内科学讲课-胃癌

GastricCancer上海交通大学附属瑞金医院消化内科程时丹概述

发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤流行病学

全球发病状况发病率居全球恶性肿瘤第4位死亡率居第2位绝对死亡人数64万（1985）→98.9万（2008）高发区东亚、南美、东欧

男性高于女性发病率岁年龄的增加而升高

GeographicdistributionofmortalityratesforgastriccancerinmalesinChina我国胃癌的发病情况胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡率第3位发病率36.21/10万，死亡率25.88/10万（2009）发病率农村比城市高青年人的发病率在上升1.7%→3.3%胃窦部癌下降，胃体上部、贲门部癌未下降三高、三低的特点病因和发病机制

幽门螺杆菌感染

I类致癌原环境因素

饮食因素高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、

不良饮食习惯、吸烟、饮酒

水土中含过多硝酸盐、微量元素比例失调等保护因素水果、蔬菜、膳食纤维、VitC、

类胡萝卜素、VitE、硒、冷藏技术遗传因素遗传型弥漫性胃癌CDH1基因突变

散发性胃癌一级亲属易感性较高EB病毒感染癌前病变（precancerouslesion）

上皮内瘤变（异型增生）癌前状态（precancerouscondition）

萎缩性胃炎

慢性胃溃疡残胃胃息肉胃黏膜巨大皱襞症（Menetrier病）胃粘膜炎症HP感染遗传因素环境因素胃粘膜萎缩、肠化胃酸减少细菌过度繁殖N-亚硝基化合物基因突变增殖、凋亡失衡胃癌氧自由基病理好发部位胃窦>贲门>胃体>全胃分期

早期胃癌进展期胃癌TNM分期病理组织学分类

WHO分型腺癌为主

Lauren分型肠型、弥漫型浸润深度的判断黏膜层(m)黏膜下层（sm）固有层（mp）浆膜下层（ss）浆膜层（s）黏膜筋板（mm）早期胃癌进展期胃癌局限于粘膜和粘膜下层的癌灶不管有无淋巴结和远处转移早期胃癌的大体分型进展期胃癌的大体分型Borrmann分型Linitisplastica：

弥漫浸润型胃癌的一种特殊类型，肿瘤生长方向不是向胃腔突出而是向粘膜下层、肌层、浆膜层浸润，最终使胃粘膜皱襞消失、胃腔变小、胃壁全层增厚、变硬，坚如皮革。AJCC胃癌TNM分期Tis（原位癌，0期）N00N11-2N23-6N3≥7AnyT/NM1T1（粘膜层，粘膜下层）IAIBIIAIIBIVT2（固有肌层）IBIIAIIBIIIAT3（浆膜下层）IIAIIBIIIAIIIBT4a（浆膜）IIBIIIAIIIBIIICT4b（邻近器官）IIIBIIIBIIICIIICAnyT/NM1解剖学分期/预后分组转移直接蔓延淋巴结转移Virchow淋巴结血液播散腹腔内种植Krukenberg瘤临床表现早期胃癌的症状1946-1990癌研付属病院

丸山雅一

无症状 50%

轻度的非特异性主诉 31%

消化性溃疡的症状 18%无症状t有症状

56.5%(n=35)43.5%(n=27)45.9%(n=34)54.1%(n=40)44.4%(n=12)55.6%(n=15)50.7%(n=34)49.3%(n=33)n=67n=27n=74n=62浆膜・浆膜下固有肌层黏膜下层黏膜宫城县体检胃癌筛查所发现的胃癌浸润度和症状（1979-1980）久道茂:胃癌的临床、第1章、33-45,1983,へるす出版进展期胃癌

上腹痛、早饱、食欲减退、体重下降咽下困难、恶心、呕吐、呕血与黑便、贫血注意报警症状体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大、腹水、肝肿大

直肠指检触及肠壁外肿块

X线检查准确判定病灶的大小胃内的位置到贲门的距离病灶的整体有些病灶不易被X线检出X线钡餐检查的优缺点诊断内镜检查的优缺点内镜检查直视下活检可以进行各种内镜下精检病灶和贲门的距离难以掌握有些部位不易观察内镜下的胃癌放大内镜和色素染色在诊断EGC中的评价胃小凹形态和微血管形态分辨出肿瘤的分化程度判断肿瘤浸润深度常用染色液：靛胭紫，美蓝，醋酸敏感性96%，特异性95.5%TajiriHetal，Endoscopy,2002,34:772-777IIaT1M0高分化腺癌电子染色内镜使用放大内镜及NBI功能放大＋NBIEUS在EGC中诊断和治疗中的应用可观察癌灶的浸润深度，探查胃周围淋巴结转移情况正常胃壁在内镜超声影像图上显示五层胃癌的声像图表现为低回声病灶取代了数层或全层结构，形成缺损、不规则、中断等现象病灶局限在第三层高回声层内的为早期胃癌正常胃壁EUS结构EUSintheDetectionofEarlyGastricCancer腹腔干淋巴结穿刺共聚焦显微内镜1年余反复内镜检查至多为低级别上皮内瘤变肠化背景上皮明显增厚不整*异型细胞浸润***高级别上皮内瘤变或腺癌2008/12接受手术，病灶4cm大最终诊断：0-III型高分化黏膜癌[mm]pT1N0M0CT轴为图像显示双层胃壁结构CT在胃癌诊断中的运用贲门胃体癌胃左动脉包绕肿块，远端进入肿块出血幽门或贲门梗阻穿孔

并发症病例1

男，54岁既往健康上腹不适2个月，外院治疗后已基本缓解PE：无殊诊疗经过

2005.06起患者无明显诱因下出现上腹部隐痛，与进食、季节无关，无恶心、呕吐，无黑便。

2005.11当地医院就诊：EGD：胃窦大弯侧不规则溃疡增殖性病灶，慢性表浅-萎缩性胃炎。病理：中-重度不典型增生，肠化++，HP-诊疗经过2005.11患者赴我院外科就诊，收治入院后，外院活检病理标本送病理科会诊，会诊意见为：低级别上皮内瘤变，肠化++。患者家属商议后决定暂不考虑手术治疗，回当地医院门诊门诊随访。诊疗经过就这样，5年过去了……2010.12患者自觉上腹疼痛加重，再次赴我院就诊，予以胃镜复查：2010.12.31外科收治入院行腹部CT平扫+增强：诊疗经过2011-01-04患者行全麻下远端胃癌根治术+毕I式吻合（D2淋巴结清扫）：术中见肿块位于胃窦近大弯侧，侵及浆膜，胃周可及数枚肿大淋巴结。手术标本胃窦，腺癌II-III级，累及浆膜，淋巴结（-）病例2女，35岁既往健康主诉：便血1天，就诊于外院PE：无殊2009-6-11

太仓某院EGD未行活检……患者持续便血4+，就诊于我院……内镜拟诊Dieulafoy’s溃疡；未行活检。2009-6-16本院EGD患者经止血、补液治疗后好转出院。

1周后再次大量便血，HGB=8g/L……2009-6-23

本院紧急EGD大量较新鲜出血胃体疑似裸露血管，钛夹无法有效钳夹。患者经过保守治疗后病情趋稳，

拟再次明确病情……2009-7-1共聚焦内镜侵犯腺管的异型细胞巢共聚焦内镜诊断：

胃癌（未分化型）胃体印戒细胞癌浸润黏膜下层，LN(-)；V(-)手术治疗内镜下治疗化学治疗治疗早期胃癌的治疗方法EMRESD其他方法内镜下治疗外科手术EndoscopicMucosalResection(EMR)EMR的优缺点优点操作方法简便创伤性小并发症少受内镜下可切除组织大小的限制如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留缺点EndoscopicSubmucosalDissection(ESD)使得对较大的胃肠道黏膜病变进行一次性完整切除成为可能优点可针对较大病变治疗治疗更彻底（切除范围大）切除更安全（直视下进行）术后复发率低缺点手术耗时长技术要求高EMR/ESD适应证绝对适应证病灶大小≤2cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌胃黏膜高级别上皮内瘤变相对适应证病灶>2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌病灶≤3cm、溃疡的分化型黏膜内癌病灶≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌病灶≤3cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌除以上条件外的早期胃癌，伴一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者EMR/ESD禁忌证绝对禁忌症明确淋巴结转移的早期胃癌癌症侵犯固有肌层患者存在凝血功能障碍相对适应证抬举征阴性*最新指南明确ESD规范化操作过程

1.中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.

2.内镜黏膜下剥离术专家协作组.中华胃肠外科杂志2012;15(10):1083-1086.注意术中并发症如出血和穿孔的处理切开确定病变范围和深度电凝标记黏膜下注射黏膜下剥离创面处理ESD实例1局灶高级别内瘤变，个别腺体原位癌，切缘和基底未见肿瘤累及ESD实例2腺瘤癌变，腺癌II级，粘膜下层见癌组织浸润术中急性出血术后迟发出血穿孔狭窄并发症一过性菌血症气胸胃癌化疗辅助性化疗：减少亚临床病灶，防治术后复发TCF,FOLFIRI,FOLFOX,XP,SP新辅助化疗：降低肿瘤分期，提高手术根治切除率ECF,DCF,卡倍西滨+奥沙利铂姑息性化疗：改善生活质量，延长生命分子靶向治疗Her-2阳性—赫赛汀

术后5年生存率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式预后谢谢！2002维也纳胃肠上皮性肿瘤分类1无肿瘤2不能确定瘤变3黏膜内低级别瘤变

低级别腺瘤/低级别异型增生4黏膜内高级别瘤变

高级别腺瘤/异型增生非浸润癌（原位癌）/可疑浸润癌/黏膜内癌5黏膜下浸润癌上皮内低级别瘤变（LGIEN）相当于轻/中度异型增生腺体轻度拥挤核呈梭形基底腺体排列规律核深染轻-中度仅限于上皮层下1/2大多不发展（病变活检漏检，可能进展为浸润型）上皮内高级别瘤变（HGIEN）包括高度异型增生和原位癌深染核见于腺体下部和上部1/2腺体复杂性生芽或分支腺体密集，结构扭曲导管形态不规则粘液分泌缺乏突出的双嗜性核仁Hp感染与胃癌的流行病学胃癌的发生与Hp感染有许多相似之处，具体表现在：（1）Hp感染率与胃癌发生率呈正相关；（2）Hp感染率与胃癌的发生率都随着年龄的增加而增加；（3）Hp感染与胃癌的发生与群体的社会经济卫生条件相关；（4）Hp主要定居于胃－窦部，而胃癌也好于该部位，二者有较强的一致性，Hp感染可增加胃窦胃癌发生的危险性8－9倍。Hp与胃癌癌前病变的关系1、在胃癌的发生过程中，存在着以下的关系，正常胃粘膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→非典型增生→胃癌。2、Hp感染→细胞毒性产物（VacA、CagA等）→损伤胃粘膜细胞→细胞增生加快，DNA合成旺盛→基因突变→细胞癌变。3、研究发现：（1）Hp感染者较未感染者肠化生发生率明显为高（43%vs25%）；（2）胃癌关系密切的III型肠化发生率在Hp高发地区（28%）明显高于Hp低发地区（17%）；（3）在Hp根除之后，部分肠化和异型增生可以逆转。