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广东省中小学地方课程教材审查申请表审查类别：教材名称：编写单位：主编：填表时间：广东省教育厅印制主编的基本情况姓名性别民族照片出生年月政治面目专业及专业技术职称最高学历学位最后毕业高校现在单位现任职务是否退休是否反聘受聘单位社会兼职工作单位地址邮政编码电话电子信箱家庭联系地址邮政编码电话电子信箱熟悉何种业务与技术,有何种工作业绩、创造发明、科研成果和著作何时何处参加何学术团体，任何职务何时何处何原因受过何奖励何时何处由何单位授予何专业技术职称懂何外国语言文字，熟练程度如何学习经历起始年月在何校何系何专业证明人姓名电话工作简历（在表后请附上学历证书、专业技术资格证书及其他相关证书的复印件）起始年月在何地区何单位何部门工作任何职务教材编写的相关经历及相关研究成果起始年月已编写教材（或相关研究成果）的名称获奖名称副主编的基本情况（此部分可复制）姓名性别出生年月民族专业及专业技术职称最高学历及专业最后毕业高校现在单位及职务单位电话住宅电话学习经历起始年月在何校何系何专业证明人姓名电话工作简历（在表后请附上学历证书、专业技术资格证书及其他相关证书的复印件）起始年月在何地区何单位何部门任何职务教材编写的相关经历及相关研究成果起始年月已编写教材（或相关研究成果）的名称获奖名称其他编写人员简况（此部分可复制）姓名性别出生年月民族职称现在单位及职务单位电话住宅电话学习经历起始年月在何校何系何专业证明人姓名电话工作简历（在表后请附上学历证书、专业技术资格证书及其他相关证书的复印件）起始年月在何地区何单位何部门任何职教材编写的相关经历及相关研究成果起始年月已编写教材（或相关研究成果）的名称获奖名称编写单位意见盖章年月

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