危重症患者系统功能检测及护理课件

急危重症患者系统功能监测及护理首都医科大学附属北京潞河医院重症医学科曹丽丽危重症患者系统功能检测及护理危重症患者系统功能监测心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测危重症患者系统功能检测及护理第四节肾功能监测尿液检测血生化检测危重症患者系统功能检测及护理肾脏的解剖结构危重症患者系统功能检测及护理肾脏的生理功能危重症患者系统功能检测及护理尿液的形成过程尿液是血液经肾小球过滤、肾小管和集合管的重吸收及排泄的终末代谢物，尿液的成分和性状反映了机体的代谢状况，也受机体各系统功能状态的影响。危重症患者系统功能检测及护理一、尿液监测色量性危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---颜色正常：淡黄色危重症患者系统功能检测及护理正常尿液水血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---尿量

正常

1000ml-2000ml/24小时

每小时尿量大于0.5～1ml/Kg

少尿＜400ml/24小时

无尿＜100ml/24小时

多尿＞2500ml/24小时>2500ml<400ml<100ml危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---尿量少尿（无尿）肾前性因素：有效循环血容量减少

（休克、心衰、脱水、大失血等）肾性因素：肾小球滤过功能下降（各种肾炎）肾后性因素：尿路梗阻

(结石、肿瘤、前列腺肥大等）

危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---尿量多尿肾前性因素：有效循环血容量增多

（大量饮水、输液、糖尿病、寒冷等）肾性因素：肾小管重吸收功能下降

（各种肾脏疾病）

其他：医源性利尿、精神紧张、尿崩症等

危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---比重

5、比重（SG）是单位容积尿中溶质的质量。正常值1.015-1.025危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---比重比重增高溶质增多：糖尿病尿量少尿量多水减少：脱水危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---比重比重降低抗利尿激素减少重吸收下降水增多：尿崩症、肾小管疾病危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---尿蛋白肾小球:滤过肾小管:重吸收小分子蛋白质正常:定性(－)定量:20-80mg/24h蛋白尿:定性(＋)定量:>150mg/24h危重症患者系统功能检测及护理蛋白尿的分类--根据尿蛋白的量

轻度蛋白尿：尿蛋白含量﹤0.5g/24h

中度蛋白尿：尿蛋白含量0.5-3.5g/24h

重度蛋白尿：尿蛋白含量﹥3.5g/24h危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---尿糖尿糖尿液中葡萄糖的含量取决于：血糖浓度肾糖阈正常：定性（－）危重症患者系统功能检测及护理尿液监测---尿糖

尿糖（＋）血糖升高：摄入大量糖、内分泌疾病、应激状态肾糖阈降低：肾小管疾病假性糖尿：还原物质（阿司匹林VitC）危重症患者系统功能检测及护理

尿液标本的采集危重症患者尿液标本的采集细菌培养导尿检测蛋白或肌酐

24小时尿危重症患者系统功能检测及护理

尿液标本的保存

尿液标本应及时送检，应在2小时内检测，时间太长会影响结果，留取12、24小时尿应加入适量的防腐剂或进行冷藏。24hr尿蛋白：开始留取时记时，以后尿液全部留下至次日同一时间，留尿后适当加入防腐剂。准确收集所有尿液并记录尿量，混匀后取2ml送检，危重症患者系统功能检测及护理正确留取尿标本，及时进行检测是保证尿分析质量的先决条件危重症患者系统功能检测及护理第四节肾功能监测尿液检测血生化检测危重症患者系统功能检测及护理血生化监测--血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映肾小球滤过功能；体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L危重症患者系统功能检测及护理血生化监测--血肌酐肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意义：各种类型肾功能不全，均会升高

升高反映肾小球滤过功能减退

危重症患者系统功能检测及护理血生化监测--血肌酐清除率血肌酐清除率（Ccr）正常值为80～100ml/min反应肾小球滤过功能减退，分轻、中、重度危重症患者系统功能检测及护理血生化监测--尿/血渗透压比值反映肾小管浓缩功能尿渗透压正常值为600～1000mOsm/L血渗透压的正常值为280～310mOsm/L尿/血渗透压的比值为2.5±0.8危重症患者系统功能检测及护理小结肾功能监测：色、量、性血生化监测：血尿素氮、肌酐、清除率危重症患者系统功能检测及护理病例张女士，38岁，胆囊手术后上腹部间歇性疼痛3年，加重一个月入院。实验室检查ALT40IU/L，白蛋白46.2g/L,A/G为1.3，血清总胆红素23.7mmol/L,结合胆红素10.6mmol/L.

思考：试分析患者肝功能情况、患者血中结合胆红素含量是否正常？危重症患者系统功能检测及护理第五节

消化系统功能监测危重症患者系统功能检测及护理消化系统功能监测肝功能监测胃肠功能监测腹内压监测危重症患者系统功能检测及护理肝脏的基本功能

肝脏是人体内的最大腺体，基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等。肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。危重症患者系统功能检测及护理肝功能监测—病原学甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒危重症患者系统功能检测及护理肝功能监测—血清酶学用于肝功能检查主要有2种

丙氨酸氨基转移酶(ALT)＜40U/L天门冬氨酸氨基转移酶(AST)＜40U/L危重症患者系统功能检测及护理肝功能监测—三大营养物质代谢蛋白代谢监测糖代谢监测脂类的监测危重症患者系统功能检测及护理蛋白代谢正常成人血清总蛋白60-80g／L

白蛋白40--55g／L

球蛋白20-30g／L

A／G为1.5-2.5:1危重症患者系统功能检测及护理黄疸监测

胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。危重症患者系统功能检测及护理血清总胆红素测定

[参考值范围]新生儿0~1天34~103μmol／L1~2天103~171

μ

mol／L3~5天68~137

μ

mol／L

成人

3.4～17.1μ

mol／L危重症患者系统功能检测及护理[临床意义]

判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程STB>17.1但<34.2μmol／L为隐性黄疸。34.2—171μmol／L为轻度黄疸。171—342

μmol／L为中度黄疸。

>342

μmol／L为高度黄疸。

溶血性黄疸通常<85μmol

／L，肝细胞黄疸为17.1—170

μmol

／L。胆汁淤积性黄疸可达510μmol

／L以上。

总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸，总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸，

三者均增高为肝细胞性黄疸。危重症患者系统功能检测及护理凝血功能监测凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5--6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。危重症患者系统功能检测及护理血氨监测来源：1、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨。2、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨。氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果80％以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。危重症患者系统功能检测及护理消化系统功能监测肝功能监测胃肠功能监测腹内压监测危重症患者系统功能检测及护理胃液监测颜色

正常：无色透明

病理：灰白色混浊，黄色或黄绿色混浊，咖啡残渣样，少量鲜红血丝等。

危重症患者系统功能检测及护理胃液监测气味

正常：略带酸味

异常：发酵味，恶臭味，粪臭味危重症患者系统功能检测及护理胃液监测胃液pH正常值：0.9～1.8正常空腹胃液量约30-50ml危重症患者系统功能检测及护理胃潴留监测胃潴留的判断胃潴留，或称为胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排空，潴留在胃内的一种表现。凡呕吐出4~6小时以前摄入的食物或空腹8小时以上，胃内残留量大于200ml者，表示有胃潴留存在。可分为器质性与功能性两种。危重症患者系统功能检测及护理常见原因：消化不良、急性胃扩张胃动力减弱、幽门或十二指肠梗阻主要症状：腹胀、腹痛、恶心呕吐。危重症患者系统功能检测及护理护理应对措施胃潴留一经发现，应立即禁食，通知医生，

必要时胃肠减压；有呕吐或反流者，如是清醒患者，应鼓励其取半卧位呕吐出宿舍；昏迷者取去深枕平卧头偏向一侧卧位；同时立即清除呕吐物，防止误吸；确定胃潴留性质，遵医嘱合理、准确用药，并及时评估患者服药效果及胃潴留情况；纠正水、电解质及酸碱失衡，并准确记录24小时出入量；危重症患者系统功能检测及护理消化系统功能监测肝功能监测胃肠功能监测腹内压监测危重症患者系统功能检测及护理为什么要监测腹内压？危重症患者系统功能检测及护理死亡率

腹腔间隔室综合征腹内压

膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性,

能准确估计腹内压.

腹腔间隔室综合征会引发一系列症状，从而导致多器官功能障碍综合征.腹腔间隔室综合征（ACS）升高

预防ACS,使死亡率降低膀胱压监测≈膀胱压腹内压危重症患者系统功能检测及护理腹内压正常情况下平均压力小于10cmH2O分级：4级Ⅰ级10~14cmH2OⅡ级15~24cmH2OⅢ级25~34cmH2OⅣ级＞34cmH2O其中Ⅰ、Ⅱ级对身体危害较小、≥20cmH2O确定为腹内高压危重症患者系统功能检测及护理测压方法直接测量法间接测量法：膀胱测量方法经股静脉置管测量危重症患者系统功能检测及护理

☞主要内容:膀胱压监测“新”方法1

事例操作2

注意事项3危重症患者系统功能检测及护理膀胱压监测“新”方法卧位液体注入量零点平面压力单位患者应取仰卧位且腹肌松弛排空膀胱内尿液后，注入25mL

NS

以腋中线为“0”点，在呼气末测定以mmHg单位危重症患者系统功能检测及护理膀胱压监测“新”方法新方法老方法仰卧位且腹肌松弛最多25MLNS腋中线水平mmHg仰卧位50-100MLNS耻骨联合水平cmH2O卧位液体注入量零点位置压力单位危重症患者系统功能检测及护理膀胱压监测“新”方法1mmHg=cmH20﹖1.36﹖危重症患者系统功能检测及护理事例操作举例：对一位腹膜炎病人测膀胱压危重症患者系统功能检测及护理1事例操作仰卧位患者取仰卧位且腹肌松弛卧位危重症患者系统功能检测及护理2事例操作排空膀胱内尿液后，注入25mL盐水液体量25mLNS危重症患者系统功能检测及护理3

事例操作以腋中线为“0”点,在呼气末测定“0”点平面腋中线危重症患者系统功能检测及护理4事例操作记录数据，以mmHg为单位单位压力数值15（cmH2O）换算11mmHg1mmHg=1.36cmH20危重症患者系统功能检测及护理5

患者取应仰卧位且腹肌松弛排空膀胱内尿液后注入25mL盐水以腋中线为“0”点,在呼气末测定记录数据，以mmHg为单位事例操作腹膜炎病人膀胱压11mmHg

危重症患者系统功能检测及护理液体注入速度﹖﹖注入液体温度注意事项危重症患者系统功能检测及护理？<50ml/min注意事项>100ml/min？<50ml/min？液体注入速度注入液体温度必须37～40℃？20～24℃室温？过热和快速会引起膀胱肌肉收缩导致膀胱压力升高危重症患者系统功能检测及护理﹖﹖最佳温度为20～24℃？最佳温度为37～40℃？液体最佳温度暂定37～40℃危重症患者系统功能检测及护理访谈结果与析1.取仰卧位其腹肌松弛2.注入25mlNS1.以腋中线为“0”点,2.在呼气末测定3.以mmHg为单位1.液体注入速度应<50ml/min1.液体最佳温度暂时定37～40℃仰腹松25腋呼末Hg注速小50温度暂“7”“4”要点总结（速记口诀）危重症患者系统功能检测及护理第六节

水电解质和酸碱平衡监测水电解质平衡监测酸碱平衡监测危重症患者系统功能检测及护理69体液容量及分布体

液水+溶质约占体重60%分

为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）危重症患者系统功能检测及护理体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+

阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子危重症患者系统功能检测及护理包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑-垂体后叶—抗利尿激素：渗透压肾脏—血管紧张素—醛固酮：

血容量危重症患者系统功能检测及护理水电解质平衡监测常用监测指标正常值 1.血清钠:135～145mmol/L 2.血清钾：3.5～5.5mmol/L 3.血清镁：0.8～1.2mmol/L 4.血清钙：2.1～2.55mmol/L危重症患者系统功能检测及护理水电解质平衡监测常见的水电解质紊乱 1.水和钠的代谢紊乱 2.钾代谢异常 3.钙代谢异常 4.镁代谢异常等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超过7mmol/L时心电图早期T波高尖，P波波幅下降，既而出现QRS波增宽低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变为早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征阳性体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症相似危重症患者系统功能检测及护理

脱

水危重症患者系统功能检测及护理不同类型脱水的比较危重症患者系统功能检测及护理钾代谢——肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%～95%）分泌钾主细胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜对钾的通透性钾的电化学梯度闰细胞K+H+H+K+重

吸

收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮

排钾K+增加

排钾

远曲小管尿流速

酸碱平衡

碱

排钾

远曲小管和集合管：危重症患者系统功能检测及护理低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系危重症患者系统功能检测及护理钙代谢异常低钙：<2.25mmol/L表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进治疗原则：处理原发病，补钙钙制剂禁忌肌肉注射危重症患者系统功能检测及护理镁代谢异常低Mg2+<0.75mmol/L神经肌肉系统功能亢进高Mg2+>1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗危重症患者系统功能检测及护理第六节

水电解质和酸碱平衡监测水电解质平衡监测酸碱平衡监测危重症患者系统功能检测及护理酸碱平衡监测常用监测指标正常值

1.pH值：7.35～7.45 2.PaCO2

：35～45mmHg

3.PaO2

：80～100mmHg 4.HCO3－浓度：SB和AB均为25±3mmol/L 5.缓冲碱（BB）：41mmol/L 6.剩余碱（BE）：±3mmol/L 7.血浆阴离子间隙（AGp）：12±2mmol/L危重症患者系统功能检测及护理PH是反映体液酸碱度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标

PCO2≥50mmHg(6kPa)时,作为诊断Ⅱ型呼衰的实验室依据危重症患者系统功能检测及护理PO2

用于判断缺氧及其程度

轻度：60～80mmHg

中度：40～60mmHg

重度：

小于40mmHg

临床上以小于60mmHg作为诊断呼吸衰竭的实验室依据危重症患者系统功能检测及护理

HCO3-

以标准碳酸氢盐(SB）和实际碳酸氢盐(AB）表示它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

当两者均升高且AB＞SB可见于代酸或呼碱代偿

当两者均降低且AB＜SB可见于代碱或呼酸代偿SB是判断酸碱失衡的定量指标危重症患者系统功能检测及护理酸碱平衡监测酸碱失衡的分类

1.单纯型

2.复合型1.代谢性酸中毒2.代谢性碱中毒3.呼吸性酸中毒4.呼吸性碱中毒1.呼酸+代酸2.呼酸+代碱3.代碱+代酸4.代碱+呼碱5.代酸+代碱危重症患者系统功能检测及护理酸碱平衡监测常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒

临床酸碱失衡中最常见的类型HCO3－浓度和BE降低，可因呼吸代偿减轻pH值下降的幅度，出现PaCO2、AB、SB均下降，但AB＜SB危重症患者系统功能检测及护理酸碱平衡监测（三）常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 2.单纯型代谢性碱中毒

AB和BE增高，可因呼吸代偿性减轻pH值升高的幅度，出现PaCO2、AB、SB均上升，但AB＞SB危重症患者系统功能检测及护理酸碱平衡监测常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 2.单纯型代谢性碱中毒 3.单纯型呼吸性酸中毒

PaCO2增高，从而导致HCO3－增高。当慢性PaCO2增加时，通过肾脏H+排出增加，pH值的下降幅度可减少，此时SB、BE升高，但AB＞SB危重症患者系统功能检测及护理酸碱平衡监测常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 2.单纯型代谢性碱中毒 3.单纯型呼吸性酸中毒 4.单纯型呼吸性碱中毒

PaCO2下降，HCO3－下降，AB＜SBpH值常随PaCO2的下降而上升危重症患者系统功能检测及护理酸碱平衡监测（三）常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 2.单纯型代谢性碱中毒 3.单纯型呼吸性酸中毒 4.单纯型呼吸性碱中毒 5.复合型酸碱失衡原因比较复杂，血气监测结果各异危重症患者系统功能检测及护理酸碱平衡监测第一步：根据pH值确定有无酸血症或碱血症第二步：PaCO2反应呼吸性因素，呼酸或呼碱第三步：HCO3－反应代谢性因素，代酸或代碱危重症患者系统功能检测及护理

举例:

某病人的动脉血气及血电解质:

pH7.40，PCO240mmHg(5.33kPa)、HCO3-