主动脉夹层形成的PBL查房

主动脉夹层护理查房汇报人：×××查房目的1.熟悉主动脉夹层的基础疾病知识2.了解并掌握主动脉夹层病人的护理常规目录CONTENTS1疾病相关知识2病例汇报3护理评估4护理诊断及护理措施5护理最新进展6参考文献

第一章疾病相关知识[1]第一章疾病相关知识-定义主动脉夹层(aorticdissection,AD)即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissectionaorticaneurysm)。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady[2]报道有8%~15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramuralhematoma)。是一种严重威胁国人生命健康的危重症心血管疾病。第一章疾病相关知识-危险因素发病危险因素[3]①增加主动脉壁张力的各种因素，如高血压、主动脉缩窄、外伤等；国人AD患者高血压发生率为50.1％～75.9％[4]②导致主动脉壁结构异常的因素，如动脉粥样硬化、主动脉瓣二叶畸形（BAV）、白塞氏症、遗传性结缔组织疾病（如Marfan综合征、Loeys-Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征等）、家族性遗传性AD或主动脉瘤、大动脉炎等；③其他因素如妊娠、医源性AD以及吸烟史、喝酒史、高尿酸血症、单纯性肾囊肿等[5]。第一章疾病相关知识急性AD患者死亡的主要原因1.主动脉破裂2.急性心脏填塞3.急性心肌梗死4.卒中5.腹腔脏器缺血6.肢体缺血第一章疾病相关知识-流行病学流行病学特征本病是发生在主动脉的常见凶险疾病，年发病率为5/10万，病死率约1.5/10万，男女发病率之比为2:1-5:1，常见于45-70岁人群。近年来我国AD的发病率有上升趋势。主动脉夹层发病有相对的时间规律性，在冬季易发，夏季发病率较低，一天之内在上午6AM-10AM，以及下午3PM左右易发。第一章疾病相关知识-分型分型孙氏细化分型国际分型DeBakey分型（I型、II型、III型）Stanford分型（A型、B型）StanfordA型(A1、A2、A3、C、S型)StanfordA型(B1、B2、B3、C、S型)第一章疾病相关知识-国际分型1.DeBakey分型TypeITypeIITypeIII

原发破口部位升主动脉或主动脉弓升主动脉左锁骨下动脉以远端

夹层累及部位大部或全部胸升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉升主动脉，少数可累及主动脉弓局限于胸降主动脉为IIIa型；向下同时累及腹主动脉为IIIb型

2.Stanford分型累及部位

分型TypeATypeB

夹层累及部位升主动脉胸降主动脉及其远端

国际分型第一章AD的分期传统分期急性期（发病时间≤14天）慢性期（发病时间>14天）2010AHA指南推荐AD分期急性期（发病时间≤2周）亚急性期（发病时间2-6周天）慢性期（发病时间>6周）2014ESC指南推荐的AD分期急性期（发病时间≤14天）亚急性期（发病时间15-90天）慢性期（发病时间>90天）第一章疾病相关知识1临床表现1.疼痛（AD患者最为普遍的主诉，为“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛）2.高血压（约有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压）3.夹层破裂或压迫症状，以及脏灌注不良，各个系统均有可能被累及。(如右图）心脏是StanfordA型AD最常受累的器官。第一章疾病相关知识体征1.血压异常（四肢血压差别较大）2.主动脉瓣去舒张期杂音且患者既往无心脏病史。3.胸部体征（气管向右侧偏移，左胸叩诊呈浊音，左侧呼吸音减弱；双肺湿罗音提示急性左心衰）4.腹部体征:腹部膨隆，叩诊呈鼓音，广泛压痛、反跳痛及肌紧张5.神经系统体征：脑供血障碍时出现淡漠嗜睡、昏迷或偏瘫；脊髓供血障碍时，可有下肢肌力减弱甚至截瘫。第一章疾病相关知识患者D-二聚体快速升高时，拟诊为AD的可能性增大。研究表明，发病24h内，当D-二聚体达到临界值500μg/L时，其诊断急性AD的敏感性为100％，特异性为67％，故可作为急性AD诊断的排除指标。但D-二聚体阴性也不能除外主动脉溃疡或壁间血肿可能。辅助检查实验室检查患者D-二聚体快速升高时，拟诊为AD的可能性增大。研究表明，发病24h内，当D-二聚体达到临界值500μg/L时，其诊断急性AD的敏感性为100％，特异性为67％，故可作为急性AD诊断的排除指标。但D-二聚体阴性也不能除外主动脉溃疡或壁间血肿可能。第一章疾病相关知识辅助检查影像学检查第一章疾病相关知识2010AHA指南：疑诊AD的高危易感因素、胸痛特征和体征。根据患者符合危险因素分类（高危易感因素、高危疼痛特征及高危体征）的类别数计0～3分（0分为低危，1分为中危，≥2分为高危）；该评分≥1分诊断AD的敏感度达95.7％。因此，对存在上述高危病史、症状及体征的初诊患者，应考虑AD可能并安排合理的辅助检查以明确诊断。第一章疾病相关知识第一章疾病相关知识治疗要点：AD初步治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。1.镇痛适当肌注或静脉应用阿片类药物（吗啡、哌替啶）可降低交感神经兴奋导致的心率和血压的上升，提高控制心率和血压的效果。2.控制心率及血压静脉应用β受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔等)是最基础的药物治疗方法。药物治疗的目标为控制收缩压至100~120mmHg、心率60～80次/min。若患者心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压第一章疾病相关知识StanfordA型AD一经发现均应积极手术治疗。国内外对于急性StanfordA型AD应进行紧急外科手术治疗已经达成共识。长期的随访结果表明，StanfordA型夹层外科手术的效果明显优于内科保守治疗。第一章疾病相关知识第一章疾病相关知识该患者术式：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+左锁骨下动脉支架植入术胸主动脉腔内修复术(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)的主要目的是封闭原发破口，扩张真腔，改善远端脏器、肢体血供，促进假腔血栓化和主动脉重塑。TEVAR适用于锚定区充足(>1.5cm)、非遗传性结缔组织疾病性StanfordB型AD患者。国内荟萃分析结果表明，TEVAR治疗StanfordB型AD的手术成功率97.66％一99.20％，术后早期患者的死亡比例低(术后30天死亡占2.2％～3.55％)，近期疗效良好。第一章疾病相关知识术后并发症1.腔内修复治疗相关并发症①内漏②卒中③截瘫2.开放性手术相关并发症①肺部并发症②截瘫③肾衰竭④出血等⑤多器官功能衰竭（是术后早期主要的致死原因）第一章疾病相关知识随访管理第二章病例汇报第二章病例汇报姓名：刘某

性别：男年龄：63岁

主诉：突发胸背部撕裂样疼痛3小时入科时间：2020年9月29日现病史：患者于入院前3小时无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛，伴有大汗淋漓，无放射性疼痛，无恶心、呕吐，遂就诊于我院急诊科，行主动脉全程CTA检查提示：主动脉夹层形成。给予降压、镇痛、绝对卧床等治疗，经我科医师会诊后，以“主动脉夹层形成”收住。病程中无心前区疼痛，有胸闷气短，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无晕厥史，感腹胀、腹痛，无腹泻，无发热寒战，患者自发病以来，一般情况较差，神清，精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。第二章病例汇报既往史：发现“高血压病”1月，血压最高可达170/100mmHg，未口服药物治疗。否认糖尿病等慢性病史，否认有手术外伤史，否认有肝炎结核病史，否认有传染病接触史，预防接种史不详。否认药物过敏史。否认输血史。个人史：出生地及长期居留地：生长于原籍，无疫区居住生活史；生活习惯：吸烟8年，戒烟30余年，无酗酒史，药物嗜好：无；工业毒物、粉尘、放射性物质接触史：无；冶游史：无。婚育史：婚姻状况：已婚，配偶健康状况：健康；有无子女：有，育有1子。家族史：否认家族中有相关遗传病史。第二章病例汇报体格检查入院查体：T：36.8℃，P：95次/分，Bp：145/81，身高：178cm，体重90Kg一般情况：发育：正常，营养：良好，体位：自主，急性病容，神志清楚，查体配合，平车推入病房。皮肤黏膜：全身皮肤及粘膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血。毛发状况：无异常，皮肤湿润，富有弹性。水肿：无，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头面部：无巩膜黄染，瞳孔对光反射灵敏，口唇红润，无咽部充血，无扁桃体充血肿大。颈部：无抵抗感。颈动脉搏动无异常，双侧颈静脉未见异常充盈，肝颈静脉回流征：阴性，气管居中，甲状腺查体未见明显异常。第二章病例汇报体格检查胸部：胸廓对称起伏，呼吸自如，节律规整，肋间隙未触及明显异常，胸壁未见明显异常。肺：叩诊音：清音，听诊啰音：无。心：心前区未见明显凸起及凹陷，心界正常，心音正常，心律齐，未闻及心脏病理性杂音及心包摩擦音。腹部：外形平坦，软，瘢痕：无，压痛及反跳痛：无，肿物：无。肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门直肠：未查。外生殖器：未查。脊柱四肢：畸形：无，关节活动受限：无，病理反射：无。其他重要阳性体征：无。第二章病例汇报专科情况专科情况：神清，面无畸形，胸腹背部未见出血点及瘀斑，四肢未见皮肤颜色改变，双侧颈动脉、桡动脉、尺动脉、足背动脉可触及搏动，四肢皮温好，活动自如，腹部无压痛、无反跳痛，无肌肉紧张，于背部、脐上方均未闻及吹风样杂音。第二章病例汇报辅助检查辅助检查：2020.9.29CT血管造影（腹主动脉）+三维重建：1.主动脉硬化，主动脉壁间血肿（standfordB型）2.肺动脉CTA未见明显异常3.左主干及左前降支近端非钙化斑块，局部管腔轻度狭窄4.双肺多发索条及局限性肺气肿；双侧胸膜增厚；心脏增大5.胆囊结石伴胆囊炎，肝右叶钙化灶胸片：1.双肺纹理增重2.心影增大；主动脉硬化3.左侧胸腔少量积液第二章病例汇报辅助检查辅助检查：2020.9.29急诊床旁超声1.升主动脉硬化伴瓣钙化2.二、三尖瓣反流（轻度）、主动脉瓣反流（中度）3.左心收缩功能正常4.肝脏弥漫性病变（考虑轻度脂肪肝）5.胆囊结石6.脾脏轻度肿大7.双下肢动脉、深静脉及浅静脉未见明显异常第二章病例汇报辅助检查辅助检查：第二章病例汇报初步诊断：主动脉夹层形成高血压病2级

很高危胆囊结石伴胆囊炎慢性阻塞性肺疾病第二章病例汇报治疗计划：1.控制血压、止痛、绝对卧床2.手术治疗诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌症，于2020.9.30日行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+左锁骨下动脉支架植入术”，术程顺利，术毕安返，患者病情稳定。于2020.9.30日下午7:30转往血管外科进一步治疗。第三章护理评估第三章护理评估护理评估单：日常生活活动能力评估单：20分，重度依赖Braden压疮风险评估单：17分，无风险跌倒风险评估单：35分非计划性拔管风险评估表：1分营养风险全面评估：1分患者疼痛评估单：0分第四章护理诊断及措施第四章护理诊断及措施P

（一）疼痛

与血管撕裂有关I1.注意观察疼痛的部位、性质及程度。2.积极采取止疼措施，有效缓解疼痛，遵医嘱给予瑞芬太尼，根据患者疼痛程度遵医嘱调整剂量。3.协助患者采取舒适体位，保持病房环境安静整洁。O

症状缓解，疼痛减轻。第四章护理诊断及措施P

（二）潜在并发症

血管破裂出血、栓塞I1.血压。积极控制血压是防止夹层进一步撕裂、改善预后的重要环节。严密监测血压变化并详细记录。患者为二级高血压，遵医嘱静脉泵入乌拉地尔，并根据血压值调整剂量，同时口服缬沙坦氨氯地平片及硝苯地平片控制血压。2.动脉搏动。观察患者双侧足背动脉、桡、股动脉搏动情况，随时向医生报告。患者术后右侧腹股沟伤口加压包扎，密切观察足背动脉、股动脉搏动情况，皮肤情况；左上肢肘窝处加压包扎，密切观察桡动脉搏动情况，皮肤情况，出现异常及时报告医生。第四章护理诊断及措施P

（二）潜在并发症

血管破裂出血、栓塞I3.患者严格卧床休息，大小便在床上进行，避免用力过度（如用力排便、剧烈咳嗽），协助患者床上排便，常规使用缓泻剂，保持大便通畅，协助患者改变体位。O

血压得到有效控制，未出现血管破裂等并发症。第四章护理诊断及措施P

（三）焦虑

与环境陌生，担心疾病预后有关

I1.向病人介绍周围环境，保持病室安静整洁，防止不良刺激。2.向病人解释不良情绪会影响血压心率变化，不利于疾病控制。3.探视时间允许家属探视。O

患者焦虑心理减轻。第四章护理诊断及措施P

（四）知识缺乏

缺乏与主动脉夹层形成相关知识I

为患者讲解疾病相关知识，主要症状、检查目的、主要治疗方式、手术目的，取得配合。O

患者对主动脉夹层的相关知识有所了解。第四章健康教育1.坚持低盐低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜蔬菜水果，少食多餐，控制体重和血压。2.保持大便通畅，避免用力排便，避免剧烈运动。3.根据医嘱合理应用降压药，不可随意增减药物、停药、换药，教会患者如何自我测量血压。4.告知患者按时复查，若出现腰背部疼痛症状及时就诊。术后1-3个月复查CT。5.告知患者保持心情舒畅的重要性，避免情绪激动，指导家属给患者创造一个良好的身心修养环境。第五章护理最新进展第五章护理最新进展1.便秘的护理措施[6]：饮食护理心理护理术后恢复进食活动指导药物干预疼痛护理其他[6]周荃,黄素芳.主动脉夹层病人便秘影响因素及护理措施研究进展[J].护理研究,2020,34(10):1745-1749.第五章护理最新进展2.疼痛的护理措施[7]：及时遵医嘱应用药物Roy适应模式的应用规范化疼痛护理[7]庞冉,赵蕊,吴筱筱,张艳娟.主动脉夹层病人疼痛护理研究进展[J].护理研究,2019,33(07):1183-1186.第五章护理最新进展3.Roy适应模式在主动脉夹层病人护理中的应用[8]生理功能包括氧气、营养、排泄、活动及休息、防御、感觉、水、电解质平衡、神经功能和内分泌功能。其中无效反应的生理活动表现为：缺氧、营养不良、腹泻、便秘、尿失禁、失眠、发热、疼痛、压疮、水肿、电解质紊乱、血糖过高、血压过高等。自我概念包括自我和人本自我方面的功能表现。其中无效反应的生理活动表现为自卑、自责、自我形象紊乱、无能为力感等。角色功能包括个体在家庭、单位、社会等各种角色的功能情况。其中无效反应可表现为角色不一致、角色冲突等。相互依赖包括个体与其重要关系人、支持系统的互动状态方面的输出性行为。其中无效反应的表现如孤独、分离性焦虑等。[8]唐敏.Roy适应模式在主动脉夹层瘤病人护理中的应用[J].护理研究,2015,29(21):2664-2666.第五章问题讨论如何进行恰