腹腔镜外科技术课件

腹腔镜外科技术南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科腔镜中心孙喜太博士腹腔镜外科技术主要内容腹腔镜外科的历史及基本知识腹腔镜外科基本技术腹腔镜外科的重要技术环节腹腔镜右半结肠切除的手术路径腹腔镜直肠癌前切除的手术路径腹腔镜外科技术简要历史1806年，Bozzini发明Lichtleiter用于腔内观察1853年，Desormeaux改进光源Bozzini发明的Lichtleiter以煤油灯作为光源DesormeauxCystoscope安装了排烟孔和聚光镜腹腔镜外科技术简要历史1901年，Kelling采用狗空气气腹后膀胱镜观察1911年，Jacobaies将腹腔镜用于人体1920年，Orndoff发明锥形Trocar1924年，Zollikofer使用CO2气腹1938年，Veress发明气腹针腹腔镜外科技术简要历史1929，HeinzKalk采用斜角镜，双穿刺技术，引入治疗性腹腔镜的概念腹腔镜外科技术简要历史1987年，Mouret实施首例电视腹腔镜胆囊切除，1989年报道时引起轰动，腹腔镜外科发展的新纪元由此到来1991年，Jacobs首例腹腔镜结肠切除腹腔镜外科技术腹腔镜手术系统的基本构成图像系统摄像头，光源，监视器气体灌入系统CO2气腹机手术器械分离钳，抓钳，电钩；切割闭合器，吻合器；超声刀，LigaSure，等等腹腔镜外科技术图像系统腹腔镜外科技术图像系统－杆形摄像头摄像技术的进步使图像更加清晰腹腔镜外科技术腹腔镜外科技术基本器械穿刺器Trocar穿刺器的作用是提供器械进出腹腔的通道腹腔镜外科技术基本器械

Marylanddissector

Bowelgrasper

Babcockgrasper腹腔镜外科技术基本器械腹腔镜外科技术基本器械腹腔镜外科技术腹腔镜外科技术基本技术暴露方法气腹、体位、重力、牵引分离解剖技术无（少）血管解剖间隙止血特殊器械：超声刀，LigaSure重建技术内镜下切割闭合、吻合腹腔镜外科技术穿刺技术－气腹针腹腔镜外科技术穿刺技术－直视穿刺腹腔镜外科技术穿刺器的固定腹腔镜外科技术穿刺器的固定腹腔镜外科技术成功外科手术的关键环节良好的暴露：相对于特定视角的暴露围绕特定视角范围的暴露，放射性视角合理的手术路径视角的局限决定路径的不同准确的解剖层面：对术者提出了更高要求熟练的器械适用一般器械：抓持，分离，缝合，电外科器械特殊器械：超声刀，切割闭合器等腹腔镜外科技术持镜要求调整暴露时动作幅度大，应放远视野解剖操作时，尽可能固定并拉近视野应使器械与视线有一定角度，以显示操作的纵深感，并不致器械遮挡视野视角与视野的远近应根据操作及时调整腹腔镜外科技术腔镜手术的暴露方法良好的持镜技巧是暴露的基础暴露技巧“组织三角”，此为一般暴露原则“体位－重力”协助，克服手段的限制翻卷，克服空间限制推挡腹腔镜外科技术暴露方法-体位Trendelenburg’s体位（头低脚高）下腹部手术反Trendelenburg’s体位（头高脚低）上腹部手术左侧卧位：暴露右侧右侧卧位：暴露左侧腹腔镜外科技术暴露方法-牵引应尽可能使用解剖性附着协助暴露，如右半结肠手术的上路分离法腹腔镜外科技术暴露方法–

翻卷翻卷暴露的方法可克服腔镜手术中空间的局限，主要用于胃肠手术胃底后壁间质瘤切除术充分游离胃大弯；将胃向右上翻卷腹腔镜外科技术合理的手术路径从脐部向四周的放射性视角决定腔镜手术的合理路径应是从腹部正中向四周解剖胆囊切除：先处理胆囊三角胃癌根治：由下而上脾脏手术：先处理下极结直肠手术：先中路分离………腹腔镜外科技术腹腔镜下基本解剖视野腹腔镜外科技术腹腔镜下基本解剖视野腹腔镜外科技术腹腔镜下基本解剖视野腹腔镜外科技术腹腔镜下基本解剖视野腹腔镜外科技术更为准确的解剖层面准确的解剖层面意味着更好的出血，甚至没有出血，同时也是避免副损伤的关键需要特别研究的几个重要解剖胆囊床肾前筋膜，Toldt’s间隙直肠固有筋膜骶前筋膜及骶前间隙胃的系膜解剖－相对较为复杂腹腔镜外科技术基本技术-电钩分离优点：牵拉和分离同时进行，可通过推、拉、挑、拨等动作完成高精度解剖，速度快，实用面广；缺点：单极电凝，烟雾大，副损伤大，止血效果有限，使用中应注意传导性副损伤腹腔镜外科技术基本技术-超声刀分离腹腔镜外科技术基本技术-超声刀分离优点：止血效果好，副损伤小，无烟雾，是高级腹腔镜手术必备器械；缺点：速度慢，费用高腹腔镜外科技术基本技术-电剪分离腹腔镜外科技术基本技术-LigaSure腹腔镜外科技术基本技术-缝合结扎腹腔镜外科技术基本技术-止血单极电凝双极电凝超声刀LigaSure结扎缝扎腹腔镜外科技术基本技术-吻合腹腔镜外科技术基本技术-吻合腹腔镜外科技术基本技术-冲洗吸引腹腔镜外科技术基本技术-标本袋腹腔镜外科技术腹腔镜手术的优点出血少、创伤小、术后恢复快维护了腹壁的完整性，避免了切口并发症放大的视野，更精细的解剖操作腹腔镜外科技术腹腔镜手术的局限性放大的、局限的、二维化的视野有限的操作空间固定的操作角度有限的器械器械依赖性团队依赖性腹腔镜外科技术腹腔镜外科技术的挑战二维图像的立体转换能力更深入的局部解剖知识更精湛的手术操作技术不同的手术路径特殊设备及器械的使用对快速发展的适应力腹腔镜外科技术腹腔镜外科学习的阶段性了解硬件的组成和基本性能能排除一般性故障熟悉各种操作器械及其功能干性训练-适应二维视野下的操作感觉湿性训练-动物实验临床操作胆囊、胆总管手术：单视野，双手操作结、直肠、胃手术：多视野，四手操作肝脏、胰腺手术：目前尚处探索阶段腹腔镜外科技术腹腔镜手术技能的培训理论学习了解腹腔镜手术系统、特点；重新认识与腹腔镜手术路径有关的解剖知识基本技能训练（三个阶段）干性训练：熟悉硬件系统，模拟训练湿性训练：动物实验临床训练：师徒言传身教高级技能培训各种学术交流活动各种特殊器械使用：超声刀、LigaSure等胆道→胃肠→肝脾→临床研究腹腔镜外科技术容易被忽视的关键持镜训练角度，远近，顺应性团队协作配合意识配合的主动性，及时性人体工效学器械的设计合理!!!Trocar位置台面整洁，管道连线合理各种辅助器械的位置WHATAMESS!腹腔镜外科技术Trocar的定位Trocar定位的三个决定因素TargetPositionTheDistancebetweenTrocarandTarget:aThedistancebetweentheTrocars:b理想的操作角度是60°abα腹腔镜外科技术Trocar定位的基本方法确定目标位置确定观察孔位置观察孔与目标的距离最好在腔镜杆长度的2/3以内操作孔的定位操作孔与目标的距离操作孔之间的距离操作杆与水平面的夹角（主操作孔与水平面的夹角应<60°）abαa＝18～24cm腹腔镜外科技术团队协作关系术者的相互沟通助手应在术前了解手术的基本步骤，对手术主要视野的暴露做到心中有数术者与器械和巡回护士的沟通了解手术的主要步骤保证器械准备的充分性保证手术室整体布置的合理性最大限度降低器械设备的故障率强调专业化培训，固定化协作团队的良好协作是保证腔镜手术成功的关键腹腔镜外科技术成功的腹腔镜手术离不开手术者之间的密切配合腹腔镜外科技术人体工效学考虑腔镜手术对器械设备依赖性大从手术的时间和质量安全性考虑从医务人员的健康考虑（常被忽视）容易被忽视的人体工效学问题器械的价格与性能发生矛盾时，如何取舍手术附属设备如电刀、超声刀、冲洗吸引装置布局的合理性显示器的角度和数量（显示器和腔镜主机应分离）室内照明灯光关闭后手术室内可能存在安全隐患腹腔镜外科技术直肠癌手术术者站位右半结肠切除术者站位腹腔镜外科技术—

腔镜手术具有更大的手术空间需求北院1号手术室，直肠癌根治术腹腔镜外科技术在术者的右手边增加辅助器械台用于放置主要操作器械，吸引器，超声刀头等。值得推荐！真郁闷！站的地方都没有本部14号手术室，右半结肠切除术腹腔镜外科技术哥们，向前挤点！实在没地方站了腹腔镜外科技术腹腔镜手术中常见问题气腹不能维持劣质或旧一次性TrocarTrocar保养或安装不正确吸引器设计不合理器械准备不充分没有；或有，但不能用或不好用不及时，不到位仪器调试不佳，图像不清晰，失真仪器位置及管道连接不合理，台面混乱器械台摆放不合理，器械传递不畅腹腔镜外科技术护士的重要角色手术成败的重要保证良好的手术配合可以使手术时间缩短30%以上既能少花钱又能做好事的关键强烈的责任心，事业心积极主动的参与意识和干预意识系统的规范化培训专业化配合腹腔镜外科技术腹腔镜手术护理规范化培训基本培训手术的基本过程（共性）腹腔镜外科手术系统的基本原理基本器械的识别和装卸，了解其功能腹腔镜手术中器械巡回护士的职责腹腔镜手术过程中常见问题及排除方法手术前如何与手术者沟通及沟通内容腹腔镜外科技术腹腔镜手术护理规范化培训高级培训常见腹腔镜手术的主要步骤及要求术前设备器械准备及调试术中患者体位，术者站位设备及器械的摆位术中可能的变化及应对从护理科研角度需要考虑的问题及资料收集器械准备的充分性，手术时间手术成功率（特别是新手术的成功率）故障发生率及排除的及时性术者满意度腹腔镜外科技术腹腔镜直肠癌根治术

手术器械巡回规范（选页）腹腔镜外科技术现代化的影像信息

集成系统外科手术要适应未来的网络化发展趋势腹腔镜外科技术整体化手术室配置腹腔镜外科技术整体化手术室配置腹腔镜外科技术右半结肠切除术腹腔镜外科技术腹腔镜右半结肠手术中路分离：右结肠系膜，回结肠血管，右结肠血管，十二指肠，肠系膜上血管侧下路分离：回盲部，升结肠侧腹膜，性腺血管，输尿管上路分离：胃结肠韧带，肝曲腹腔镜外科技术右半结肠切除的中路分离沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s筋膜、肾脂肪囊浅层向上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲腹腔镜外科技术右半结肠切除的中路分离沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s筋膜、肾脂肪囊浅层向上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲腹腔镜外科技术右半结肠切除的中路分离沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s筋膜、肾脂肪囊浅层向上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲腹腔镜外科技术右半结肠切除的中路分离沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s筋膜、肾脂肪囊浅层向上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲腹腔镜外科技术侧下路分离沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并与中路分离的间隙相汇合腹腔镜外科技术侧下路分离沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并与中路分离的间隙相汇合腹腔镜外科技术侧下路分离沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并与中路分离的间隙相汇合腹腔镜外科技术上路分离沿横结肠向右钝性与锐性相结合分离，大网膜，胃结肠韧带，肝结肠韧带，并于中路分离和侧下路分离的间隙相会合腹腔镜外科技术上路分离沿横结肠向右钝性与锐性相结合分离，大网膜，胃结肠韧带，肝结肠韧带，并与中路分离和侧下路分离的间隙相汇合腹腔镜外科技术体外肠切除及吻合腹腔镜外科技术直肠癌根治术腹腔镜外科技术腹腔镜直肠癌根治术的解剖腹腔镜下直肠癌根治术的手术路径中路：肠系膜下血管，Toldt‘sfascia，输尿管，性腺血管侧路：降结肠侧腹膜，乙状结肠盆路：骶前间隙（Rectosacralfascia）、直肠侧韧带直肠前间隙（Denonvilliersfascia）；骶直肠筋膜腹腔镜外科技术直肠癌根治—中路分离腹腔镜外科技术直肠癌根治—中路分离重要解剖结构腹腔镜外科技术肠系膜下血管的处理腹腔镜外科技术骶前间隙的游离腹腔镜外科技术侧腹膜游离腹腔镜外科技术直肠前间隙及侧韧带游离腹腔镜外科技术腹腔镜结直肠手术适应证结直肠癌良性结直肠肿瘤炎性肠病Crohn’s病憩室炎禁忌症完全性结肠梗阻肿瘤严重侵犯邻近器官肿瘤>8~10cm肿瘤穿孔腹腔镜外