臀上皮神经卡压综合征

臀上皮神经卡压综合征【概述】【相关解剖】【病因病理】【临床表现】【针刀治疗】【术后手法及康复】【概述】臀上皮神经卡压综合征，又称“臀上皮神经损伤”“臀上皮神经炎”，是指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处，由于各种原因造成的卡压或嵌顿等损伤而引起的疼痛，是引起腰腿痛的常见原因之一。臀上皮神经大部分行走在软组织中，其卡压部位好发于行程中的出孔点、横突点、入臀点等处。过去对该病没有清楚的认识，笼统的称为腰痛。该病通过腰部康复理疗可缓解症状，但疗效欠佳。针刀技术出现后，对于诊断明确的臀上皮神经卡压综合征有着确切的疗效。【相关解剖】臀上皮神经由第12胸神经～第3腰神经后外侧支的皮支组成。腰神经的后外侧支的分支分布于椎间关节连线外侧方的多个部位，如横突间韧带、髂腰韧带、胸腰筋膜和竖脊肌等，第12胸神经～第3腰神经后外侧支分出皮支，这些皮支在竖脊肌外侧缘邻近髂嵴处穿出胸腰筋膜后层，组成臀上皮神经，然后越过髂嵴进入臀部浅筋膜层，支配臀部皮肤。臀上皮神经一般分为前、中、后三支，它们从不同平面贯穿包括胸腰筋膜后层在内的不同结构后浅出，最终都进入臀部。高位穿出者位于最外侧，低位穿出者位于最内侧，其中中支最粗大，分布于臀中间大部，最长者可至股后部腘窝平面之上。从起始到终点，臀上皮神经大部分行走在软组织中，其循行过程可分为“四段”“六点”“一管”。“六点”和“一管”是容易被卡压而出现临床症状的位置，尤其是横突点、入臀点。这“六点”也是针刀松解治疗臀上皮神经卡压综合征的常用治疗点。1.四段骨表段：椎间孔发出后，沿横突背面行走并被纤维束固定。肌内段：进入竖脊肌，向下、向外走行于肌内，走出竖脊肌。筋膜下段：走行于腰背筋膜浅层深面。皮下段：走出深筋膜，与筋膜下段成一钝角转折，向下外走行，穿行于皮下浅筋膜。此段跨越髂嵴，经过由竖脊肌、腰背筋膜在髂嵴的上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道进入臀筋膜。2.六点出孔点：腰神经后支的外侧支自发出后到进入骨纤维孔处。横突点：后外侧支出孔后沿横突的背面和上面走行，在横突处被纤维束固定。入肌点：后外侧支离开横突后进入竖脊肌的入口处。出肌点：从竖脊肌逐渐浅出至胸腰筋膜处。出筋膜点：由胸腰筋膜浅层深面穿出至皮下浅筋膜处。入臀点：越过髂嵴进入臀部处。（图9-2）3.一管由竖脊肌、腰背筋膜在髂嵴上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道。其组成包括上、下、内、外壁。上壁由竖脊肌骨筋膜鞘、背阔肌筋膜和深筋膜的横行纤维所组成，下壁由髂嵴缘组成，内侧壁由竖脊肌处髂骨软骨突起组成，外侧壁由背阔肌处的软骨突起组成。前开口于竖脊肌筋膜鞘，后开口于深筋膜。图9-2臀上皮神经入臀点【病因病理】1.病因（1）解剖因素：在臀上皮神经损伤的发病过程中占有十分重要地位。臀上皮神经在行程中转折较多，角度较锐，神经又被相对固定在筋膜鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中，在竖脊肌受损和痉挛时，容易受到牵拉与挤压，尤其是在髂嵴处。臀上皮神经在穿出骶髂筋膜形成的卵圆形孔隙处是一个薄弱环节，一旦腰部损伤，臀肌强力收缩可导致局部压力增高，使筋膜深部脂肪组织从孔隙处向浅层疝出、嵌顿等引起腰痛。另外，当躯体做突然旋转、仰、俯等运动时，皮肤和浅筋膜等浅层结构活动度较大，深层筋膜活动度则较小，臀上皮神经容易被深筋膜裂隙或其固定边缘挤压或牵拉，从而损伤。（2）损伤因素：除了外力直接作用导致神经损伤外，躯干向健侧过度弯曲或旋转时，臀上皮神经受牵拉，可发生神经的急、慢性损伤，或向外侧移位，造成神经水肿、粘连而出现卡压。筋膜后层大多数由横行纤维组成，少量纵行纤维止于髂嵴后缘和竖脊肌腱膜，因此承受横行的力较大，而纵行的力较小。当暴力作用时，筋膜在髂嵴的止点处易撕裂，神经在这些撕裂处移位时可受到卡压。病程迁延，撕裂的组织形成瘢痕、与神经发生粘连，躯体活动时神经即可被牵拉而移位，受到刺激发生疼痛。2.病理临床上触及的痛性筋束，肉眼观察呈小片状，较触及的短小，与臀中肌及臀腱膜粘连，为纤维性粘连。全部束状物均非神经，与肉眼所见的神经支也无粘连。这些束状结节，光镜下观察均系纤维脂肪组织，其中有小血管壁增厚、炎性细胞浸润。可见横纹肌纤维，偶尔夹有神经纤维。【临床表现】1.症状主要表现为一侧或两侧腰臀部或大腿外上方疼痛，呈弥散性刺痛、酸痛或撕裂样疼痛，疼痛常是持续发生的，很少有间断发生。一般疼痛部位较深，区域模糊，没有明确界限。急性期疼痛较剧烈，并向大腿后外侧放射，但常不超过膝关节；患侧臀部可有麻木感，但无下肢麻木；患者自诉起坐困难，弯腰时疼痛加重。2.体征多数患者可以检查到固定的压痛点，其压痛点与臀上皮神经行程中的六个固定点基本相符，尤其在第3腰椎横突（横突点）和骶髂终点（入臀点）及其下方压痛明显，按压时可有胀痛或麻木感，并向同侧大腿后方放射，一般放射痛不超过膝关节。直腿抬高试验多为阴性，腱反射正常。【针刀治疗】1.体位俯卧位。2.体表标志髂嵴、肋弓下缘、竖脊肌外侧缘。3.定点第3腰椎横突、髂嵴中段阳性反应点。4.消毒与麻醉常规消毒，铺无菌洞巾，0.5%利多卡因局部麻醉，每点注射l～2mL，注入麻醉药时，必须先回抽注射器确认无回血。5.针刀器械I型3号针刀。6.针刀操作（1）第3腰椎横突：刀口线与人体纵轴一致，针刀体与皮面垂直，按四步规程进针刀达横突骨面后，针刀体向外移动，当有落空感时即到达第3腰椎横突尖臀上皮神经的横突点，在此切开筋膜2～3次。（2）入臀点松解：刀口线与人体纵轴一致，针刀体与皮面垂直，按四步规程进针刀达髂嵴上缘骨面后，针刀体向上移动当有落空感时，即到达髂嵴上缘臀上皮神经的入臀点，在此切开2～3次，深度0.5cm。术毕，拔出针刀，局部压迫止血1分钟后，无菌敷料覆盖伤口。7.疗程每周治疗1次，4次为1个疗程，视患者病情确定疗程。图9-3