危重患者的皮肤护理技术课件

危重患者的皮肤护理技术呼吸内科危重患者的皮肤护理技术本次交流主要内容1、危重患者易发生压疮的危险因素2、压疮危险因素的评估3、压疮的分期4、皮肤压疮的预防及护理危重患者的皮肤护理技术压疮定义

压疮(pressuresores)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。危重患者的皮肤护理技术410/06/2024ColoplastAcademy----WoundManagement皮肤的功能感觉功能保护功能体温调节的功能代谢吸收分泌、排泄危重患者的皮肤护理技术NPUAP2007更新压疮定义.

压疮(Pressuresore或Pressureulcer)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。(2007,NPUAP）危重患者的皮肤护理技术压疮发生率的认识一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关对住院老年人，发生率为10%～25%，发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍危重患者的皮肤护理技术危重患者的皮肤护理技术危重患者常有血液循环障碍、体位姿势固定、全身营养不良、贫血、水肿、应用血管活性药物，加上意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切作用等而很容易发生压疮。危重患者的皮肤护理技术危重患者的皮肤护理技术压疮的发生不仅给患者带来痛苦加重病情，延长疾病康复时间，严重者可因继发感染引起败血症而危及生命。一旦发生压疮，不但加重患者的病情和增加护理人员的工作量，也增加了患者的经济负担，因此，对重症患者必须加强皮肤护理，防止和降低压疮的发生率至关重要。危重患者的皮肤护理技术危重患者易发生压疮的危险因素1、导致压疮发生的局部因素2、导致压疮发生的全身性因素危重患者的皮肤护理技术危重患者易发生压疮的危险因素1、导致压疮发生的局部因素垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素压疮压力剪切力摩擦力潮湿危重患者的皮肤护理技术16㎜Hg１、压力：是指垂直方向的压力作用于皮肤，（压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低），是导致压疮的最重要因素。毛细血管压＞2.13kPa（16mmHg），造成组织缺氧毛细血管压力＞2.67kPa(20mmHg)，引起不可逆损害，发生压疮危重患者的皮肤护理技术垂直压力造成皮肤损害的特点与持续时间、压力强度有关

表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受9.3KPa(69mmHg)的压力持续2H以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；危重患者的皮肤护理技术坐和卧位时压迫点的分布仰卧位时，骶部、臀部、足跟和枕部是压迫最重的部位，压力范围5.3～8.0kPa(40～60mmHg)。俯卧位时，膝部和胸部受的压力接近6.7kPa(50mmHg)。坐位时，集中到坐骨结节的压力高达10kPa（75mmHg)。压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低。因此，受压组织缺血和坏死主要发生在骨面而不是皮肤表面。危重患者的皮肤护理技术危重患者的皮肤护理技术2、摩擦力摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。

①

床单、衣服皱折不平②

床上有碎屑③

使用便器方法不当④

为卧床病人翻身时方法不正确⑤体弱病人在床上活动时⑥坐轮椅时危重患者的皮肤护理技术３、剪切力：由于两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位时所产生的力，与体位关系甚为密切。危重患者的皮肤护理技术垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力危重患者的皮肤护理技术局部潮湿或排泄物刺激受压部位若由于出汗、大小便失禁未及时更换，擦干，可使皮肤浸渍、松软，皮肤抵抗力下降，而汗液、排泄物本身对皮肤有刺激性，导致受压皮肤容易发生压疮。危重患者的皮肤护理技术危重患者易发生压疮的危险因素2、导致压疮发生的全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体质、体温、精神心理因素。⑴感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，不会自动变换体位或要求变换体位，很容易造成局部皮肤的过度、长期受压。危重患者的皮肤护理技术危重患者易发生压疮的危险因素2、导致压疮发生的全身性因素⑵营养不良的患者皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难。⑶组织血流灌注不足导致缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。⑷老年人、消瘦、体温过高或过低者，精神抑郁者均易发生压疮。危重患者的皮肤护理技术（二）压疮危险因素的评估积极评诂患者情况是预防压疮关键的第一步，对发生压疮的危险因素作定性定量的分析后，对有压疮危险的患者提供个体化预防方案。

危重患者的皮肤护理技术易患部位的评估

好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。

卧位不同，好发部位也不同。危重患者的皮肤护理技术仰卧位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。危重患者的皮肤护理技术侧卧位：

耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。危重患者的皮肤护理技术俯卧位：

耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。危重患者的皮肤护理技术坐位：

坐骨结节危重患者的皮肤护理技术压疮位置发生率背部4%骶骨31%股骨粗隆10%坐骨结节27%下肢5%足跟20%上肢3%危重患者的皮肤护理技术、我院的压疮管理流程评估新入院病人压疮高危病人无压疮危险病人已发生压疮病人填写危险因素评估表病情发生变化采取预防措施进行健康教育通知医生共同处理填写压疮护理记录表评估表入病历上报护理部及压疮小组危重患者的皮肤护理技术压疮的危险因素评估要求凡是危重、生活不能自理、高龄、恶液质和长期卧床等患者，必须使用压疮危险评分预测。并按评分分为高危、中危和低危压疮危险者。危重患者的皮肤护理技术易发生压疮的高危人群

昏迷、瘫痪者：无自主活动能力老年人：机体活动减少，皮下脂肪少，皮肤易损肥胖者：体重造成骨突部较大压力身体瘦弱营养不良患者：缺乏脂肪组织保护水肿患者：降低皮肤抵抗力，增加承重部位的压力疼痛患者：采取强迫体位，机体活动减少石膏固定患者：活动受限大小便失禁患者：受潮湿污物的刺激发热患者：体温升高增加组织代谢需求危重患者的皮肤护理技术3110/06/2024（三）压疮的分期压疮的分级——国际分级方法

NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2009)标准分级

可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖危重患者的皮肤护理技术3210/06/2024ColoplastAcademy----WoundCare可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。危重患者的皮肤护理技术Stage1:3310/06/2024ColoplastAcademy----WoundCare局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。危重患者的皮肤护理技术Stage2

3410/06/2024ColoplastAcademy----WoundCare真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。危重患者的皮肤护理技术Stage3

3510/06/2024ColoplastAcademy----WoundCare全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。危重患者的皮肤护理技术3610/06/2024ColoplastAcademy--WoundManagement窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.危重患者的皮肤护理技术Stage4:3710/06/2024ColoplastAcademy----WoundCare全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。危重患者的皮肤护理技术3810/06/2024ColoplastAcademy----WoundCare不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。危重患者的皮肤护理技术伤口测量二维面积:长

宽如图：伤口面积为5cm×3cm危重患者的皮肤护理技术伤口测量三维面积:长

宽

深如图：伤口面积为3cm×5cm×4cm工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度危重患者的皮肤护理技术4110/06/2024ColoplastAcademy----WoundCareI度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血危重患者的皮肤护理技术4210/06/2024ColoplastAcademy----WoundCareII度压疮------水疱：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。危重患者的皮肤护理技术4310/06/2024ColoplastAcademy----WoundCareIII-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料

2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料危重患者的皮肤护理技术（四）皮肤压疮的预防及护理1、压疮的预防主要在于消除发生压疮的危险因素,注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防。2、间接性解除压力是有效预防压疮的关键，对病情允许能自行翻身的患者，鼓励和协助患者经常更换卧位，根据病情和皮肤受压情况应至少每2h协助他们翻身1次，对不能自行移动的患者，将患者倾斜30°并用枕头支撑的体位，使患者始终避开自身骨突起部位压力，患者平卧位时床头抬高不超过30°。

危重患者的皮肤护理技术（四）皮肤压疮的预防及护理3、在搬动时注意身体各部位的位置，避免拖拉扯拽患者。长久坐姿的患者一般每15min做1次重量转移或抬臀减压的动作。对于自己不能独立完成者,则需要护理人员每1h帮助进行重量转移或抬臀减压动作。4、建立压疮监控记录，在床头建立翻身表，表中记录翻身时间，体位等，翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。危重患者的皮肤护理技术（四）皮肤压疮的预防及护理5、对可能发生压疮患者，全身皮肤检查至少1次/d，必要时用气垫床。6、自做多功能翻身固定带用于翻身后体位固定。用凉液垫垫于患者枕部、肩胛部或骶尾部等皮肤受压处,减轻局部压力,并可降低局部温度,减少组织