神经内科-昏迷的病因与鉴别

昏迷患者的生命体征检查昏迷的病因分类昏迷的定义昏迷的鉴别诊断昏迷患者的神经系统检查昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒颅外疾病（全身性疾病）

1.代谢性脑病2.中毒性脑病昏迷病因分类颅内疾病1.肿块性或破坏性病变

2.弥漫性病变肝性脑病肾性脑病肺性脑病心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）胰性脑病胃肠脑病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高渗性昏迷昏迷低血糖昏迷内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）电解质、酸碱失衡体温失衡（中暑、低温昏迷）感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金属中毒（铅、汞）植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果）动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）外伤性颅内血肿脑出血脑梗死脑肿瘤颅内局灶性感染颅内肉芽肿广泛性脑外伤脑膜炎或脑膜脑炎脑炎蛛血高血压脑病癫痫状态寄生虫感染昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别1无局灶症状和脑脊液改变3有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变2有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状（一）无局灶症状和脑脊液改变中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克癫痫高血压脑病及子痫高温及低温脑震荡这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查（一）无局灶症状和脑脊液改变慢性肝病肝昏迷肾脏疾病尿毒症昏迷、低钠血症心脏病心肌梗死、Adms-Stokes综合征、高渗性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、垂体性昏迷内分泌疾病粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾上腺危象慢性肺部疾病肺性脑病既往病史与代谢性脑病几种常见毒物中毒的鉴别中毒类别瞳孔皮肤粘膜呼吸其它镇静麻醉药中毒有机磷农药中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒缩小、阿片类呈针尖样缩小扩大缩小或扩大扩大扩大苍白或紫绀苍白或紫绀苍白或潮红樱红色鲜红色潮红、干燥浅而慢，可伴肺水肿有蒜味，可伴肺水肿有酒味有气灯味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低体温、低血压、心率快，肌弛缓出汗、流涎、肌束震颤低体温、低血压、四肢弛缓低体温、肌肉无力四肢痉挛松弛高热、无汗、尿潴留以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别病症临床表现肝性脑病有门脉高压体征，肝功能严重受损尿毒症尿改变或无尿，肾功能严重受损肺性脑病有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒休克性肺炎有休克、白细胞增多、X线提示肺炎低钠血症血清钠<125mmol/L内分泌脑病有低血压、低体温或高热、血糖异常、心电图改变、内分泌功能异常某些脑炎可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、白质低密度灶（二）有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状蛛网膜下腔出血急性脑膜炎某些病毒性脑炎（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变脑出血脑梗死脑脓肿硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤脑肿瘤其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变脑出血脑梗死脑脓肿硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤脑肿瘤其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎（一）血压低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。正常血压（二）脉搏/心率过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）发热感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗－－脑干病变单侧性寒战而无汗－－深部脑出血中暑、甲状腺危象药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒（三）体温低温寒冷休克败血症甲减垂体功能减退Werniche脑病药物：巴比妥类下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。（四）呼吸随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧（四）呼吸外周性减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。增快－－低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。中枢性Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象（四）呼吸中枢性快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸－－延髓高位病变。共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部不规则呼吸小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）中脑机械样规律呼吸双侧大脑半球潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气中枢损伤平面呼吸异常（四）皮肤检查皮肤热而干燥－－中毒皮肤皱缩、干燥－－脱水皮肤多汗－－低血压、低血糖皮肤耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心出血点-紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒疱疹慢性酒精中毒毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点肝性脑病、溶血性贫血黄疸CO中毒樱桃红动脉栓塞、血管炎局限性紫绀低氧血症、CO2中毒全身性紫绀Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗色素增多垂体功能减退菜色虚胖面容贫血、出血苍白静脉毒瘾过量针眼可能病因皮肤病损（五）口腔气味检查砷中毒大蒜味肝性脑病腐臭味或肝恶臭尿毒症氨味糖尿病酮症丙酮味酒精中毒酒味可能疾患气味（一）血压昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。首要明确患者昏迷程度自动睁眼4分言语呼唤后睁眼3分痛刺激后睁眼2分对疼痛刺激无睁眼1分Ⅰ睁眼动作Ⅱ言语反应Ⅲ运动反应有定向力5分对话混乱4分不适当的用语3分不能理解语言2分无言语反应1分能按吩咐做肢体活动6分肢体对疼痛有局限反应5分不肢体有屈曲逃避反应4分肢体异常屈曲3分肢体直伸2分肢体无反应1分颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒双侧缩小可能疾患瞳孔改变损伤部位瞳孔变化双侧间脑损害（代谢性昏迷）缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔单侧丘脑损害同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗中脑顶盖或顶盖前区损害瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤中脑被盖损害（累及动眼神经）瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失脑桥损害（交感神经下行通路受累）针尖样瞳孔，对光反射存在脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害一侧Horner征动眼神经损害单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失眼姿/眼动特点可能损害短周期交替性凝视（乒乓凝视）眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期2.5－8秒脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水反复分离性偏斜双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置代谢性脑病，如肝性脑病单侧眼球震颤性抖跳水平、垂直或旋转脑桥中、下部病变双侧眼球浮动双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、CJD、中毒代谢性脑病单侧眼球浮动一侧浮动，对侧眼内旋或无运动一侧动眼神经麻痹眼姿/眼动特点可能损害垂直性眼肌阵挛钟摆式、孤立性眼球垂直运动脑桥卒中同向凝视双眼同向偏斜额中回后部或脑桥旁中线网状结构非同向偏斜单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常脑桥上部内侧纵束损害双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚丘脑出血双眼持续性向上凝视缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化视网膜渗出或出血蛛网膜下腔出血视网膜前边界整齐的大片状出血原发或继发视神经萎缩视乳头苍白球后视神经炎视力正常，眼底正常视神经乳头炎眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍皮质－皮质下间脑间脑－中脑中脑脑桥上部脑桥下部延髓睫脊反射＋－－－－－－额眼轮匝肌反射＋＋－－－－－垂直性前庭眼反射＋＋－－－－－瞳孔对光反射＋＋＋－－－－角结膜反射＋＋＋＋－－－下颌反射＋＋＋＋－－－水平性前庭眼反射