恶性肿瘤骨转移治疗现状

恶性肿瘤骨转移治疗现状1.恶性肿瘤骨转移共识的背景和历史2.重视恶性肿瘤骨转移的规范诊断及筛查3.SRE是检验骨转移治疗的金标准4.骨转移治疗是双膦酸盐药物治疗为基础的多学科综合治疗1.恶性肿瘤骨转移共识的背景和历史2.重视恶性肿瘤骨转移的规范诊断及筛查3.SRE是检验骨转移治疗的金标准4.骨转移治疗是双膦酸盐药物治疗为基础的多学科综合治疗骨转移共识始于2005年，已走过10年历史2005年，在孙燕院士号召下，我国肿瘤领域专家开始编写《乳腺癌骨转移诊疗专家共识》和《双膦酸盐治疗肺癌骨转移专家共识》，并于2006年正式发表。2007年，专家组更新了《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》3年内2次修订，骨转移共识日臻成熟2008年，专家组再次更新了《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》2008年，肿瘤专家就骨转移诊治发出了倡议书“扬帆计划”助力骨转移共识的第3次修订2009年，旨在调研我国骨转移共识推广现状及存在问题的“扬帆计划”正式启动，该项目共涵盖了我国53家大中型医院，涉及3223例肿瘤骨转移患者，调研结果在次年的2010年ESMO年会上正式发表。2010年，基于“扬帆计划”的调研结果及新的循证医学证据，专家组对共识进行了科学而有针对性的修订。2014年，骨转移共识再次更新2014年，在中国临床肿瘤学会（CSCO）和中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC）共同关注下，专家组修订了《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》。小结《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》始于2005年10余年风雨，4次修订，为推动中国骨健康事业的发展作出了贡献2014年，《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》再次修订，基于最新的循证医学证据和临床经验，对恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病诊治过程中的问题，提出了更合理化的建议1.恶性肿瘤骨转移共识的背景和历史2.重视恶性肿瘤骨转移的规范诊断及筛查3.SRE是检验骨转移治疗的金标准4.骨转移治疗是双膦酸盐药物治疗为基础的多学科综合治疗常用恶性肿瘤骨转移的诊断方法骨放射性核素扫描（ECT）：是骨转移初筛诊断方法。推荐用于多种恶性肿瘤出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断检查骨X线、CT扫描、磁共振扫描（MRI）：是骨转移的主要影像学诊断手段。对于骨ECT扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行X线、CT、或MRI检查，以确定是否有骨破坏并了解骨稳定性。常用恶性肿瘤骨转移的诊断方法PET-CT扫描（正电子发射计算机断层显像)：目前在骨转移诊断的价值有待进一步研究,临床并不作为常规推荐。骨活检：针对临床可疑骨转移灶，尤其是那些不含软组织和内脏转移的单发骨病灶，应进行穿刺活检以明确诊断。骨代谢生化指标：目前尚不能作为骨转移诊断的方法。恶性肿瘤骨转移的临床诊断

ECT可以作为初筛检查，X线、CT、MRI可以明确有无骨质破坏并了解脊柱稳定性，PET-CT的价值有待进一步研究，临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时需要通过骨活检取得病理诊断。证据级别：I；推荐级别：A恶性肿瘤骨转移发生率高，患者生存期短全球5年内骨转移患者数（千人）1骨转移的发生率2,3中位生存（月）2,4,5多发性骨髓瘤22970-956-54肾癌90720-2512黑色素瘤87014-456膀胱癌1320406-9甲状腺癌12066048肺癌189330-406-7乳腺癌625565-7519-25前列腺癌392465-7512-531.http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx;2.ColemanRE.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176;

3.《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）.4.ColemanRE.Cancer.1997;80(8suppl):1588-1594;5.ZekriJ,etal.IntJOncol.2001;19(2):379-382.恶性肿瘤骨转移应早期诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性膦酸酶升高、脊髓压迫或脊髓神经根压迫、高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）ECT是初步诊断骨转移的筛查方法，进一步确诊尚需根据情况选择X线平片、或MRI扫描，或CT扫描等方法检查，必要时还可考虑骨活检。恶性肿瘤骨转移诊断标准需同时具备两项条件：经组织病理学或细胞学检查诊断为恶性肿瘤，或骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤骨转移；骨病灶经X线平片，或MRI扫描，或CT扫描，或PET-CT扫描证实骨破坏，并诊断为恶性肿瘤骨转移。（证据级别：I，推荐级别：A）恶性肿瘤骨转移的诊断要点小结恶性肿瘤患者，当出现骨痛等临床症状时，应进一步检查排除骨转移病变肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌患者高发骨转移，应早期常规检查骨X线、CT扫描、磁共振扫描(MRI)：是骨转移的主要影像学诊断手段。1.恶性肿瘤骨转移共识的背景和历史2.重视乳腺癌骨转移的规范诊断及筛查3.SRE是检验骨转移治疗的金标准4.骨转移治疗是双膦酸盐药物治疗为基础的多学科综合治疗恶性肿瘤骨转移可导致严重的骨并发症恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（SkeletalRelatedEvent,SRE）SREs病理性骨折高钙血症骨放疗（为缓解骨痛）脊髓压迫骨手术《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）FDA将SRE作为新药批准的准确有效的评价指标，减少SRE的发生则表示临床获益。出现病理性骨折后，死亡风险明显增加Theresultsshownaretakenfromanunadjustedmodel.NSCLC=non-smallcelllungcancer.DatafromSaadF,etal.Cancer.2007;110(8):1860-1867.HazardRatio00.20.40.60.811.21.41.61.82死亡风险降低死亡风险增加P

值风险增加<0.0152%1.52乳腺癌(n=1,130)0.0244%1.44多发性骨髓瘤(n=513)0.0429%1.29前列腺癌(n=640)0.498%1.08NSCLC/其他实体肿瘤(n=766)骨相关事件导致严重后果病理性骨折骨折长期不能愈合1

手术加固修复，骨骼置换2，死亡风险增加32%3骨放疗患者发生顽固性疼痛，影响对原发癌治疗针对脊髓压迫的放疗需要每天重复进行4

骨髓抑制、血细胞减少、肺炎4脊髓压迫顽固性的剧痛5

不可逆转的瘫痪6

止痛药慢性成瘾6骨手术延长住院日，死亡率增加2，影响对原发癌治疗恶性高钙血症心衰，昏迷，死亡1.GainorBJ,etal.ClinOrthopRelatRes.1983;2.Jacofskyetal.JOrthopTrauma.2004;3.SaadF,etal.Presentedat:ECCO;October30-November3,2005;Paris,France.Abstract1265.;4.SmithJA,etal.Urology.1999;5.ColemanRE.Cancer.1997;6.AbrahmJL.JSupportOncol.2004.小结骨骼是恶性肿瘤最常转移的部位SRE是评价骨转移治疗、预后准确有效的指标。SRE可导致各种严重后果，影响患者的远期生存。1.恶性肿瘤骨转移共识的背景和历史2.重视乳腺癌骨转移的规范诊断及筛查3.SRE是检验骨转移治疗的金标准4.骨转移治疗是双膦酸盐药物治疗为基础的多学科综合治疗恶性肿瘤骨转移的治疗目标缓解疼痛，恢复功能，提高生活质量；预防或延缓骨相关事件(SREs)的发生，是否将控制肿瘤进展，延长生存期作为治疗目标，需视病情而定。恶性肿瘤骨转移治疗的总体策略是采用以缓解症状，改善生活质量为主要目标的姑息治疗。（证据级别：I，推荐级别：A）《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）恶性肿瘤骨转移的治疗方法镇痛药物治疗双膦酸盐药物治疗放射治疗化学治疗内分泌及分子靶向治疗基本方法手术治疗对症治疗康复治疗其他方法骨转移姑息性治疗的基本原则：明确治疗目标，个体化综合治疗，动态评估病情及调整治疗方案。《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）恶性肿瘤骨转移应需要多学科综合管理注：a：改善功能状态和生活质量的对症支持治疗b：双膦酸盐治疗方案详见表1-2c：放射治疗原则及方案详见表1-3d：全身治疗包括：化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，根据肿瘤病情及身体状况来决定抗肿瘤全身治疗。e：遵循WHO癌痛治疗原则，详见表1-1f：全身放射性核素治疗方案见表1-3g：高风险骨折：负重长管骨病变直径≥2.5cm，或骨皮质病变直径＞50%；脊柱不稳定h：手术适应证：预期生存≥3个月骨转移基础治疗对症支持治疗a双膦酸盐b±放射治疗c全身治疗d骨转移基础治疗（对症支持a＋双膦酸盐b±放疗c±全身治疗d）

＋手术治疗h或支具、外固定矫形器治疗镇痛药物治疗e＋放疗c＋骨转移基础治疗（对症支持a＋双膦酸盐b±全身治疗d）骨疼痛评估骨转移病变范围评估骨折风险评估骨外转移及肿瘤病情评估全身情况评估骨转移骨疼痛多病灶骨转移病理性骨折及高风险骨折合并骨外转移骨转移基础治疗（对症支持a＋双膦酸盐b±放疗c±全身治疗d）

±酌情选择全身放射性核素治疗f骨转移基础治疗（对症支持a＋双膦酸盐b±放疗c）＋全身治疗d再评估疼痛/麻醉科放疗科康复科核医学科骨科/外科肿瘤科恶性肿瘤骨转移对症支持治疗及镇痛治疗遵循晚期恶性肿瘤姑息治疗的基本原则，针对骨转移及其并发症等病情给予对症处理及最佳支持治疗。镇痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及基础性治疗用药。《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）骨转移疼痛的镇痛药物治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则（证据级别：I，推荐级别：A）注意具体细节个体化给药按时给药按阶梯给药口服及无创途径给药WHO的癌症三阶梯镇痛治疗的五项基本原则积极缓解肿瘤及骨转移所致躯体症状，提供心理及精神支持治疗，改善患者的功能状态和生活质量预防和治疗骨转移患者因活动受限而长期卧床或活动减少所引起的各种病变或伴随症状，提高个体活动能力，帮助患者恢复骨骼自主活动功能及生活自理能力指导恶性肿瘤骨转移患者在日常活动中如何注意避免对骨骼影响较大的动作和活动，以减低发生病理性骨折的风险日常生活活动能力部分受限的患者，需要医疗陪护人员辅助完成，必要时配置支具及矫形支具等康复器具，帮助患者适当增加活动能力对于卧床不起的患者，可酌情进行适当的床上活动对症支持治疗镇痛药物选择疼痛强度（VAS评分）镇痛药物选择轻度疼痛（VAS评分1~3）非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物中度疼痛（VAS评分4~6）阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物重度疼痛（VAS评分7~10）强阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物有关疼痛治疗的详细内容，请参考WHO癌症三阶梯镇痛指导原则《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）恶性肿瘤骨转移放射治疗放射治疗是骨转移疼痛最有效的治疗方法1。放射治疗用于骨转移的主要作用：缓解骨疼痛，减少病理性骨折的危险，减轻照射区病灶进展1美国放射学会（ACR）骨转移治疗指南2指出目前临床实践中，骨转移新诊断患者（未确认有病理性骨折、即将发生病理性骨折或脊髓压迫）首先给予全身性化疗、内分泌治疗及双膦酸盐外放射治疗通常直至发生转移性疾病进展引起显著的骨痛或有病理性骨折或脊髓压迫风险时使用美国放射肿瘤学会（ASTRO）指南将外放射治疗（Externalbeamradiotherapy，EBRT）作为痛性骨转移的主流治疗方法3，但仍用于治疗麻醉镇痛药物无法控制的骨痛4。1、《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）2、JPalliatMed.

2009May;12(5):417-26.

3、IntJRadiatOncolBiolPhys.2011;79(4):965–9764、JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy.2013;27:28–34.专家共识：

骨转移姑息性放射治疗方法及选择1．体外照射：局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法。体外照射适应证：（1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能；（2）选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移)。体外放疗常用的剂量及分割方法（选择下列方法之一）：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。2．放射性核素：全身性内照射放疗，骨转移放射治疗可供选择的放疗方法。酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患者。注意：该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较慢(约12周)。注意：放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此在放疗显效前（约3个月）的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍按需使用镇痛药。《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）恶性肿瘤骨转移的双膦酸盐治疗双膦酸盐是防治恶性肿瘤骨转移骨相关事件的基础用药，双膦酸盐的应用强调早期、长期、规律治疗。（证据级别：I，推荐级别：A）《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2014版）双膦酸盐被骨骼的破骨细胞选择性吸收、并选择性抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞的凋亡双膦酸盐改善骨骼健康及降低SREs风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适于与化疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类镇痛药物联合用药。因此双膦酸盐虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及镇痛治疗，但是可以作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药。双膦酸盐类药物的适应症高钙血症；骨痛；治疗、延缓和预防骨相关事件（SREs）。

明确有恶性肿瘤骨转移患者应首先考虑给予双膦酸盐作为基础治疗。证据级别：I；推荐级别：A一经诊断骨转移则应尽早使用双膦酸盐治疗一旦确认恶性肿瘤骨转移，即建议开始双膦酸盐治疗。无骨痛等临床症状、但已确诊骨转移的患者，仍然建议常规使用双膦酸盐治疗。基线无骨痛症状基线有骨痛症状

唑来膦酸

帕米膦酸

40%30%20%10%02237发生SREs患者,%40%30%20%10%050%60%5151唑来膦酸

帕米膦酸

发生SREs患者,%P=0.097三代双膦酸盐抑制骨吸收活性比较

（BP体内效力与其在体外的效力具有相关性）GreenJR,etal.JBoneMinerRes,1994;9:745-51高钙血症小鼠体内相对抑制强度体外相对抑制强度100101102103104105106100101102103唑来膦酸抑制骨吸收的活性最强伊班膦酸盐帕米膦酸盐氯屈膦酸盐R=0.97羟乙二膦酸盐常用于骨转移治疗的双膦酸盐用法用量氯屈膦酸1600mg/d，口服；或氯膦酸盐注射液300mg/d，静脉