骨科神经病学

关于骨科神经病学了解每一神经平面的临床所见脊髓分为若干节段。神经根发自脊髓的各节段平面，并与其所发出的脊髓平面在数序上互相关联。有8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经和5对骶神经。从颈5到胸1的这些节段支配上肢，胸12到骶4的这些节段支配下肢，脊髓的这两部分节段具有极其重要的临床意义。病理影响于脊髓和脊神经根时，通常在与受累的特定神经平面相应的肢体上产生症状和体征。因各个损伤的平面都各有其失神经支配的独特型式，故往往能准确无误地判断定位。第2页,共348页，星期六，2024年，5月

脊髓或神经根损伤的共同特点，可以用肢体的运动力量、感觉和反射节段性改变来说明。对神经定位的评定的完善与否，要依靠有关皮节、肌节和反射的知识。不同的皮节（由单一脊髓节段提供的感觉区域）和肌节（由单一脊髓节段所支配的肌组）可因神经平面的损害，以及因脊髓及其发出的神经根是否是病理损害而受到影响。通过对运动力量、感觉和反射的临床评定，可以对损伤的神经平面作出正确认定。第3页,共348页，星期六，2024年，5月运动力量

支持运动力量的冲动是由脊髓内的长束径路和皮质脊髓束的特殊径路所传递。神经根的阻断可以使它所属的肌节失神经支配和麻痹；传导束的阻断则引起痉挛性瘫痪。

第4页,共348页，星期六，2024年，5月

肌

力

等

级肌

力

分

级说

明五级——正常在抗地心引力下，能对抗阻力而完全活动关节四级——好在抗地心引力下，能对抗部分阻力而完全活动关节三级——较好在抗地心引力下，可以活动关节二级——差不能抗地心引力活动关节一级——微小可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节零级无肌肉收缩第5页,共348页，星期六，2024年，5月压迫神经根可以产生肌张力减低，后者可以依据小儿麻痹症国家基金会后遗症协会所制定，并被美国和英国矫形外科学会采用的标准作出正确的评定。掌握肌肉的等级，最好记住：三级肌力能抗地心引力下带动关节活动；三级以上（四级、五级）的肌力可增加肌肉对抗试验；三级以下（二级、一级、零级）的肌力不能拮抗地心引力。第6页,共348页，星期六，2024年，5月反复定期地检测肌力，是确定损伤平面是否有变化，以及是否引起肌肉麻痹或改善的根据。反复检测肌力的抗阻力有助于判断是否肌肉容易疲劳，包括肌肉软弱无力及神经病学的损害。第7页,共348页，星期六，2024年，5月感

觉痛觉和温觉是在脊髓丘脑外侧束内传送，而触觉是在脊髓丘脑腹侧束中传送（图1）。脊髓或神经根的病理变化引致轻触觉的消失，继之痛觉消失。在神经根损伤的恢复期间，痛觉的恢复可先于轻触觉。这两种感觉可以分别测试，轻触觉以棉棒测试，痛觉用针尖测试。第8页,共348页，星期六，2024年，5月进行痛觉测试时，用针作缓慢的刺戳动作，针刺应持续地进行，但速度不宜太快。自从可以同时使用两只神经病学的针轮器，每侧用一针轮，以便两侧对比以后，齿轮样感觉检查器已是评价感觉变化的良好方法。大头针也可以使用。但不能选用缝针，后者极易损伤病人的表皮。一旦找到有一感觉缺失区，则从感觉减弱的部位到感觉正常的部位进行反复测试，可获得更精确的感觉缺失区。感觉试验在很大程度上依靠主观的反应，需要病人的充分配合。对感觉作出评定后，应将其结果记录于皮节图，如感觉正常的、过敏的（增高）、感觉迟钝的（减退）、感觉迟钝的（改变）、钝木的（缺乏）等。第9页,共348页，星期六，2024年，5月第10页,共348页，星期六，2024年，5月反

射

牵张反射弧是由一能反应牵张的器官（肌梭）、周围神经（轴）、脊髓突触和肌纤维所组成（图2）。从大脑传来的兴奋沿着长束（上运动神经元）下行以调节反射。按照一般规律，基本反射弧被阻断的结果可使反射消失，当神经根受压时，它本身的反应强度减低（反射减弱）。上运动神经元的调节控制阻断时，最终会引致过度的活动（反射亢进）。第11页,共348页，星期六，2024年，5月评价反射是否正常、亢进或减弱，必须以一侧与另一侧作对比。双侧对比可为检测反射的任何改变提供直接的、可靠的捷径；并且是病理的精确诊断所不可缺少的，因为反射活跃的程度是因人而异的。第12页,共348页，星期六，2024年，5月确定神经定位的概念，适用于对脊髓损伤的估价、发育的异常、椎间盘突出、骨关节炎及脊髓本身的病理过程。所有这些病理过程都因其对脊髓及神经根的直接影响，而导致肢体上发生相应节段的神经病理学体征等障碍。应注意到脊髓或神经根病变与周围神经损伤的区别，反映于运动力量、感觉、反射等到神经病学体征的分布的差别。由于每一皮节和肌节受支配于某一脊髓平面及周围神经，有其各自独特的神经分布形式。

第13页,共348页，星期六，2024年，5月第

一

部

分

神经根损害的神经平面

第14页,共348页，星期六，2024年，5月累及上肢的神经根损害的评定

颈椎的病理改变常常反映于上肢。侵袭脊髓本身或从它发出的神经根的问题可显现于上肢。诸如肌肉的无力或不正常、感觉的减弱及反射异常；而神经症状的分布则基于受损的神经平面。因此，肢体的全面的神经系统测试有助于对神经平面的任何损害的测定；同时，也有助于颈脊髓或其神经根起源问题的分类方面的评价。椎第15页,共348页，星期六，2024年，5月下面的诊断性试验可以说明上肢神经症状与颈神经根病变之间的关系。对于各个颈髓的神经平面，可能通过上肢的运动力量、反射和感觉区域的测试，以验证受损水平。第16页,共348页，星期六，2024年，5月单个神经根检查：颈5~胸1颈5单项的神经根试验，它是临床重要的臂丛的基本组成部分。尽管由于做颈1~颈4神经根试验很困难，但必须铭记颈4主要是支配横膈（通过膈神经）。第17页,共348页，星期六，2024年，5月

颈5神经平面[肌肉试验]

受颈5神经支配中最容易检查的二块肌肉为三角肌和二头肌。三角肌几乎完全由颈5神经支配；而二头肌则同时被颈5和颈6神经支配，评定颈5神经对二头肌的支配可能由于这一重叠而稍有模糊。

第18页,共348页，星期六，2024年，5月三角肌：颈5（腋神经）三角肌实际上是由三部分肌肉组成。前三角肌可屈曲肩关节，中三角肌可外展肩关节，后三角肌则可内收肩关节；这样，肩关节的三种运动中以三角肌的外展动作最有力。由于三角肌不能单独作任何动作，而单独对三角肌进行评定是困难的。因此，应注意它与外展运动强度的关联，以及它运动的最强程度（图1-2）第19页,共348页，星期六，2024年，5月主要肩关节外展肌（图1-3）1.三角肌（中间部分）颈5、颈6（腋神经）2.冈上肌颈5、颈6（肩胛上神经）肩关节外展第20页,共348页，星期六，2024年，5月第21页,共348页，星期六，2024年，5月检查者站在病人后面并且用手固定肩峰，将稳定的手轻轻滑向侧面，然后固定肩胛带，即可触及三角肌的中间部分。令病人将肘关节屈曲90°后，其臂向外展。从病人外展运动开始，检查者逐渐地增加对抗前臂的力量，直到病人的臂被你用最大的抗力压倒为止（图1-4）。按照肌力等级表格记录检查所见。第22页,共348页，星期六，2024年，5月

二头肌：颈5-颈6（肌皮神经）二头肌是肩、肘关节的屈肌及前臂的旋后肌。

第23页,共348页，星期六，2024年，5月第24页,共348页，星期六，2024年，5月要想了解它的全部功能，可想象一个人把开瓶塞的螺旋旋入酒瓶的瓶塞中去（为旋后动作），拨出瓶塞（为屈肘动作），举瓶喝酒（为屈肩动作）（图1-6）。第25页,共348页，星期六，2024年，5月在测定颈5神经机能是否完善时，仅测试二头肌的屈肘。因为屈肘的另一主要肌肉肱肌也是受颈5神经支配的，肘的屈曲试验将得出颈5神经完善的有说服力的指征。作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验。检查者在被检查的肘关节附近，用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉代替肘关节的屈曲。嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈曲接近45°时，使用对抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗阻力（图1-7）。第26页,共348页，星期六，2024年，5月【反射试验】肱二头肌反射肱二头肌反射可以提示颈5神经支配的完整性；该反射亦有一小部分由颈6参加。请注意，因为二头肌受两个主要神经平面支配，仅仅是反射强度比对侧减弱即表明为病理改变。第27页,共348页，星期六，2024年，5月

作肱二头肌反射试验时，病人手臂位置应自然舒适地放在检查者的前臂上。检查者的手放在病人肘关节内侧的下方，起到支撑病人前臂的作用。检查者的大拇指放在病人肘窝处的肱二头肌肌腱上（图1-8）。病人稍屈肘关节，以便找到准确的肱二头肌肌腱位置。肱二头肌肌腱将在拇指下有突起感。

令病人肢体松弛，将肘关节屈曲近90°，而搁置于检查者的前臂上。用叩诊锤的窄头部轻叩自己放在肱二头肌肌腱上的拇指甲，能看到或感到肱二头肌微小的跳动。颈5反射平面较易铭记，当叩击肱二头肌肌腱时，注意病人在屈肘同时引起五指的轻度的总体姿态（图1-8）。第28页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】前臂外侧（腋神经）

前臂外侧为颈5神经的感觉区，从肩的顶部到肘，位于三角肌侧面上有一小片非常清楚的腋神经感觉区。这一局限性感觉区，可作为标志腋神经的特异性损伤和颈5神经根普遍损伤的指征。第29页,共348页，星期六，2024年，5月颈6神经平面【肌肉试验】

腕部伸肌群与肱二头肌均非单独受颈6神经所支配。腕部伸肌群由部分颈6和部分颈7支配；肱二头肌由颈5和颈6共同支配。第30页,共348页，星期六，2024年，5月

伸腕肌群：颈6（桡神经）

桡侧伸肌群1．桡侧伸腕长肌和桡侧伸腕短肌桡神经、颈6第31页,共348页，星期六，2024年，5月尺侧伸肌群1．尺侧伸腕肌、颈7第32页,共348页，星期六，2024年，5月

作伸腕试验时，检查者用一手的手掌紧握受检者腕部背侧，另一手托住前臂。然后嘱病人伸腕，当其腕部处于完全背伸时，检查者的手掌于病人手背上做相反方向的抗阻力，并力图使其腕部改变背伸状态（图1-12）。正常情况下检查者不可能掰动受检者的手腕。然后应与对侧手腕做试验性比较。应注意，由颈6支配的桡侧伸腕肌是支持伸腕运动的最主要力量，而腕部尺侧伸肌主要由颈7神经支配。倘若颈6神经支配丧失，而颈7神经支配存在，那么，当背伸运动时，手腕将偏向尺侧。另外，脊髓受损的部位如是颈6完全保存，而颈7丧失，则将发生桡偏现象。第33页,共348页，星期六，2024年，5月

二头肌：颈6（肌皮神经）肱二头肌由颈5及加部分颈6神经共同支配。通过肘关节屈曲试验以测定肱二头肌。作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验。检查者在被检查的肘关节附近，用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉代替肘关节的屈曲。嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈曲接近45°时，使用对抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗阻力（图1-7）。

第34页,共348页，星期六，2024年，5月【反射试验】

肱桡肌反射肱桡肌由颈6神经平面的桡神经支配。作肱桡肌试验时，与肱二头肌反射试验一样，托住病人前臂，用叩诊锤的平头部轻叩桡侧远端的肱桡肌肌腱。叩击将引起一个微弱的桡反射（图1-13）。试验对侧并对比其结果。肱桡肌反射的呈现标志着颈6神经平面的完整。第35页,共348页，星期六，2024年，5月

肱二头肌反射肱二头肌反射，就如作为颈5神经平面的完整的标志一样，也能标志颈6神经平面的完整性。然而，由于肱二头肌受双重支配，所以仅仅是其反射较对侧的轻微减弱，就表明有病理性改变。肱二头肌反射是一个主要的颈5反射。第36页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】

前臂外侧（肌皮神经）

前臂外侧、拇指、食指，以及中指的一半为颈6神经感觉区。为了便于记住颈6的感觉区，可将你的拇指和食指指尖相碰，而中指伸展，由这3个手指共同构成一个“6”的数字（图1-14）。第37页,共348页，星期六，2024年，5月颈7神经平面【肌肉试验】

肱三头肌、屈腕和伸指肌主要由颈7神经支配，但部分亦可由颈8神经支配。第38页,共348页，星期六，2024年，5月肱三头肌：颈7（桡神经）肱三头肌是使肘伸展的主要肌肉。第39页,共348页，星期六，2024年，5月

肱三头肌：颈7（桡神经）在测试时，在病人的近肘部托住其前臂，并嘱从屈曲位伸展其前臂。在前臂伸展到90°以前，检查者开始对抗其伸展动作，直到发现其所能对抗的最大限度的阻力为止（图1-16）。检查者所加的对抗力量应该持续而稳定，因为一个急促的推阻抗力，是不能获得准确的评价的。第40页,共348页，星期六，2024年，5月应注意，倘若肘伸展力似乎很弱，在肘伸展过程中重力通常是有价值的助力，检查者应估量到这一点，正如估量臂部的重量一样。如伸展力低于3级，则应在去除地心引力的平面上测试。由于肱三头肌可使病人依靠手杖和拐杖来支撑自己，所以肱三头肌肌力显得很重要（图1-17）。第41页,共348页，星期六，2024年，5月腕部屈肌群：颈7

（正中神经和尺神经）1．桡侧腕屈肌：正中神经、颈72．尺侧腕屈肌：尺神经、颈8第42页,共348页，星期六，2024年，5月桡侧腕屈肌（颈7）因具有最大的屈腕力，故显得比尺侧腕屈肌重要。尺侧腕屈肌主要由颈8神经支配，具有较小的力量，但其作用有如屈曲运动的中轴。了解这点后，即可注意到正常腕屈曲运动是向尺侧方向的。第43页,共348页，星期六，2024年，5月令病人握拳以准备腕屈试验。在某些情况下，指屈肌可起类似腕屈肌的作用；试验中由于在指屈开始前指屈肌肉已有收缩，当手指屈曲时可出现腕屈运动。所以，应该先固定腕部，然后再嘱病人屈曲握拳。当腕关节屈曲时，握住病人的手指力图把处于屈曲位的手腕扳回到原先的状态（图1-18）。第44页,共348页，星期六，2024年，5月第45页,共348页，星期六，2024年，5月指伸肌：颈7（桡神经）1．指总伸肌腱2．食指固有伸肌3．小指伸肌第46页,共348页，星期六，2024年，5月图1-19B指伸肌起点：由总伸肌腱起自肱骨外上髁和肌间隔。附着点：内侧4个手指的掌外侧和背侧面。第47页,共348页，星期六，2024年，5月作指伸展试验时，将手固定于正中位，嘱病人伸展掌指关节。指节间关节的屈曲防止了以手内部的肌肉代替长指伸肌。检查者将手放在伸直的近端指骨的背面，力图使背伸手指压回到屈曲位（图1-20）第48页,共348页，星期六，2024年，5月【反射试验】肱三头肌反射肱三头肌反射由颈7组成的桡神经支配。

作肱三头肌反射试验时，先将病人的手臂搁在检查者前臂上，正确的位置同肱二头肌反射试验一样。令病人完全放松前臂。在检查者感到病人的手臂已完全放松时（可以感到肱三头肌的张力消失），用叩诊锤在超过鹰嘴窝处轻叩肱三头肌腱（图1-21），检查者立刻可以感觉到或看到沿着你托着的前臂，肱三头肌有一个轻微的急跳运动。7第49页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】中指

颈7向中指提供感觉。由于中指感觉偶然亦有颈6和颈8神经参与，因而没有确定性的颈7感觉试验的方法。第50页,共348页，星期六，2024年，5月颈8神经平面【肌肉试验】指屈肌（图1-19）1．指浅屈肌：正中神经、颈82．指深屈肌：正中神经和尺神经、颈83．蚓状肌：正中神经和尺神经、颈8（ 胸1）第51页,共348页，星期六，2024年，5月第52页,共348页，星期六，2024年，5月第53页,共348页，星期六，2024年，5月指深屈肌可屈曲远端指间关节，蚓状肌可屈曲掌指关节，通常手的尺侧接受尺神经，桡侧接受正中神经支配。如果颈8神经根损伤，全部指深屈肌均发生无力，伴有全部指屈肌继发性无力。然而，如果周围神经损害波及尺神经，则仅仅无名指、小指出现无力。可屈曲近指节间关节的指浅屈肌，仅仅受正中神经支配，故可因颈8神经根损害及周围损害影响正中神经而受累（图1-22）。第54页,共348页，星期六，2024年，5月

第55页,共348页，星期六，2024年，5月作指屈试验时，令病人屈曲掌指关节、近指节间关节和远指间关节。尔后，检查者将四个手指卷曲并紧扣在病人屈曲的手指中（图1-23），力图把病人的屈曲的手指扳开。假如要评定试验的结果，应注意对抗检查者扳开各屈曲关节中坚持力的减弱。正常情况下所有关节能持续屈曲状态。第56页,共348页，星期六，2024年，5月注意在该肌力试验时，检查者的4个手指和与病人互相纠结的4个手指之和合计等于“8”（图1-24），这是对颈8神经机能较易记忆的方法。第57页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】前臂正中（内侧肱前皮神经）手部小指、无名指和前臂远端的一半均由颈8提供感觉，小指尺侧纯属尺神经感觉区域（它是颈8最显著的部位），也是最有力的定位试验。再与对侧进行比较观察，病人感觉程度是正常、减弱（感觉减退）、增高（感觉过敏）或缺失（钝木）。第58页,共348页，星期六，2024年，5月胸1神经平面鉴于胸1的测试和它的运动及感觉的组成都与颈8相似，二者并无可辨别的反射（图1-25）。第59页,共348页，星期六，2024年，5月【肌肉试验】

手指外展肌（图1-26）1．骨间背侧肌：尺神经、胸12．小指（第5指）外展肌：尺神经、胸1第60页,共348页，星期六，2024年，5月

注意，胸1神经支配手部所有的小肌肉。作手指外展试验时，令病人从手部的中轴将背伸的手指向两侧外展，然后，检查者分别依次捏住其中的两个手指，力图使其向其他指并拢，其顺序是：食指捏向中指、无名指和小指；中指捏向无名指和小指；无名指捏向小指（图1-27）。注意观察所捏的每对手指中有无明显软弱，并试验另一手进行对比。注意小指向无名指推进时是测试小指外展肌。第61页,共348页，星期六，2024年，5月手指内收作用（图1-26）主要内收肌1．骨间掌侧肌（PAD）：尺神经、颈8、胸1

作内收肌试验时，病人把手指并拢在一起，然后检查者力图拉开并拢的手指。应试验下列各对手指：食指和中指，中指和无名指，无名指和小指。假如放一纸片在病人伸直的任何两个手指之间，将纸从夹紧的手指中抽出，也能检查手指内收肌力。掌握受检者夹持力的强度应以对侧作对照（图1-28）。较易记住胸1神经平面的方法是，将1元的纸币放于病人夹持的手指中而能抽出纸币，即有胸1神经平面损害。第62页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】臂内侧（上臂内侧皮神经）胸1对前臂内侧上半部及上臂内侧部位提供感觉。第63页,共348页，星期六，2024年，5月★小结★第64页,共348页，星期六，2024年，5月上肢神经定位的试验方案：在上肢神经病学检查中，有实用价值的首先是对所有的运动力量的评定，继之是对各种反射，最后是对感觉的评定。这些方法简便易行，而且对病人的损害最小。第65页,共348页，星期六，2024年，5月运动力量

检查者和病人只要在腕部和手部用最轻的动作和力量就能基本完成运动力量试验。腕伸展（颈6）、腕屈曲和指伸展（颈7）、指屈曲（颈8）、指外展和内收（胸1）等能以顺利的动作全部完成。只有颈5必须在三角肌和二头肌等其他部位进行检查（图1-29）。第66页,共348页，星期六，2024年，5月反射

如果将肘部和上肢固定在上述一定位置上，各种反射均可顺利地获得。固定以后，再轻叩肱二头肌（颈5）、肱桡肌（颈6）和肱三头肌腱（颈7）则易获得反射的动作（图1-30）。第67页,共348页，星期六，2024年，5月感觉

可同样在适宜的姿位下测试。从病人上肢最近端外侧开始向上肢远端移动（上臂---颈5；前臂---颈6），尔后绕过手指（颈6、颈7、颈8），最后转向上肢远端的内侧缘由下而上（颈8---前臂；胸1---上臂），止于腋下（胸2）（图1-31）。第68页,共348页，星期六，2024年，5月上肢的神经学定位

运动颈5——肩关节外展颈6——腕伸展颈7——腕屈曲及指伸展颈8——指屈曲胸1——指外展、内收感觉颈5——臂外侧颈6——前臂外侧、拇指及食指外侧颈7——中指（有变异）颈8——前臂内侧、无名指及小指胸1——上臂内侧胸2——腋部反射颈5——肱二头肌颈6——肱桡肌颈7——肱三头肌第69页,共348页，星期六，2024年，5月神经定位的临床应用

第70页,共348页，星期六，2024年，5月颈椎间盘突出人体有8对颈神经，但仅有7个颈椎；因此，第一颈神经出于枕骨与颈1之间，第6颈神经出于颈5与颈6之间，第8颈神经出于颈7与胸1之间（图1-32）。第71页,共348页，星期六，2024年，5月当一个突出的椎间盘侵及自该盘上方伸出且通经其邻近的神经孔的神经根时，其结果累及一个特定的神经平面。例如：在颈5与颈6之间突出的椎间盘侵犯颈6神经根（图1-33）。第72页,共348页，星期六，2024年，5月

颈5与颈6之间的活动度较其他颈椎为小（除枕骨与颈1之间、颈1与颈2之间的特殊关节外）（图1-34、1-35）。第73页,共348页，星期六，2024年，5月较大的活动包含着造成较大损坏的可能性；而椎间盘突出或骨关节炎所造成的影响，却在颈5-颈6之间比任何其他颈椎间盘更为严重。随着病人的年事增高，颈6-颈7之间颈椎间盘突出的发生率更高，其原因不明。第74页,共348页，星期六，2024年，5月椎间盘必须向后突出才累及神经根。产生这种情况有两种原因：第一，纤维环前方坚固，故完整无损，而后方薄弱；其次，前纵韧带比后纵韧带宽而坚硬。由于椎间盘通常在压力下可以突出，它在抗力最小的方向——后方破裂而出。由于后纵韧带呈长菱形的缘故，椎间盘亦可突向任何一侧（图1-36）；中央型椎间盘突出较少见，因椎间盘必须穿透韧带的最坚强的部位才能突向这一方向。第75页,共348页，星期六，2024年，5月第76页,共348页，星期六，2024年，5月在一侧或另一侧的臂痛是颈椎间盘突出的症状；疼痛通常是沿着受损害的神经根的神经径路放散到手部，虽然偶而疼痛也可波及较远的肩部。咳嗽、打喷嚏或用力时均可加重疼痛，并因此而向上肢的受损害神经分布区放散。第77页,共348页，星期六，2024年，5月椎间盘突出的症状和体征决定于突出的位置。倘若如最常见的那样椎间盘向侧方突出，它常可直接侵犯神经根，产生典型的神经根-脊髓的神经学体征。然而，假使椎间盘突向中线，则可能在上、下肢同时出现明显的体征（图1-37）。第78页,共348页，星期六，2024年，5月如果椎间盘仅是前突而并没有突出，疼痛可能只牵涉到背部中线区域的肩胛骨上内侧部位（图1-38）。侧面的前突可使疼痛沿着肩骨上缘（最常见为肩胛骨内上角）向下放散到上臂，但通常并无神经学体征。第79页,共348页，星期六，2024年，5月

偶尔在检查时可以发现与受损神经平面不相一致的神经病学所见。有时在臂丛神经（通常包括颈5到胸1神经根）发生某一个较高平面（前固定）或较低平面（后固定），引起了在不同肌肉支配节段和在上肢的分布区上所反映的这种矛盾现象。这种明显的不一致现象也可能是由于臂丛或周围神经损伤的缘故。第80页,共348页，星期六，2024年，5月颈椎间盘髓核突出定位的

特殊方法第81页,共348页，星期六，2024年，5月第82页,共348页，星期六，2024年，5月第83页,共348页，星期六，2024年，5月第84页,共348页，星期六，2024年，5月第85页,共348页，星期六，2024年，5月第86页,共348页，星期六，2024年，5月表1对椎间盘突出与颈椎骨关节炎的理解

神经根椎间盘肌肉反射感觉肌电图脊髓造影钩状突颈5颈4-5三角肌二头肌上臂外侧面在三角肌、二头肌出现纤颤电位或正锐波②颈4-5脊髓处凸出颈5二头肌

腋神经

颈6①颈5-6二头肌肱桡肌前臂外侧面二头肌出现纤颤电位或正锐波③颈5-6脊髓处突出颈6腕伸肌

肌皮神经

颈7颈6-7三头肌三头肌中指三头肌出现纤颤电位或正锐波④颈6-7脊髓处突出颈7腕曲肌

指伸肌

颈8颈7-胸1指曲肌

前臂内侧手内在肌出现纤颤电位或锐波⑤颈7-胸1脊髓处凸出

手部内在肌

前臂内侧皮神经胸1胸1-胸2手部内在肌

上臂内侧在手肌出现纤颤电位及正锐波

臂内侧皮神经

①最常见的突出水平②三角肌、斜方肌、冈下肌③桡侧伸腕肌④三头肌、桡侧屈腕肌、伸指长肌群⑤屈指肌群

第87页,共348页，星期六，2024年，5月关于椎间盘突出的其他

定位方法第88页,共348页，星期六，2024年，5月1．脊髓造影可显示出在受累平面一个异常的突向脊髓、神经根或马尾神经的椎间盘。这对于发现椎间盘突出是最准确的一种方法，但只能在必要时使用（图1-44）。第89页,共348页，星期六，2024年，5月2．肌电图（EMG）可以准确判断运动电位。在神经受损2周以后，处于静止状态的肌肉可出现异常的自发性电位改变（纤维性颤动电位和正锐波）。这是一种肌肉失神经支配现象，它可能是突出的椎间盘、神经根的撕裂或脊髓的损伤的结果（它们也可能发生于臂丛和外周神经的损伤）。重要的是应对所取的各个不同的神经平面（肌节）的肌肉所显示的图象，作出全面的评定（见表1-1）。第90页,共348页，星期六，2024年，5月颈椎间盘突出一般性检查第91页,共348页，星期六，2024年，5月瓦萨瓦试验（Valsalvatest）是一种一般性检查，仅表明椎间盘突出的存在。而各神经平面的试验是更精确的，并能准确找出受累的具体平面。第92页,共348页，星期六，2024年，5月作瓦萨瓦试验时，先要令病人屏住呼吸，正象解大便时那样。随后询问病人是否感到颈椎及上肢放散性疼痛的增加（图1-45）。瓦萨瓦试验是一种辅助试验，该试验要求病人实事求是地回答检查者提出的问题；如果病人拒绝或勉强回答，那么，试验的价值不大。第93页,共348页，星期六，2024年，5月瓦萨瓦试验本试验系增高鞘内压力。如果颈椎管内有一占位性病变，例如，椎间盘突出或肿瘤，病人均可因鞘内压力的增加而继发颈椎疼痛。并且，疼痛可以放散到与病变累及的神经平面相应的上肢神经分布区。第94页,共348页，星期六，2024年，5月颈部扭伤所致颈椎间盘突出第95页,共348页，星期六，2024年，5月

在汽车事故后，病人常会发生颈项部疼痛，这是在乘坐汽车时颈椎突然向前及向后运动（挥鞭伤）或颈椎扭伤所引起。其损伤的结果可能是过度牵拉了个别神经根，造成了某一骨关节病所致骨唇的撞击，或产生了椎间盘突出。第96页,共348页，星期六，2024年，5月神经损伤的病人主诉颈项部疼痛并牵涉到肩胛内侧缘和不同程度地向下放散到臂，并在上肢出现麻木及肌肉无力。虽然这样的损伤可能仅仅牵拉了颈前或颈后部的肌肉，但可引起同样的颈痛并放射到肩部和肩胛内缘。第97页,共348页，星期六，2024年，5月在上肢进行完整的神经定位检查，可以鉴别没有神经病损的一般性软组织损伤与伴有神经损害的软组织损伤。因为有可能开始是一个较隐蔽的病灶；而稍后才出现它本身的临床征兆，因此，对每一个来访病人，神经病学测试必须反复进行。应注意与此相反的情况也是存在的：因神经病学问题住院治疗的病人可以出现肌力的改善、反射的恢复和受损皮节的感觉的恢复正常。第98页,共348页，星期六，2024年，5月

很多病人在损伤后6-12个月中持续主诉有颈痛，而没有显著的神经病学或客观的Ｘ线光片的病理所见。当已知悉病人可能具有持久性的软组织损伤，而没有神经根前支主干损伤或者椎间盘突出时，医生应该有信心地，不管病人的反对，坚持进行长期保守的非手术治疗。第99页,共348页，星期六，2024年，5月钩状突与骨关节炎钩状突是两个骨嵴，起源于颈椎侧上方的表面。它们有助于稳定其相应的椎体和参与神经孔的构成。第100页,共348页，星期六，2024年，5月钩状突的增生或骨关节炎可以侵犯神经孔并直接压迫神经根出口处或限制神经根在椎间孔的活动范围（图1-48）。第101页,共348页，星期六，2024年，5月神经孔及其被钩状突侵犯部位，可以在Ｘ光斜位片上清楚地看到。应注意，在脊髓和椎体45º角上可以显露出神经根，后者存在于神经孔和椎体之间。钩状突的骨赘在不伴发临床症状时临床意义不大。临床症状可发生于汽车事故以后，当病人具有神经孔狭窄时，位于此处的神经根可受到极度的扭伤。这是因为，头、颈部的极度屈曲和背伸，以及继发性的神经根水肿的反应之故。第102页,共348页，星期六，2024年，5月应注意，狭窄的神经根孔常常在X线下显示“8”字形，这种形状并不是外伤后神经根水肿和疼痛引起的孔道面积减少。疼痛和神经学所见当然在受损害的上肢神经分布区。例如：外伤侵及颈6颈神经根，则可产生前臂感觉减退、腕伸展肌无力及肱桡肌反射消失等。然而，还有一种可能，即肩胛骨的内上角和内侧缘的牵涉痛成为唯一的症状。第103页,共348页，星期六，2024年，5月越是有较大的活动的部位，损伤的机会越多，因而继发于骨关节炎的钩状突增生在颈5-颈6椎骨间是最常见的。第104页,共348页，星期六，2024年，5月骨关节炎症状复发和缓解的

一般性试验【牵引试验】颈椎牵引试验可以表明将病人的颈椎牵开即可达到疼痛的减轻。牵引减轻疼痛的原因是由于狭窄的神经孔（神经根受压的主要原因）得以扩大，同时减轻关节囊周围关节面的压力；它可能也有助于松弛受累肌肉收缩，以缓解肌肉的痉挛。第105页,共348页，星期六，2024年，5月

作颈椎牵引试验时，用一只手掌平托病人的下颌，另一只手放在病人的枕部。逐渐向上牵提病人的头部，这样，颈部减轻了所受头部的重量（图1-50）。再询问病人是否有疼痛解除的感觉。第106页,共348页，星期六，2024年，5月

【压力试验】颈椎压力试验是当颈椎受到压力时，询问病人的疼痛是否增强。疼病起因于神经孔的狭窄、关节面上的压迫或肌肉的痉挛等受压而加重。压力试验也能如实地重现从颈椎向下到上肢的牵涉痛；这样做，可能有助于对存在病理变化的神经平面的定位。第107页,共348页，星期六，2024年，5月作压力试验时，病人可取坐位或卧位，压力施加于头顶部以确定病人在相当于颈椎或下行到上肢等部位的疼痛有否增加。注意疼痛的准确分布区，其循行是否与以上描述的皮节相一致。（图1-51）第108页,共348页，星期六，2024年，5月颈神经根撕裂伤在摩托车事故中，颈神经根往往从脊髓被撕裂。当从车上摔下时，头颈部的外侧受到压力，以及其肩膀由于与地面的撞击而被压低，造成颈神经根被牵伸和撕裂。在神经根中，颈5及颈6神经根撕裂最常见。第109页,共348页，星期六，2024年，5月第110页,共348页，星期六，2024年，5月物理检查显示的结果：因颈5神经根的丧失，沿颈5肌节的所有运动功能完全麻痹，及沿颈5皮节的感觉缺如。三角肌麻痹，沿上臂外侧部位感觉迟钝或感觉消失，二头肌反射（颈5-颈6）减弱或消失。脊髓造影显示在撕裂点，即起源于颈4与颈5椎骨之间的颈5神经根处呈囊状显影特征。这种类型的损伤无法做手术修补。损害是永久性的，没有恢复的可能性。第111页,共348页，星期六，2024年，5月虽然颈5和颈6是最常被撕裂的神经根，但颈8和胸1也可能被撕裂。假若骑车人的肩膀撞到地面后发生极度外展，臂丛的最下面的神经根通常被撕裂伤，然而颈5和颈6神经根安然无恙。第112页,共348页，星期六，2024年，5月躯干及下肢神经根损伤的评定脊髓和马尾病理损害的表现在下肢颇为常见，例如椎间盘突出、肿瘤或神经根撕裂。了解在下肢的不同肌力、反射、感觉区域与它们的神经定位（脊髓定位）之间的关系，特别有助于准确而简便地察觉脊髓问题并予以定位。第113页,共348页，星期六，2024年，5月进行腰椎的神经系统检查将通过每个神经平面及其皮节和肌节支配的试验，以搞清楚脊柱与下肢之间的关系。因而，为了充分了解下段脊髓的神经平面，应对最明显地受其支配的肌肉、反射和感觉区域进行测试。第114页,共348页，星期六，2024年，5月单个神经根检查：胸2-骶4第115页,共348页，星期六，2024年，5月胸2～胸12神经平面[肌力试验]肋间肌肋间肌是节段性分布的，单个地评定是有困难的。腹直肌腹直肌主要是由胸5～胸12（腰1）的前支主干节段性地支配的，胸10与胸11以脐点划分。第116页,共348页，星期六，2024年，5月

毕佛氏征（Beevor’ssign）（图2-1）可测试腹直肌神经节段支配的完整性。嘱病人仰卧于检查床上双臂交叉于枕后，仰起身约四分之一的角度，在病人这样做时，观察其脐孔。正常情况下，实施此动作时脐孔完全不移动。然而，如果脐孔向上、向下或任何一方偏斜，应注意可能是不对称的前腹肌损害。第117页,共348页，星期六，2024年，5月[感觉试验]

图4-1中显示了每一神经根的感觉区。胸4感觉区域横贯两乳头连线，胸7则横贯剑突，胸10横贯脐部，胸12位于腹股沟。这些区域的神经支配互相重叠，倘若仅单个神经根的损害不会发生感觉丧失区。然而，感觉减退还可能存在的。第118页,共348页，星期六，2024年，5月胸12~腰3神经平面【肌肉试验】对于胸12~腰3各神经根没有特殊的肌肉检查法。一般测试髂腰肌（胸12、腰1、腰2、腰3），股四头肌（腰2、腰3、腰4）及内收肌群（腰2、腰3、腰4）。第119页,共348页，星期六，2024年，5月髂腰肌：胸12的分支、腰1、腰2、腰3髂腰肌主要是屈曲髋关节。第120页,共348页，星期六，2024年，5月作这一试验时，嘱病人坐在检查床边，下肢悬垂，检查者将手置于病人髂嵴上固定其骨盆，然后令病人将大腿从床面向上抬起。这时，检查者将另一只手置于病人大腿远端的膝关节位置上，再令病人进一步抬高大腿来对抗检查站者手的阻力（图2-3），以测定病人大腿所能对抗的最大阻力。接着，对对侧髂腰肌作相同的试验，以对比其肌力。第121页,共348页，星期六，2024年，5月由于髂腰肌受多个神经平面支配，所以即使是比对侧轻微的肌肉无力，也可能提示神经病变的存在。髂腰肌的减弱。除可能起因于神经病理变化外，另一可能是髂腰肌本身的脓肿，当肌肉测试时可能主诉疼痛，肌力的减弱也可能是髋关节或膝关节手术的结果。第122页,共348页，星期六，2024年，5月股四头肌腰2、腰3、腰4（股神经）（图2-4）第123页,共348页，星期六，2024年，5月

作肌四头肌功能的试验时，嘱病人由下蹲位起立，仔细地观察站起后是否挺直，膝关节是否完全伸展，或者一条腿用力较大于另一条腿。从屈曲到伸直的运动弧应该是顺利的。偶尔，有的病人仅能自如地将膝关节伸直到还剩最后10°，而需要用很大的力量才能完成最后10°的动作。这种在伸展动作中最后10度的迟缓不前现象称为：“伸展迟缓”；其原因是膝关节伸展到最后10~15°时所需的肌力比伸展至15°度以前用有力量，至少要大50％（据JacquelinePerry）。伸展迟缓常见于伴有股四头肌软弱者。有时病人虽尽最大的努力亦无法将膝关节的最后10°完全伸直（图2-5）第124页,共348页，星期六，2024年，5月股四头肌试验的手法，以一手放在膝关节上方固定大腿。令病人伸直膝关节，与此同时检查者可在踝关节上方给予适当的阻力。试验中用固定在膝关节上方的手触试股四头肌（图2-6）。应注意股四头肌软弱，也可能起因于膝关节手术或肌肉本身的撕裂而反映为继发肌力的减低。第125页,共348页，星期六，2024年，5月髋关节内收肌群腰2、腰3、腰4（闭孔神经）（图2-7）第126页,共348页，星期六，2024年，5月髋关节内收肌群：病人取仰卧或侧卧位，并令其下肢外展，让检查者两手放在病人双膝内侧，然后令病人两下肢内收以与检查者的阻力相拮抗（图2-8）。测定内收肌最大限度的抗阻力量。第127页,共348页，星期六，2024年，5月

【反射】虽然膝腱反射是由腰2、腰3、腰4诸神经提供的，但更主要的由腰4支配，并可以此来测试腰4。第128页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】腰1、腰2、腰3神经提供腹股沟韧带和膝部之间遍及大腿前部所有区域的感觉。腰1皮节是大腿前上方、紧接腹股沟韧带下方部位的斜形带。腰3皮节是大腿前面紧接髌骨的斜形带。这两个斜形带之间，在大腿的内侧前面，为腰2的皮节（图2-9）。第129页,共348页，星期六，2024年，5月

根据单个皮节的带状分布进行的感觉试验，对胸12、腰1、2、3的神经定位比运动试验更为准确。后者缺乏表现个别肌肉的运动试验，对这些神经的定位也没有代表性的反射，想作出这种反射甚至比确诊具体的神经平面更为困难；而对腰4、腰5和骶1的神经平面，由于具有特异的肌节、皮节及反射的象征，故较易作出诊断。第130页,共348页，星期六，2024年，5月腰4神经平面第131页,共348页，星期六，2024年，5月【肌肉试验】胫前肌：腰4（腓深神经）（图2-11）胫前肌主要由腰4平面支配，也接受腰5神经支配。作肌肉功能的测试时，嘱病人在足内翻情况下用足跟行走。因胫前肌肌腱横越于踝关节的前正中部位，它将变得显而易见；因它伸向远端的附着点，将变得显著突起。假如病人胫前肌软弱就没有能力完成足背屈内翻试验；并亦可显示出“足下垂”体征或跨阈步态。第132页,共348页，星期六，2024年，5月第133页,共348页，星期六，2024年，5月作胫前肌试验的手法，嘱病人坐在检查床的床沿上。托住病人的下肢，检查者的拇指所处的位置应使病人的足达到背屈和翻转他的足。然后用力反推第一蹠骨头和蹠骨体试图将足推向蹠屈和外翻；并于试验过程触摸胫前肌肌力情况（图2-12）。第134页,共348页，星期六，2024年，5月【反射试验】膝腱反射膝腱反射为一深腱反射，间接地通过发自腰2、腰3、腰4神经根的神经（腰4为主）。膝腱反射在临床被当作腰4的反射；但由于膝反射既受腰2、腰3、又受腰4的支配，即使腰4神经根完全断离，膝腱反射虽明显减低，亦仍然存在。膝腱反射几乎永不会完全丧失。然而，当主要的肌肉、神经根或前角细胞的病变中，膝腱反射也可以完全消失。第135页,共348页，星期六，2024年，5月

作膝腱反射测试时，可嘱病人坐在检查床的床沿，并将其双腿下垂（也可以坐在椅子上，一条腿交叉地放在另一条腿的膝盖上；或者如果是卧床的病人，膝部应保持若干度的屈曲）（图2-13）。在上述位置时，髌下肌腱伸展得最合适。检查者以一手准确地置于髌韧带两侧凹陷的软组织处进行触摸；另一手采用腕部短促而灵敏的动作以叩诊锤叩击膝关节水平的髌韧带上，试图引起反射。倘若反射难以获得，在检查者叩击髌腱的同时，可让病人双手紧扣，并力图向两侧拉曳，可增加获得反射的机会。尔后进行双侧膝腱反射试验的比较，归纳为正常、亢进、减弱或消失几级。。第136页,共348页，星期六，2024年，5月

记住膝反射神经平面的方法是，股四头肌是由4块肌肉联合构成，而膝反射是由腰4神经平面支配（图2-14）第137页,共348页，星期六，2024年，5月其他神经平面的神经病变也可以影响膝反射，例如，股四头肌曾有外伤，病人膝关节近期动过手术，或者膝关节有渗出液等，膝反射均可消失或减低。第138页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】腰4皮节是通过小腿内侧面延伸到足内侧面的。膝关节是由上面的腰3皮节与下面的腰4皮节间的分界线。在小腿上，胫骨嵴是位于内侧的腰4皮节与位于外侧的腰5皮节间的分界线。第139页,共348页，星期六，2024年，5月腰5神经平面第140页,共348页，星期六，2024年，5月【肌肉试验】1．伸拇长肌2．伸趾长肌和伸趾短肌3．臀中肌第141页,共348页，星期六，2024年，5月

伸拇长肌：腰5（腓神经深支）伸拇长肌腱穿过踝关节前面到达胫前肌外侧。嘱病人双足既不外翻、又不内翻地足后跟行走，用这个方法以测试伸拇长肌的功能。这将使附着在大拇趾骨远端末节基底部的伸拇长肌清楚地突出。作伸拇长肌测试的手法：嘱病人坐在床沿，用一只手在跟骨的四周托住其脚，检查者另一手拇指所处的位置应在病人背屈的拇趾部位。检查者以四指放在足底的球部，同时用放在其拇趾甲床上的拇指，反压背屈的拇趾；力图将它压倒（图2-18）。第142页,共348页，星期六，2024年，5月如果检查者拇指放在趾结间关节上，可以如同测验伸拇长肌一样地测试伸拇短肌；通过真正地在趾关节的远侧施加抗阻力，以便使测验的仅仅是伸拇长肌。应注意大拇趾的骨折或其他新近的外伤，亦均可造成伸拇长肌肌力产生明显的软弱。第143页,共348页，星期六，2024年，5月

伸趾长肌和伸趾短肌：腰5（腓深神经）试验伸趾长肌功能，可嘱病人用足跟行走，如同伸拇长肌试验一样。伸趾长肌的肌腱突起于足背面，在踝关节前穿过，呈扇形分出进入到足背中部的表面及外侧四趾末节趾骨。第144页,共348页，星期六，2024年，5月

手法试验：病人可坐在床沿，检查者用一手握跟骨周围以固定踝关节，并将手伸开放在已处于背伸位置的拇趾以外的几个趾头上。然后，将背伸位的几个趾头压向蹠屈位（图2-18）。足趾将并不屈曲。第145页,共348页，星期六，2024年，5月

臀中肌：腰5（臀上神经）第146页,共348页，星期六，2024年，5月第147页,共348页，星期六，2024年，5月嘱病人向一侧侧卧以测试臀中肌。用一手固定住病人骨盆，并嘱病人下肢外展。病人下肢充分外展后，检查者在病人的大腿外侧膝关节处施加对抗阻力（图2-20）。为防止万一由于病人髋关节屈曲，而可能发生肌肉位置的替换，必须在试验全过程都保持在自然位置上，才能正确在完成试验。第148页,共348页，星期六，2024年，5月【反射试验】腰5神经平面提供的反射不容易引出。虽然胫后肌显示腰5反射，但常规的试验它是难以引出的。如果已经完成了感觉和运动试验，仍不能明确腰5神经平面的完整性的话，你应该握住前足使之轻度外翻和背屈，并叩击胫后肌肌腱（后者位于足内侧，恰好在它前面插入舟骨结节），以试图引出胫后反射。正常情况下，将引出一轻微的蹠屈动作。第149页,共348页，星期六，2024年，5月

【感觉试验】腰5皮节包括小腿外侧及足背部。胫骨嵴为腰4与腰5的分界线。要想清楚地区别腰4与腰5皮节，可以触摸胫骨嵴，从膝关节远端转变角度摸向内踝。胫骨骨嵴外侧面的全长以及包括足背部，均接受来自腰5神经的感觉支配（图2-21）。第150页,共348页，星期六，2024年，5月骶1神经平面第151页,共348页，星期六，2024年，5月

【肌肉试验】1．腓骨长肌和腓骨短肌2．比目鱼肌、腓长肌3．臀大肌第152页,共348页，星期六，2024年，5月腓骨长肌和腓骨短肌：骶1（腓浅神经）（图2-23）腓骨肌肉功能试验可以一起进行，由于它们是踝关节各足的外翻肌，可嘱病人用足的内缘行走。腓骨肌腱将恰好转到外踝周围的前方凸起，穿过腓骨结节的两边（腓骨短肌在上，腓骨长肌在下），走向它们各自的附着处。第153页,共348页，星期六，2024年，5月作腓骨肌试验的手法，病人可以坐在检查床床沿，检查者用手握住病人跟骨以固定踝关节，而以另一只手将其足置于蹠屈，并抵触病人的小趾使足更充分地外翻。然后检查者用手掌拮抗地推进第五蹠骨头部或体部以对抗足的背屈外翻动作（图示2-24）。因足趾有移动性，应避免抵压足趾。第154页,共348页，星期六，2024年，5月

比目鱼肌腓肠肌：骶1、骶2（胫神经）

由于比目鱼肌-腓肠肌肌群的肌力远较检查者的手臂及前臂为强，对于比目鱼肌-腓肠肌存在的细小的肌力减弱是很难发现的，因而选用肌肉手法试验以观察这组肌肉的功能也是没有价值的。第155页,共348页，星期六，2024年，5月可嘱病人采用足趾行走；倘若有显著的肌力软弱，病人就无力完成这种动作。如果试验中病人动作正常，请病人用跖球部做起与落下的动作，跳跃一次，腓部肌肉所支撑的重量为病人体重的两倍半。如果病人患有平底足或其他原因不能进行这个试验，那就可以认为是腓骨肌的软弱（图2-26）。显然，老年人或有足背痛的病人无力进行这种功能试验。那么，可嘱这些病人用单腿站立，并且连续5次用足趾将足跟提离地面。无力完成这一试验的，即可认为小腿肌肉的软弱。第156页,共348页，星期六，2024年，5月

臀大肌：骶1（臀下神经）（图示2-27）第157页,共348页，星期六，2024年，5月作臀大肌试验时，可嘱病人在不用手撑的情况下从坐位站起来。为了更加精确地试验臀大肌肌力，嘱病人俯卧于检查床，一侧髋关节屈曲离床面，使下肢呈悬空状态。患者屈曲膝关节以松弛腘绳肌腱，以便使后者不再协助臀大肌的伸髋作用。将前臂置于病人髂嵴上以固定骨盆，同时用手随意地触摸臀大肌，然后，请病人伸展髋关节。于大腿后膝关节部位用另一手将背伸的髋关节下压；在进行此试验动作时，触摸臀大肌肌张力情况（图2-28）。第158页,共348页，星期六，2024年，5月【反射试验】跟腱反射跟腱反射为一深腱反射，主要由骶1脊髓平面发出的神经间接通过小腿腹的三头肌支配。如果阻断骶1神经根，跟腱反射将完全缺失。第159页,共348页，星期六，2024年，5月作跟腱反射试验时，可嘱病人坐在检查床边并下垂两小腿。将足微微背屈从而使跟腱处于轻度绷直状态。检查者用拇指和其余手指放在跟腱两侧软组织凹面内，准确确定跟腱位置，再用叩诊锤的平面叩击跟腱，以引出一急促而不自主的足的蹠屈动作第160页,共348页，星期六，2024年，5月也可以请病人紧握双手向两侧拉曳（或两手一起推进），与此同时叩击跟腱。较易铭记骶1反射的方法是，该反射由“跟腱S’（’表示1个逗点）”组成。足底姿势似“S”形，而叩诊锤似“’1”。图中人物为阿基里斯，是特洛伊战争中最英勇的希腊英雄。传说他的母亲曾把他倒浸在斯堤克斯冥河的水里，所以他周身刀箭不入；但他母亲用手捏住的脚跟却没有沾到冥河水，这就成为他的致命弱点，后来被帕里斯用箭射中脚跟而死。第161页,共348页，星期六，2024年，5月

跟腱反射试验有许多代替的方法，有的后面将予介绍。应根据每个不同情况的病人选择不同的适当检查方法。病人如果卧床不起，在做跟腱反射时，为了不阻碍踝关节的活动，可将一侧小腿交叉放置于对侧膝关节上。先由一手在跖球处将其足轻度背屈，并叩击跟腱。病人如果平卧在床，嘱病人膝关节屈曲90º，并于试验进行前将其足轻度背屈。倘若踝关节肿胀，或为了避免直接叩击跟腱引起疼痛，病人可俯卧，并将踝关节置于床沿。用你前半部的手指将病人足推至背屈位，再用叩诊锤叩击你的手指。倘若腓肠肌收缩，足呈现轻度背屈动作，即存在阳性跟腱反射。应尽可能通过检查者手的感觉来发现这一动作。第162页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】骶1皮节包括小腿外侧和足底部。第163页,共348页，星期六，2024年，5月骶2、骶3、骶4神经平面骶2、骶3、骶4神经平面所发的神经支配足内部肌。虽然，对这些肌肉缺乏有效的分别测试办法，但可以观察是否出现爪形足，后者可能与内在肌失神经支配有关。由于骶2、骶3、骶4也是膀胱的主要运动神经，因而影响足的神经方面的问题将同样影响膀胱。第164页,共348页，星期六，2024年，5月【反射试验】

应注意骶2、骶3、骶4并不提供深反射。然而有肛门浅反射。作肛门反射试验时，可触划肛门周围的皮肤，肛门括约肌（骶2、骶3、骶4）将出现收缩（瞬间）反应。第165页,共348页，星期六，2024年，5月【感觉试验】在肛门周围皮节呈三个环形排列。其支配的神经为：最外环—骶2中环—骶3内环—骶4-骶5第166页,共348页，星期六，2024年，5月★小结★第167页,共348页，星期六，2024年，5月下面介绍最常用的下肢神经定位试验的临床方案。尤其是首先对运动功能的评定，继之为完整的感觉和精确的反射。第168页,共348页，星期六，2024年，5月

肌肉试验假使病人足部广泛受累，只要检查者轻微地施加力量和动作，被损害下肢末端的大多数肌肉试验都能够反映出来。从足的内侧向外侧的肌肉试顺序为：由腰4神经支配的胫骨前肌在足的内侧面，腰5神经支配的伸趾长肌和短肌在足背，骶1神经支配的腓骨肌在足的外侧。第169页,共348页，星期六，2024年，5月感觉试验

感觉也可以顺利地从足背的内侧向外侧连续地测试。足的内侧缘接受腰4支配，足背部接受腰5支配，足外侧缘接受骶1支配。特别是对两下肢同时测试所获得的感觉进行直接的对比。肌肉上方的皮肤常与该肌肉受同一神经平面支配。第170页,共348页，星期六，2024年，5月运动腰3———股四头肌（腰2、腰3、腰4）

腰4———胫前肌腰5———伸趾肌群骶1———腓骨肌感觉胸12———下腹部，处于腹股沟韧带近端腰1———大腿上部，处于腹股沟韧带远端腰2———大腿中段腰3———大腿下段腰4———小腿内侧—足的内侧腰5———小腿外侧—足背骶1———足的外侧

骶2———纵向带，大腿后面反射腰4———膝反射腰5———胫后肌群（难以获得）骶1———跟腱反射下肢的神经病学定位第171页,共348页，星期六，2024年，5月

神经定位的临床应用第172页,共348页，星期六，2024年，5月腰椎间盘突出腰椎间盘如同颈椎间盘，后突比前突常见，向一侧侧突比中央型突出常见；解剖结果证实，每一类型的椎间盘突出都是相似的（见第1章颈椎间盘突出一节），椎间盘通常又侵犯每个神经平面上两个神经根中的一个。病人通常诉说一侧下肢或另一下肢有放射性疼痛，而罕有在两下肢同时出现放射疼痛。第173页,共348页，星期六，2024年，5月

应注意马尾神经根与椎间盘之间的特殊关系。当马尾神经根穿过神经孔之前，神经根围绕椎弓根作近于45°角转折。因为椎弓根位于椎体上1/3，神经根在这一范围内经过而不从椎间隙下面穿过，因此，在那间隙范围内的任何椎间盘突出，通常并不受损害。仅在椎间盘突出于神经根出口处的上方，神经根往往受累。例如，腰5神经根在腰4和腰5之间的椎间隙经过，然后围绕腰5椎弓根转弯，并在抵达腰5-骶1椎间隙之前，就自脊椎管离去，到达椎间孔。腰5神经根可能受腰4-5椎间隙突出物影响，但不受腰5和骶1椎间隙突出物的影响，因此，如病人神经受压症状很明显地沿着腰5神经根分布，可认为突出的椎间盘可能是位于腰5椎体上方的椎间隙。第174页,共348页，星期六，2024年，5月在腰椎中腰4-5和腰5-骶1关节连接处活动度最大。因此导致发生椎间盘破裂的可能性增大，在所有的腰椎椎间隙中，腰4-腰5和腰5-骶1处椎间盘突出的发生率远较其他椎间隙要高。第175页,共348页，星期六，2024年，5月神经根髓核肌肉反射感觉肌电图脊髓造影片腰4腰3-4胫前肌膝反射小腿内侧在胫前肌出现纤颤电位或正锐波在腰3-4脊椎附近凸起腰5腰4-5伸拇长肌无（胫后肌群）小腿外侧及足背在伸拇长肌中出现纤颤电位或正锐波②在腰4-5脊椎附近凸起骶1腰5-骶1①腓肠肌与腓短肌跟腱反射足侧面在腓骨长、短肌出现纤颤电位或正锐波③在腰4-骶1脊椎附近凸起表2-1理解椎间盘突出①最常见椎间盘突出的部位②伸趾长肌和伸趾短肌、内侧腘绳肌、臀中肌③屈拇长肌、腓肠肌、外侧腘绳肌、臀大肌第176页,共348页，星期六，2024年，5月虽然此表反映了确切的神经平面，但临床表现并不太清楚，其中不相符的原因不胜枚举。例如，某一神经根偶可参有另一神经根的组成部分。因此，腰4神经根的组成就可能参有腰3或腰5神经根的部分组织。并且，单个的椎间盘突出可以侵及两个神经根。这尤其适用于腰4-5椎间盘突出，它不仅压迫腰5神经根而且也可压迫骶1神经根，特别是假若中央突出时。椎间盘脱出偶可在一个以上的平面发出突出，而导致一种不典型的神经表现。第177页,共348页，星期六，2024年，5月第178页,共348页，星期六，2024年，5月第179页,共348页，星期六，2024年，5月第180页,共348页，星期六，2024年，5月下腰部紊乱所致椎间盘突出病人往往在搬动重物、摔跌后发生“下腰”痛，或者在严重的汽车事故后在汽车内被撞伤或扭伤。这些病人主诉腰痛（压痛点或疼痛横贯下腰脊柱处），并且放射至髂后上棘周围较广的部位并向下达大腿的后面。第181页,共348页，星期六，2024年，5月不伴有神经损伤的弥漫性背痛和下腰紊乱的主诉者，可通过对分布于下肢的神经水平的测试与那些神经损伤者鉴别。由于有人神经机能的丧失在早期检查中不能暴露，在受累神经平面的肌力、反射、感觉的进一步丧失，或者早期体征的改善（或许是治疗的结果）均可能发生，因此，对每次检查应进行反复试验。第182页,共348页，星期六，2024年，5月除非在X线片或肌电图上的阳性所见，或者反射、感觉、运动力的改变的证据外，纵使病人极力要求改变治疗，仍应该继续进行保守治疗。虽然，椎间盘突出的神经损害最通常地显示为一至两种体征，但这些体征将足以帮助确定受累神经平面。当然，肌电图和脊髓造影可作为进一步诊断的工具。但你基于对病人的体格检查的临床判断，将最大可能地使你能提出正确的神经学诊断及制定正确的治疗措施。第183页,共348页，星期六，2024年，5月椎骨脱离和脊椎前移椎骨脱离被归结为越过关节间部位的松解线，处于上、下关节突之间的区域；或更确切地说，是在下关节突近于椎弓根的部位。这一病理变化引起受累的椎骨可能在邻近椎体下面向前滑脱。这种向前滑脱被称为椎体前移。虽然，这种关节间缺陷的病因至今不明，但通常相信是反复拉力造成的骨折所致。因为腰5-骶1处屡有脊椎前移，造成腰5-骶1处的神经根受累，使腰5支配的中间腘绳肌及骶1支配的外侧腘绳肌可能陷入痉挛状态。除非伴有椎间盘突出，感觉及反射一般都是正常的。偶而在伴有退行性关节病病人中，甚至关节间完整无损者，也可以存在脊椎前移。然而，这是非常稀有的。第184页,共348页，星期六，2024年，5月临床上对上、下椎体进行测量可得出椎体前滑的程度（上椎体向前滑脱）。上椎体前滑25﹪为一度滑脱，25～50﹪为二度滑脱，50～75%为三度滑脱。较此更大的滑脱称为四度滑脱。腰5椎体为最易患椎骨脱离和脊椎前移的椎体，其次为腰4椎体。病人疼痛程度与滑脱程度不成正比，因此一个一度滑脱的病人可能感受到比四度滑脱的病人更严重的疼痛，也可能一点也不痛。第185页,共348页，星期六，2024年，5月在椎骨脱离或脊椎前移病人中，症状的加重常常可能是伴有腰椎间盘突出所致。椎间盘突出的发生率，在伴发脊椎前移的病人中要比一般人群中为多。在骨的病理变化的上方常常发生单个椎间盘突出。例如，如果腰5椎体有骨的缺陷，位于腰4和腰5之间的椎间盘突出的可能性最大。受累的腰5神经根可伴发神经学所见，如直腿抬高试验阳性，足趾背伸软弱及足背感觉减弱等。虽然脊椎前移的发病常常起源并伴发于椎间盘脱出，但神经根也仍然受到脊椎前移的侵害。第186页,共348页，星期六，2024年，5月椎骨脱离和脊椎前移常是少年背痛原因之一。病人常诉背痛，尤其在体育运动后。注意椎骨脱离在X线片上的特征第187页,共348页，星期六，2024年，5月第188页,共348页，星期六，2024年，5月带状疮疹带状疮疹为一种病毒性疾病，通常侵犯单一的或一侧性的皮节。胸神经根最常受累。疼痛常继于神经根损害后而在皮肤病变出现之前发生，决不超越中线。通过恰当的感觉测试和皮肤病灶的神经平面的估计，可确定受累的神经平面。第189页,共348页，星期六，2024年，5月脊髓灰质炎脊髓灰质炎为一种急性病毒感染性疾病，它可以造成脊髓运动功能暂时或永久性的破坏性改变。它损害脊髓使前角细胞破坏。脊髓灰质炎常常侵犯年龄较轻的病人，可产生运动麻痹及肌肉萎缩。除脊髓前角细胞全部遭受破坏外，因神经反射弧保持无损，故并不影响感觉及反射，即使可有所减退，但通常仍存在。第190页,共348页，星期六，2024年，5月虽然病灶位于脊髓，由于病毒破坏神经根细胞，故脊髓灰质炎的临床表现可同样有神经根的损害。在临床出现肌肉软弱以前，支配主要肌肉的脊髓平面的前角细胞，至少已有50%以上遭到损害。第191页,共348页，星期六，2024年，5月脊髓灰质炎节段性地侵及脊髓前角细胞——它并不侵犯某一区域的全部平面——它还可以跳过几个平面，使后者免于病理损害而被残留下来。这导致某些受多层神经平面支配的肌肉受累的程度较轻。例如，股四头肌接受腰2、腰3、腰4神经支配，除非上述三个神经平面同时有50%的脊髓前角细胞受到损害，一般感觉不到任何明显的软弱。反之，胫前肌主要由腰4神经平面支配，当这一平面的脊髓前角细胞有50%损害，胫前肌即可受到影响，而引起相应的常见的足下垂症状。如果第五腰椎神经平面的前角细胞受到损害，可发生臀中肌、内侧腘绳肌及伸趾肌群的软弱无力。如累及第一骶神经平面前角细胞，臀大肌、外侧腘绳肌、腓骨长、短肌和腓肠肌等均可发生软弱。通过接种疫苗，事实上脊髓灰质炎已不再是严重问题了。第192页,共348页，星期六，2024年，5月

*下加横线者表示占支配优势的神经平面肌肉神经平面