青少年焦虑障碍及心理治疗

青少年焦虑障碍与心理治疗

分离焦虑“你们不能这样对我！”中国农村“留守儿童”

人数：6100万焦虑（Anxiety）焦虑是人类进化过程中自然选择的产物。人的医生就是对各种刺激、应激、变化不断做出反应，永不停息的过程。

当刺激事件打破了原有的平衡和承受

能力，或者超过了个体的应对能力，人就

会体会到焦虑。可从两个方面去理解焦虑：1：焦虑是一种主观的心理感受，是指面对某些事件或环境时在心理上的紧迫感或紧张感；2：焦虑的大小既取决于应激源的大小又取决于个人身心承受焦虑的强弱程度。

焦虑症状特点: 认知：当事人能够意识到自己处于焦虑状态。 情绪：体验到紧张不安和恐惧的痛苦情绪。行为：心跳加快、呼吸急促、口干舌燥、手心出汗、 震颤等。 生理：植物神经功能亢进。 功能：向自我发出危险信号，采取措施应对 危险、准备战斗或逃跑。战斗或逃跑反应(Fight-or-flightresponse)

美国心理学家怀特·坎农(WalterCannon，1871-1945)发现人遇到危险时会有一系列的神经和腺体反应引发应激，使躯体做好防御、战斗或者逃跑的准备。管理应激反应的中心位于下丘脑，支配许多种情绪反应。在紧急事件中发生后通过交感神经系统和内分泌系统来激活身体。比如，人在紧急事件后2秒即迅速产生肾上腺素：使呼吸加快，运输更多的氧气到细胞中，以便为肌肉提供更多的能量；心跳加快，使流到肌肉和其他器官的血液流动加速，做好战斗准备；双眼的瞳孔放大，使你能看得更清楚等等。

焦虑障碍的发生率3-4%的男性6-7%的女性50%以上的成年人在20岁以前就有焦虑的经验,研究表明这与家庭背景和遗传有关.焦虑障碍的症状过度焦虑和担忧,无法控制,并有下列症状之中至少三项,持续至少6个月以上:坐立不安;容易感到疲倦;难以集中精神;暴躁;肌肉绷紧的感觉;睡眠失调以上症状对社交、工作和人际关系构成不良影响正常人和焦虑病人的反应差别正常人能恰当估计显示危险发生的可能性，如果判断错了，也能通过真实性检验加以矫正；焦虑病人对危险的感知是不正确的或过分夸大的，并且所依据的前提是错误的、想象的、不真实的。或将焦虑本身看成危险，看不到安全的线索。（恐高症）怕的内容：怕死去、怕发疯、怕失控、怕晕倒、怕得心脏病、怕窘迫、怕失败、怕出错、怕暴露弱点或隐私、怕性功能障碍。主要特点：对情景的危险评价过度。焦虑的症状1：主观焦虑：感到紧张不安、过度警觉。促使病人采取应对措施消除危险，或躲避行为寻求安全。若“危险源”不真实的或想象的，就不能产生有效的应对，使焦虑本身成为病人感到恐惧的来源。（打猎）2：植物神经活动亢进：应对危险的行为，准备逃跑、战斗或防御。警觉，血压和心率增加。突然的恐惧而感到无助时，会有软弱无力感。3：采取回避行为：不安、颤抖、无目的仪式动作增加（木僵状态）。回避行为增多反而会阻碍问题的解决。对危险的可能性做出过度夸大的估计，对危险的线索过度敏感（过度认知）。例：一个猎手非常喜欢在冬天打猎。这天，天气异常寒冷，猎手取出他的猎枪，穿戴得严严实实，准备到几十里的乡下去。如果足够幸运，能够捕到一只鹿的话，那么，这个冬天就不要发愁了。在他到达乡间野地不久，他就惊喜地发现了鹿留下的痕迹。猎手压抑不住内心强烈的追捕欲望，未做片刻停留，立即跟踪着鹿的痕迹，向鹿逃的方向追去。

不久，在鹿留下的痕迹的引导下，猎手来到了一条结冰的河流面前。这是一条相当宽阔的河流，河面完全被冰所覆盖。猎手无法判定，冰能否承受得住他的体重，虽然冰面上明显地留下了鹿走过的痕迹，但猎手不知这只鹿是大鹿还是小鹿。尽管冰面能够承受得住一只鹿的，但能否受得了一个人，猎手并没有一点把握。最终，捕鹿的强烈欲望，使猎手决定，涉险跨过河流。

猎手用他的双手和膝盖，开始小心翼翼地在冰面上爬行起来。当他爬行到将近一半的时候，他的想象力开始空前活跃起来。他似乎听到了冰面裂开的声音，他觉得随时都有可能跌落下去。在这寒风凛冽的日子里，在这人迹罕至的荒郊野外，一旦跌入冰下，除了死亡，不会有第二种可能。巨大的恐惧向猎手袭来，鹿已经引不起他的兴趣，现在，他只想返回去，回到安全的岸边。但已经爬行得太远了，无论是爬到对岸还是爬回去，都危险重重。他的心在惊恐紧张中怦怦地跳个不停，爬在冰面上瑟瑟发抖，进退两难。

就在此时，猎手听到一阵可怕的嘈杂声。当他心惊肉跳地向前望过去，他看到一个农夫驾着一辆满载货物的马车，正悠然地驶过冰面。当农夫看到匍匐在冰面上、满脸惊恐不安的猎手时，农夫一脸的莫名其妙，以为遇到了一个受到惊吓的疯子。理论解释弗洛伊德认为焦虑是一种生理的紧张状态，起源于未获得解决的无意识冲突。自我不能运用有效的防御机制，便会导致病理性焦虑。AeronBeck的认知理论则认为焦虑是对面临危险的一种反应。信息加工的持久歪曲导致对危险的误解和焦虑体验。病理性焦虑与对威胁的选择性信息加工有关。焦虑患者感到无力对抗威胁。对环境不能控制是使焦虑持续下去的重要因素。（冗思Rumination的概念，注意偏向）过度认知“危险”的原因L.Festinger的认知不协调理论：日常生活中各种事物和我们的信念、观点、态度之间的关系，均有协调、不协调，有关、无关两个方面，如果当前的现实与自己的信念发生冲突，消极的情绪反应就会发生，产生焦虑。理论来源：1934年印度大地震，震后全印度充斥各种谣言。谣言预测，在灾区之外还会有地震，而且规模更大，波及范围更广。这些传言没有任何科学依据。人们为什么要传播如此具有毁灭性的耸听危言？也许谣言并非增加焦虑而是确认焦虑。即使住在危险区之外的人也非常恐惧。这样就产生了认知不协调：对自身恐惧的认知与缺乏恐惧科学证据相抵触。所以相信散播将有更大地震的谣言就能确证他们的焦虑，减少他们认知的不协调。焦虑的积极作用焦虑的另一面：人的应激反应是有用的，中等适度的焦虑水平可以帮助我们更好地应对工作和生活中的各种挑战、克服人生的各种困难，实现个人成长。没有应激反应，就产生不了积极的压力。人无压力轻飘飘井无压力不喷油--王进喜焦虑对学习的用处好操作差低高焦虑水平启示：焦虑与学习之间非线性

关系，而呈倒U形曲线不同人的焦虑曲线各异焦虑水平的适度值各异尽量使焦虑处于曲线“最佳区域”—高峰焦虑或抑郁症的认知曲解非黑即白的绝对思考：完美主义，达不到某个不现实的标准就是失败。“我全完了”任意推断：缺乏事实根据地草率下结论。“我什么地方得罪他了？”选择性概括：仅根据个别细节就对整个事件下结论，以偏概全。过度引申：在一个小失误上做出关于整个人生价值的结论。过度夸大或过分缩小：夸大自己的失误、缺陷，贬抑自己的成绩或优点。个人化：主动为别人的过失或步行承担责任，把别人的生病、事故等归因于自己的过失，内疚不已。选择性地消极注视：选择性地关注某个消极的细节，忽略其他方面，以至于看淡一切。情绪推理：认为自己的消极情绪反映了失误的实际情况，“我有内疚感，说明我一定做了什么不好的事”。应该倾向：常用“应该”或“必须等绝对的语词要求自己或别人”，达不到就内疚、怨恨乱贴标签：以偏概全地将自己的问题贴上一个标签，“我天生就是一个笨蛋”，“我长这么胖，肯定没人喜欢我”。焦虑障碍的一般类型广泛性焦虑障碍（GeneralizedAnxietyDisorder,GAD）惊恐障碍（PanicDisorder）恐怖症（Phobia）创伤后应激障碍（PosttraumaticStressdisorder,PTSD）强迫症（Obsessive-CompulsiveDisorder,OCD）广泛性焦虑障碍指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆、及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张、及运动性不安。因难以忍受又无法解脱而感到非常痛苦。诊断经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴随自主神经症状或运动性不安；持续时间超过6个月；排除躯体疾病或药物等引起的状态。惊恐障碍指一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。诊断存在反复的和不能预测的惊恐发作；担心下一次的惊恐发作或担心发疯；排除躯体疾病或其它精神障碍等引起的状态。惊恐发作的特点是一次强烈的恐惧或其它难以忍受的独立发作（发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验）；突然开始；在几分钟内即达到顶峰，持续至少数分钟；发作时意识清晰，事后能回忆。有证据表明在儿童和成人期经历创伤性事件或负性生活事件与惊恐障碍的形成有关。惊恐障碍的患者比无障碍的个体对创伤效应更敏感，特别是涉及分离和依恋关系破裂的事件。

10岁前母亲去世的成人有惊恐障碍的几乎是无早期家庭死亡史成人的7倍。10岁前与父母分离或分居的成人有惊恐障碍的也几乎是无早期父母分离史成人的4倍。有惊恐障碍少年的父母比一般同龄少年报告更多的儿童期性和躯体虐待事件。儿童期与抚养者情感依恋关系的破裂可能是惊恐障碍的危险因素。恐怖症指一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。极力回避所害怕的客体或处境，或是带着强烈痛苦去忍受。(恐高)恐高创伤后应激障碍（PosttraumaticStress,PTSD）是指个体经历或者目击对生命有威胁或对个体的身体有严重伤害的事件后发生的一系列心理、生理的应激反应所表现出的临床综合征(Yehuda&LeDoux，2007；Stam，2007)。闯入、回避、高警觉、木僵状态、分离感创伤事件包括自然灾难、人为伤害、交通事故等重大生活事件。诊断

暴露于创伤性事件中造成极度恐慌；有关创伤性事件反复的闯入性的闪回、生动的记忆、做梦或重现；行为回避记忆阻滞和情绪麻木；唤醒水平提高（高警觉），表现为睡眠障碍、发脾气、注意集中困难和过分的惊跳反应；持续时间超过1个月。类型急性：距离事件发生短于3个月慢性：3-6个月迟发性：症状6个月后出现不同创伤事件的PTSD发病率灾难中的恐惧急性应激障碍（AcuteStressDisorder,ASD）由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。也叫急性应激反应（AcuteStressReaction）主要症状：

闯入(Re-experience)、回避(Avoidance)高警觉(Higharousal)、分离（Dissociativesymptoms）ASD对PTSD的预测ASD对PTSD的预测价值被多种创伤模型验证Bryant评估146名机动车事故后1个月到6个月诊断ASD对两年后发展成PTSD个体（87人），发现ASD诊断对预测PTSD具有较高的敏感性和特异性（Bryant,2003）摩托车事故后诊断ASD患者，一个月内有42%-89%发展成PTSD（Hamanaka,2006）暴力袭击中，83%-89%的ASD发展成PTSD，医疗相关创伤中，17%-33%的ASD患者经过7个月至1年后诊断成PTSD（Elklit,2004）恐怖袭击前瞻性研究中，44%先前ASD发展为PTSD（Creamer,2004）暴露疗法（floodingtherapy，或冲击疗法）与系统脱敏法相反，治疗一开始就让患者进入最使他恐惧的情境中。一般采用想象的方式，鼓励病人想象最使他恐惧的场面，甚至用语言或录像表现最使病人恐惧的情景，以加深病人的焦虑程度。同时不允许患者采取堵耳朵、闭眼睛、哭喊等逃避措施。在反复的恐惧刺激下，使患者因焦虑紧张而出现心跳加剧、呼吸困难、面色发白、四肢发冷等植物神经系统反应，病人最担心的可怕灾难并没有发生，焦虑反应也就相应的消退了。

暴露疗法的一般原理：由于恐怖是经过经典条件反射学习获得的，因此，恐怖行为是一种条件反应。某一事物或情境在一个人身上所引起的恐惧体验，会激发他产生逃避行为，而不管此事物或情境是否真的构成了对他的威胁。这种逃避行为会影响恐惧体验的强弱，从而起着负强化的作用。因此，与其逃避，不如让患者面对。一旦患者毅然正视恐惧，恐惧就会减轻。但是对体质虚弱、有心脏病、高血压和承受力低的患者，不能应用此法，以防发生意外。儒门事亲中国金代河南名医张从正(1156-1228年)击几疗惊悸卫德新之妻，夜间因遇盗贼惊吓坠于床下，遂惧怕声响，甚至听到家人的脚步声都会“惊倒不知人”。张从正思考再三，乃命二侍女将患者两手按在高椅上，在其面前置一竹几，用木棍反复敲击。病妇开始听到敲击声胆战心惊，连续敲击后，便习以为常。创伤后成长（PosttraumaticGrowth,PTG）个体不只是在危机中生存下来或者是恢复到经历创伤事件之前的状态而是体验到超越于创伤事件发生之前的状态并且对自己的成长和发展来说重要的、积极的变化。Tedeschi&Calhoun最早提出,1996复原力（Resilience）复原力这一概念的提出源于儿童精神病学，被认为是一种能够很好地应对艰难困苦和逆境而发展良好的能力，用于解释生活于混乱、忽视和艰苦环境下的儿童为何能够保持良好的心理状态和积极的成长经历。(Garmezy,1985;Rutter,1987)强迫症指一种以强迫症状为主的神经症。特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。强迫症的冲击疗法让强迫症患者坐于房间内，请其好友或亲属当助手。强迫症患者全身放松，轻闭双眼，然后让助手在患者手上涂各种液体，如清水、墨水、米汤、油、染料等。在涂时，强迫症患者应尽量放松，而助手则尽力用言语形容手已很脏了。患者要尽量忍耐，直到不能忍耐时睁开眼睛看到底有多脏为止。

助手在涂液体时应随机使用透明液体和不透明液体，随机使用清水和其他液体。这样，当患者一睁开眼时，会出现手并不脏，起码没有想象的那么脏，这对患者的思想是一个冲击，说明“脏”往往更多来自于自己的意念，与实际情况并不相符。

当强迫症患者发现手确实很脏时，洗手的冲动会大大增强，这时候，治疗助手一定要禁止他洗手，这是治疗强迫症的关键。强迫症患者会感到很痛苦，但要努力坚持住，助手在一旁应积极给予鼓励。进食障碍神经性厌食症神经性贪食症性别差异体象障碍（BodyImage）特征性的不良信念：“我的体重和体型如何决定我是否有价值，别人是否喜欢我”，“如果不节制饮食，我会变得肥胖”神经性厌食症的诊断拒绝维持最低正常体重即使体重过轻，仍强烈害怕体重增加对自己体重与身材出现错误认知，并否认体重过轻的严重性女性连续3个月没有月经神经性贪食症的诊断A.反复多次狂进饮食。（量大或缺乏控制)B.反复出现不合适的补偿行为以预防体重增加，例如自己设法呕吐；滥用泻药、利尿药、灌肠、或其他药物；绝食；或过量运动或体操。C.狂进饮食及不合适补偿行为，在3月内，至少每周2次。D.对自己的体型及体重不正确的评价。体形指数BMI=体重（kg）/身高2（m2）19－25为“正常”，17.5－19为“偏瘦”，17.5以下为“过瘦”

社交恐怖症诊断：害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）。核心特点：害怕负性评价，担心因自己的某种表现不佳导致他人对自己的负性评价。过于自我关注，自我评价低，宅男社交恐怖患者非常希望给别人留下好印象，但同时明显对自己这方面的能力有不安全感。他们担心自己表现不佳，因而带来灾难性的结果，如失去地位、受到他人的拒绝和羞辱等。他们关注于自我创造的对自己社交表现的知觉，并以为这准确反映了他人对他们的看法。思春期少年比较常见治疗社交退缩者认知疗法（合理情绪疗法）基本观点：认知过程是行为和情绪的中介，因此，病人的不当行为或不良情感都可以从认知中寻找原因。一切错误的思考方式或不合理的信念是心理障碍产生的症结。ABC理论

A-诱发性的生活事件；B-个人的信念系统C-不良情绪和行为结果；（D(辩论,(Dispute)；E(效果,Effect)；F(新的感受,NewFeeling）强调病人的信念或看法（B）对结果（C）的因果关系。（猎人恐惧来自于信念）医生通过交谈，指出病人认知中的合理方面，使其放弃原有的不合理的理念。（丈夫忘记了妻子的生日）合理情绪疗法四个阶段：1：使病人了解有哪些不合理的信念或看法，帮助他了解为什么会出现情绪的困扰和焦虑，不合理信念与情绪和行为之间的关系。2：让病人明确自己对不良情绪和行为负有责任，促使其积极参与治疗过程。3：帮助病人改变或放弃其不合理的信念。4：学习合理的观念，接受例行的生活哲学。认识到自己的情绪不良不是因为外界因素，而是因为自己不合理的看法所致，只有改变这种不合理看法，才能消除心理障碍。不合理的信念我需要周围人的爱和赞赏要成为一个有价值的人,我必须在每件事上都要成功我不能犯错误人们必须做正确的事事情必须按照我的意愿发展我不能感到不适和痛苦每个问题都要完美的解决我是最好的不合理的信念导致不良的情绪A(考试失败)B(我是个笨蛋,我永远也通不过这门考试了,我完了)C(抑郁…)改变不良认知的途径

1：信念不能证实；“协同检验”方法。在帮助病人识别了某种负面想法之后，鼓励病人将这种想法作为一种尚需检验的预测或假设，然后设计一种方法审查这种想法的真实性例如：杯弓蛇影2：概念重建；对病人的问题重新定义：即用另一种说明来取带原先的观念。