疟疾的诊断和防治

疟疾的诊断与防治疟疾流行态势疟疾流行于热带、亚热带及温带边缘地区是重要蚊媒传染病WHO最新估计，疟疾流行于90多个国家和地区约有21亿人受到威胁每年有3-5亿人感染死亡人数达270万，90%在非洲全球疟疾的流行态势东南亚区有8个国家流行疟疾孟加拉、不丹、印度、印尼、缅甸、尼泊尔、斯里兰卡和泰国14.15亿总人口中有12.12亿(86%)受疟疾威胁，报告了337万例镜检确诊疟疾患者，41%为恶性疟，其中84%来自印度,其次为斯里兰卡(8%)西太区有9个国家存在疟疾传播柬埔寨、中国部分地区、老挝、马来西亚、巴布亚新几内亚、菲律宾、所罗门群岛、瓦努阿图和越南。该地区总人口15.85亿，其中1.12亿(7.1%)住在疟区,血检证实49.7万疟疾病人(67%为恶性疟)，加上临床病例共有300万例，其中所罗门群岛、柬埔寨、瓦努阿图、巴布亚新几内亚发病率较高。疟疾是我国重要的传染病之一流行的历史久远；1933年云南省云县疟疾大流行，死3万；1904年修滇越铁路，患疟疾死亡6-7万；1897年重庆疟疾流行，近半人口患疟；1931年新疆疏附县疟疾波及喀什和田地区；西藏墨脱、察隅等县以及喜马拉雅山南麓；云南热带雨林与边境地区流行严重。全国疟疾发病率和死亡率—————————————————

年发病人数发病率死亡人数死亡率（万）（/万）（/10万）————————————————————19493000.00600.0030000060.000019601023.68155.393990.9511980330.0033.78640.0066199011.741.06350.003220002.401.87390.003320192.481.91280.0023————————————————————中国疟疾发病情况（千例）1985-2000年

2019年全国疟疾疫情分布图无疟发病率<1/万发病率>1/万发病率>10/万发病率>100/万寄生在人体的疟原虫有四种（间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵性疟原虫）形态特点疟原虫生活史复杂，发育阶段多；在外周血中能见到的红细胞内寄生的阶段为诊断阶段；注意掌握疟原虫的基本结构特点（核、细胞质、疟色素）和被寄生的红细胞变化。环状体：环状细胞质上有核一个，呈红色，被寄生的红细胞无变化。滋养体：细胞质不均匀有伪足和空泡，形态不规则，有疟色素，核一个，被寄生的红细胞胀大色淡，有薛氏点裂殖体：细胞核2-24个，排列不规则，成熟裂殖体中细胞质裂开，包绕细胞核，疟色素成堆，被寄生的红细胞变化同滋养体。配子体：圆形，充满胀大的红细胞，细胞质均匀规则，疟色素分散，雄配子体细胞质略带红色，核疏松，位于虫体中央，雌配子体细胞质蓝色，核致密位于虫体侧，被寄生的红细胞变化同滋养体。间日疟原虫环状体：环纤细，多环（一个红细胞内有2个环状体）、多核（一个环状体上有2个细胞核）和边缘型（环状体沿红细胞边缘分布）。配子体：雄配子体呈腊肠型，细胞质略红，核疏松，位于虫体中央，疟色素分布在核周；雌配子体呈新月型，细胞质蓝色，核致密，核位置及疟色素分布特点同雄配子体。恶性疟原虫在人体内进行无性繁殖及开始有性繁殖在蚊体内进行有性生殖及孢子生殖在人体内发育包括红细胞外期红细胞内期配子体形成生活史子孢子进入肝细胞后进行红细胞外裂体增殖，产生许多裂殖子（不同疟原虫成熟裂殖子数目不同）。疟原虫在肝细胞内发育称为红细胞外期。间日疟原虫速发型子孢子和迟发型子孢子进入肝细胞的发育时间差异明显。红细胞外期疟原虫红细胞外期裂殖子侵入红细胞后进行红细胞内裂体增殖，即环状体→滋养体→裂殖体→裂殖子。疟原虫红内期裂殖时间：Pv、Pf、Pm分别为48h、36-48h和72h。配子体形成：疟原虫在红细胞内经过几代裂体增殖后，部分裂殖子进行裂体增殖，发育为雌、雄配子体。红细胞内期包括配子生殖和孢子生殖。配子生殖：雌、雄配子体→雌、雄配子→受精→合子→动合子。孢子生殖：卵囊形成后即开始孢子生殖，形成大量子孢子。在蚊体内的发育疟原虫寄生部位：肝细胞和红细胞休眠体：仅间日疟原虫、卵形疟原虫有感染阶段：雌性按蚊唾腺中的子孢子传播途径：经雌性按蚊叮咬传播致病阶段：红细胞内裂体增殖贫血：贫血是疟疾的主要临床症状之一脾肿大：是疟疾患者的主要体征之一凶险型疟疾：主要发生在恶性疟原虫患者疟性肾病：为Ⅲ型变态反应所致，以三日疟患者长期未愈者最多见。周期性发作为疟疾典型症状之一发作周期因虫种而异，与疟原虫红细胞内期裂体增殖周期所需时间一致，间日疟原虫、三日疟原虫和恶性疟原虫红细胞内裂体增殖周期时间分别为48h、72h和36-48h，故分别为隔天、三日和36-48h发作一次。复发与再燃复发：由迟发型子孢子在肝细胞内形成的休眠体复苏，经裂体增殖产生裂殖子，侵入红细胞发育，再次引起发作。三日疟原虫和恶性疟原虫无复发。再燃：由于抗疟治疗不彻底、疟疾停止发作后，由残存在红细胞内的疟原虫大量增殖，再次引起发作。感染人的四种疟原虫均有再燃。带虫免疫疟原虫感染后，人体可产生获得性免疫力，特异性抗体可抑制疟原虫在红细胞内的发育，使虫数明显减少，临床症状消失，并对再感染有一定的抵抗力，无疟原虫，免疫就消失。二．疟疾诊断临床遇有下列情况者，可疑为疟疾①生活在疫区或去过疫区，有感染疟疾的机会，现有疑似疟疾的症状者；②间歇性发热，每天、隔天或隔两天定时出现一次；③贫血，红细胞内见粗细不一的嗜碱性点彩，白细胞数接近正常或偏低，单核细胞比率增高，白细胞内查见疟色素颗粒；④发病数天后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛，偶伴胆囊区触痛；⑤投以抗疟药后，症状很快消失。

临床诊断要点：①多数病例发热前有时间长短不一的寒战或畏寒；②体温在短时间内迅速上升，持续数小时，然后很快下降，有不同程度出汗。隔2－4小时测量体温1次，分析体温曲线，可发现夜间的体温降至正常或在常温以下；③发作有定时性，发热期与无热期交迭出现，有规律性；④病人在发作间歇期除疲劳、无力和略感不适外，一般感觉良好；⑤发病多见于中午前后和下午，夜间开始发作者较少；⑥临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自愈”的趋势；⑦有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符；⑧脾脏肿大，其程度与病程相关，部分病例见肝肿大。热型是疟疾临床诊断的主要依据，然而疟疾的热型却往往又是相当复杂的。毫无免疫力的婴幼儿和既往无疟史的健康成人，感染间日疟后初发时的热型往往很不规则，在不给任何治疗的情况下，发作若干次以后才能转成间日热。长潜伏期间日疟的初发和短潜伏期间日疟复发，经常一开始就出现定时发作的间日热型。病原学检查检查方法：厚、薄血涂片血涂片中可发现的疟原虫阶段：间日疟原虫、卵形疟原虫和三日疟原虫环状体、滋养体、裂殖体和配子体；恶性疟原虫环状体和配子体。检查时间：间日疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫在发作任何时间采血均可，以发作数小时为好，恶性疟原虫必须在发热时取血检查。厚、薄血涂片的优缺点:薄血膜虫体形态完整，结构清晰，容易辩认。但虫数少，容易漏诊；厚血膜疟原虫较集中，易于检查，但疟原虫形态不典型，鉴别困难。

血清学检查：IFA法检测特异性抗体，辅助诊断和流行病调查时应用。快速检测：澳卡、Dipstick、ParaSight-F等。DNA探针和PCR方法需进一步简化、完善实验诊断诊断方法进展1.仍以镜检为基础，通过浓集血样中的原虫以及采用荧光染色的方法，提高原虫的检出率，如血块黄层定量法（Quantitativebuffycoat;QBC)和Kawamoto方法；2.免疫学方法，主要利用单克隆抗体技术，使疟疾的检测更趋简便、快速，如Dipstick及胶体金等方法；3.以分子生物学为基础，通过基因扩增，检测疟原虫某特异片段的DNA序列，从而大大提高检测的敏感性和特异性，如探针技术和PCR－ELISA等。1.以显微镜镜检为基础的方法Wardlaw等（1983）发展了QBC法，使用的毛细血管管壁附有可产生荧光的吖啶橙（Acridineorange）及草酸钾或肝素等抗凝剂，经过浓集血样中的疟原虫，提高了检出率，其敏感性可比吉氏染色的厚血膜镜检法提高约8倍以上，特异性可达98.4％。经荧光染色后的疟原虫，含DNA的细胞核呈绿色，含DNA的细胞浆呈菊黄色。吖啶橙荧光染色方法较容易识别疟原虫。有显微镜的疟区医院、诊所，如能解决滤光片，可用Kawamoto法。2.以免疫学为基础的诊断方法疟疾免疫学诊断研究中，用单克隆抗体检测疟原虫的特异性抗原，是目前研究的主要方向，其类型有直接法、竞争抑制法及双抗体夹心法等。Dipstick方法其原理是利用恶性疟原虫能够合成、分泌一种稳定的水溶性抗原－富组蛋白II（Histidine－richproteinII，HRPII），以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上，经过吸附、洗涤与显色，检测血中富组蛋白II的存在。Dipstrick方法诊断疟疾的敏感性（84.2％－93.9％）和特异性（81.1％－99.5％）均较高;且具有操作简便、快速稳定、易学的特点。适用于镜检或实验室技术质量难以保证、亟待确定疟疾流行范围、疟疾呈低度传播、需避免药物滥用以减少抗性发展的地区。局限性：用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含成熟配子体的恶性疟原虫。3．以分子生物学为基础的诊断方法多聚酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)原理为基础的疟疾检测新方法；敏感性和特异性高。

ParaSight-FICT1检测原理单抗检测HRP-Ⅱ单抗检测HRP-Ⅱ2显色系统巯基碱性芯香红胶体金3试剂盒检测条，试剂1－3检测卡，试剂A

毛细吸管，检测架/板毛细吸管裂解管/头4保存温度2－37℃2－8℃5操作步骤3滴试剂1裂解血样→检测条加血样于样本垫上→加试剂吸附→1滴试剂2染色→2滴A1滴于血样上方→2滴于血试剂3清洗样下方→４滴于清洗板上6所需血量50ul10ul7所需时间5min3-5min8敏感度100%94.7%9特异度87.1%90.3%10正确指数0.870.85三．疟疾防治需要了解和掌握的要点

1．流行三环节（1）传染源：有配子体的现症病人和带虫者（2）传播途径①主要传播途径是通过雌性按蚊叮咬（中华、嗜人、微小和大劣按蚊）②通过输血感染（3）易感人群：流行区儿童和低疟区、非疟区无免疫力的人群2．流行因素自然因素：温度、湿度、雨量及地形等因素对疟疾传播都有一定的影响。温度主要影响蚊虫的生长、发育和疟原虫在蚊体内的发育。雨量影响蚊虫孳生环境。温度低于150C，疟疾不能传播，称为休止期。社会因素：社会经济水平、人群文化素质、生活习惯、卫生条件及医疗防疫机构等因素均可影响疟疾的传播与流行。治疗病人和带虫者：杀红内期的药物（氯喹、羟基喹哌、咯萘啶、青蒿素）；杀红外期和配子体的药物：伯氨喹啉保护健康人群：个人和集体预防，主要预防药有乙胺嘧啶加磺胺多辛防蚊、灭蚊加强监测：早期发现，早期诊断与治疗防治原则抗疟药使用原则抗疟药使用原则第一线药物：磷酸氯喹（下称氯喹）、磷酸哌喹（下称哌喹）。在间日疟流行区和对氯喹、哌喹敏感的或抗性率低于30%的恶性疟流行区，应选用以上药物治疗。第二线药物：蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、磷酸咯萘啶（下称咯萘啶）。对氯喹、哌喹等药物有中、高度抗性（抗性率高于30%）的恶性疟流行区,应选用以上药物治疗。第三线药物：由蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素或咯萘啶和其它抗疟药配伍联用。对第二线药物疗效不明显的地区，应选择以上药物的联用治疗。抗疟药使用原则治疗间日疟仍应选用氯喹加服磷酸伯氨喹（下称伯氨喹）的根治疗法。第二、三线抗疟药不得用于常规的集体预防服药，也不得用于间日疟流行区当地人口疑似疟疾病例的假定性治疗。抗疟药用药方案(一)间日疟的治疗1．八天疗法（氯喹加伯氨喹八天疗法）：氯喹：口服总剂量1.5g(常用于恶性疟、恶性疟与间日疟混合流行区)。第1天0.6g，顿服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.45g。或口服总剂量1.2g（常用于间日疟流行区），第1天0.6g，顿服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.3g。伯氨喹：口服总剂量180mg，在服用氯喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，连服8天。2．双四天疗法（氯喹加伯氨喹双四天疗法）：氯喹：剂量和服法均同8天疗法。伯氨喹：前4天的剂量和服法均同八天疗法，间隔1~4周后，再单服伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，连服4天。（二）恶性疟治疗1．氯喹三天疗法：口服总剂量1.5g。第1天0.6g，顿服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.45g.2．哌喹三天疗法：口服总剂量1.5g。第1天0.6g顿服，第2、3天各服1次，每次0.45g。以上方案，均需加服伯氨喹总剂量45mg，分2天服，每天服1次，每次22.5mg。（三）抗药性恶性疟治疗1．青蒿琥酯五天或七天疗法：口服总剂量600mg。分5天服，每天服1次，每次100mg，首剂加倍。需增加剂量时，总剂量不超过800mg，应分7天服，每天服1次，每次100mg，首剂加倍。2．蒿甲醚五天或七天疗法：口服总剂量600mg。分5天服，每天服1次，每次100mg，首剂加倍。需增加剂量时，总剂量不超过800mg，应分7天服，每天服1次，每次100mg，首剂加倍。3．双氢青蒿素七天疗法：口服总剂量640mg，7天分服，每天服1次，每次80mg，首剂加倍。4．咯萘啶三天疗法：口服总剂量1.2g或1.6g，分3天服，第1天服2次，间隔8小时，第2、3天各服1次，每次均为0.3g或0.4g。5．复方蒿甲醚片（每片含蒿甲醚20mg和本芴醇120mg）三天疗法：口服总剂量16片（即蒿甲醚为320mg和本芴醇为1920mg），分3天服，第1天服2次，第2、3天各服1次，每次均为4片。6．咯萘啶与磺胺多辛、伯氨喹联用（三种药同时口服）：咯萘啶口服总剂量1.2g，分2天服，第1天服2次，间隔8小时，第2天服1次，每次均为0.4g；磺胺多辛口服总剂量1g，分2天服，每天服1次，每次0.5g；伯氨喹总剂量45mg，分2天服，每天服1次，每次22.5mg。7．蒿甲醚肌内注射与复方乙胺嘧啶（防疟片2号）联用：肌内注射蒿甲醚1剂300mg，同时顿服复方乙胺嘧啶4片（即磺胺多辛为1000mg及乙胺嘧啶为70mg）。8．双氢青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯分别与咯萘啶联用：双氢青蒿素或蒿甲醚或青蒿琥酯口服总剂量均为300mg，咯萘啶口服总剂量800mg，均分2天服，每天服1次，每次均为150mg及400mg。以上除疗法6.，用药后无需再加服伯氨喹外，其余各种疗法，用药后均需加服伯氨喹45mg，分2天服，1天服1次，每次22.5mg。（五）重症疟疾治疗1．蒿甲醚：肌内注射总剂量480mg，每天肌注1次，每次80mg，连续5天，首剂加倍。2．咯萘啶：①肌内注射：每天肌注1次，每次160mg，连续2或3天。②静脉滴注：每天静滴1次，每次160mg，连续2或3天。静滴需加大剂量时，总剂量不超过640mg。3．青蒿琥酯钠：静脉注射青蒿琥酯总剂量360~480mg，临用时配制成其钠盐溶液，稀释，分5~7天静脉注射，每天静注1次，每次60mg，首剂加倍。选用方案（五）治疗的重症疟疾患者，病情缓解后，应改用方案（二）或方案（三）的药物治疗。（六）间日疟抗复发治疗乙胺嘧啶加伯氨喹疗法（第1、2天两药同时口服：乙胺嘧啶口服总剂量100mg，分2天服，每天服1次，每次50mg；伯氨喹口服总剂量90mg，分4天服，每天服1次，每次22.5mg。（七）特定人群预防服药乙胺嘧啶加伯氨喹：乙胺嘧啶50mg，同时加服伯氨喹22.5mg，每10天服1次。氯喹：每次服氯喹0.3g，每7~10天服1次。哌喹：每次服哌喹0.6g,每月服1次,睡前服。复方乙胺嘧啶（每片含磺胺多辛250mg和乙胺嘧啶17.5mg）：每2周服1次，每次2片。以上除哌喹方案可连服4~6个月外,其余方案均连服3~4个月。注意事项对G6PD缺陷地区的人群，必须在医护人员的监护下服用伯氨喹；有溶血史者及孕妇禁用。有磺胺过敏史者，对含有磺胺药物的治疗方案应慎用或禁用。在恶性疟流行区，不推荐集体预防服药，可对进入高疟区的高危人群采用适当的预防措施。当前疟防存在的主要问题疫情漏报较多个体医生未报疫情发热病人血检质量人为规定的下降幅度指标抗疟措施落实不到位嗜人按蚊防制存在困难全球变暖-人类面临的新问题由于人类活动使大气中二氧化碳等温室气体增加，温室效应加剧，全球正在变暖。全球变暖引起降雨和温度变化可影响虫媒传染病和病毒性疾病的传播模式。研究全球变暖对疟疾传播的影响对加强旅行者防护有重要意义。可能加速传播的主要热带病病名媒介风险人群（百万）患病人数（百万）现在分布可能性疟疾蚊虫2100270亚热带+++血吸虫钉螺600200亚热带++丝虫病蚊虫90090亚热带+盘尾丝虫病黑蝇9018非洲南美+非洲睡眠病采采蝇500.025热带非洲+登革热蚊虫难以估计难以估计热带++黄热病蚊虫难以估计难以估计热带南美非洲+对疟疾传播影响的机制温度-影响媒介蚊种活动-影响媒介繁殖速率-影响疟疾地理分布-影响疟原虫孢子增殖雨量-影响媒介孳生地湿度-影响媒介生存-影响媒介寿命加强疟疾监测监测的任务是发现疟疾病例并明确其性质和原因，清除残存疫点，治疗残存的和输入的病例，解除疟疾重新流行的威胁，最终实现消灭疟疾的目标疟疾监测主要内容病例侦查-分类：本地原发病例输入继发病例复发病例血传病例输入病例分类不明病例-根治和假定性治疗-追踪疫点调查-分类：残存疫点：非活动性