应激性心肌病 李

应激性心肌病李祥全徐州市中心医院ICU定义应激性心肌病是指在无明显冠状动脉疾病的患者，由心理或体力应激引起的，以短暂性心尖及左心室中部无运动或运动减弱为特点的心肌疾病，通常伴有心底部运动代偿性增强。临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升高，冠状动脉造影正常。别称尖球囊样综合征（apicalballoningsyndrome）Tako-tsubo综合征/心肌病(Tako-tsubosyndrome/cardiomyopathy)急性左心室球形改变（acuteleftventricularballooning）可逆性应激性心肌病（reversibestresscardiomyopathy）破碎心脏综合征（brokenheartsyndrome）应激诱发的心肌顿抑（stressinducedstunning）流行病学在拟诊急性冠状动脉综合征(ACS)病人中所占比率介于0.7%～2.0%；在女性比男性常见，比率为7：1，女性平均发病年龄68.6±12.2岁，男性平均发病年龄65.9±9.1岁；常累及绝经期妇女；在日本、欧洲、南美多有报道，近年在我国亦有报道；在世界范围内本病发病率不断增加，主要在于识别率的增加，因心肌影像学的快速发展使得该病能被准确诊断。发病机制心肌炎儿茶酚胺毒性冠状动脉痉挛斑块破裂肾上腺素高敏雌激素心肌炎假说之一，缺乏证据；在心肌组织切片上可见轻度的心肌纤维化和局限性的单核细胞浸润；心肌炎与情绪应激的发生如此恰巧的同时出现，很多学者认为不太可能；急性淋巴细胞性心肌炎的临床表现也酷似急性心肌梗死，其心电图表现超出了单支冠状动脉供血区域，即使明显的室壁运动异常但是恢复迅速，反映心肌坏死的心脏标志物轻至中度升高，但并未发现心尖部的球形扩张。儿茶酚胺毒性由于精神因素和应激情况在其发生中起重要的病理生理作用，有理由认为交感神经激活对其发生有意义；任何导致儿茶酚胺水平增高的疾病均可能引发应激性心肌病，如蛛网膜下隙出血、脓毒血症、呼吸衰竭等，上述疾病可导致生理性应激状态引发该病；应激状态时可发现一过性的左室阶段室壁心肌顿抑。在儿茶酚胺介导的毒性作用中，左室心尖易于出现心肌顿抑的现象也支持这个观点。冠状动脉痉挛有研究显示，精神压力可导致冠状动脉痉挛，情绪应激可作为启动因子导致应激性心肌病；Kurisu等研究发现1例患者存在弥漫性多支血管痉挛现象，日本患者中，导管室进行激发试验可见高达15％的患者出现冠状动脉痉挛；Elesber等评估了心肌的灌注情况发现，应激性心肌病患者其左室室壁存在多处灌注不良，其不良程度与心肌损伤程度相关；Kurisu据此提出微血管功能障碍可引发该病的心肌缺血，并在左室心尖部球型扩张部位出现的微血管功能障碍可能与心肌细胞内线粒体的p氧化能力减低导致的脂肪酸代谢异常有关。斑块破裂应激导致冠状动脉小血管收缩和全身血压升高，可诱发罪犯血管上的斑块破裂，继发血栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管再通，但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放。肾上腺素能受体高敏肾上腺素能受体高敏也是可能源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的肾上腺素受体，在应激时局部心肌可出现剧烈反应，这可能是易感人群发病的机制；应激状态下交感神经过度兴奋,在前降支旋段过长的情况下,肾上腺素受体的激活更容易引起心尖部心肌的暂时性缺血，而心底部由于有多支冠脉供血表现为心肌收缩力增强；缺血引起心脏交感神经进一步兴奋,释放大量去甲肾上腺素,当超过机体的降解能力时,便消耗线粒体内高能磷酸键的储备,同时减弱肌球蛋白三磷酸腺苷酶的活性,从而影响心肌的收缩力。雌激素在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占88.85％，平均年龄58～77岁；在动物研究中发现由应激导致的高雌二醇水平可引发左室功能障碍；雌激素通过抑制交感神经活性导致微血管功能不良，此外，雌激素还可以降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成，影响微血管的反应能力；雌激素水平下降使绝经期妇女的心脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系列儿茶酚胺介导的心肌毒性作用，但也有学者反对这种说法；临床表现诱因：常有精神因素，严重应激病史；应激性心肌病在症状发病前的数分钟或数小时,都有一个明显的心理或是躯体应激情况存在，常常在某种突然的情绪激动(例如突发事件、亲人去世、惊吓、激烈争吵、过度兴奋、医疗诊疗措施前的惊恐状态、驾车迷路、遭遇车祸、抢劫等)或是由于原有的疾病加重,包括脑血管意外、癫痫发作、支气管哮喘、急腹症等而诱发。临床表现主要表现：突发心绞痛样胸痛，类似急性冠脉综合征、急性心肌梗死的剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥等，也可表现为背部疼痛、心悸、恶心、呕吐等；急性阶段可出现急性肺水肿、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、高度心室反应、左室血栓形成的同时可有频繁的短暂性脑缺血发作、脑梗死或肾脏梗死,而且可有致命性的左室破裂；临床表现疼痛低血压恶心、呕吐呼吸困难晕厥、心律失常临床表现心电图：心肌梗死样改变，ST段明显升高、多导联T波倒置和QRS波群异常；心肌酶学改变：约56％患者CK-MB、TNI一过性轻、中度升高。超声心动图或左室造影出现前壁心尖段和心尖部的室壁运动障碍及与心室运动障碍范围相关的血清心肌酶增高，部分病人可出现二、三尖瓣关闭不全,多为轻、中度；受损心肌的收缩功能能够迅速恢复（大多数在7-30天内）冠状动脉造影没有冠状动脉闭塞性病变；

心电图心肌酶大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高，分别占86.2％和73.9％，但通常仅为轻度升高；Wittstein等在研究发现：肌钙蛋白I峰值水平只是中度升高(平均0.18ng／ml，正常值<0.06ng／m1)，有2例患者无肌钙蛋白I增高；肌酸激酶峰值133U／L(正常值<170U／L)；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng／ml(正常值<7ng／m1)。造影治疗对于应激性心肌病的治疗包括临床监测和处理，类似于急性心肌梗死。药物治疗选择β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、硝酸甘油联合使用。短期应用抗凝药物对于预防室壁血栓有益处。还应针对充血性心力衰竭采取利尿、扩血管治疗。对于有血流动力学异常的并发症，如心源性休克、肺水肿、心律失常包括心房颤动应按常规治疗。治疗如果患者存在明显症状，应进行治疗，主要措施是对症和支持性疗法，包括吸氧，使用吗啡和利尿剂。如果患者的血液动力学失代偿和不稳定，可能需要使用升压药物和主动脉内球囊反搏（IABP）。有些患者动力型左心室流出道梗阻，则需要经静脉补给液体和使用beta阻断剂。治疗治疗ACEIβ阻滞剂硝酸盐必要时利尿、IABP阿司匹林肝素预后大多数预后良好，可以完全恢复正常。Rake教授分析了35例患者的预后，大约住院死亡率为9%，但主要并非死于Tako-tsubo相关的心脏衰竭，而常死于患者的基础病症（感染中毒性休克）。Rake教授还发现，大约5%的患者在2年内再次发生Tako-t