胸痛三联征课件

胸痛三联征的鉴别与护理急救中心

胸痛三联征案例分析1

病史摘要男55岁主诉:间断胸痛5年，再发加重8小时余。病史:患者于5年前开始间断出现胸痛不适，多在受寒冷刺激后出现，位于胸骨后，范围约患者掌心大小，性质难以描述，无放射痛，持续数分钟后可自行缓解，无心慌、恶心、呕吐，无头晕、黑朦、晕厥等，未就诊。8小时前，患者无明显诱因突发胸痛不适，部位同前，性质仍难以描述，但程度剧烈，伴大汗及后背部疼痛不适，且症状持续不缓解，为进一步诊治来我院就诊。胸痛三联征实验室检查

CTN-I0.02ng/mlMyo29.5ng/mlCK-MBmass1.8ng/m胸痛三联征心脏彩超提示左室饱满升主动脉增宽室间隔、左室壁增厚静息状态下室壁运动未见明显异常胸痛三联征心电图胸痛三联征讨论1.该患者诊断?2.为明确诊断还需做哪些检查?3.护理及观察要点?胸痛三联征胸痛三联征急性心肌梗死主动脉夹层肺栓塞胸痛三联征AMI概念

急性心肌梗死是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞,所产生的心肌严重缺血和坏死。其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化斑块由于某些机械原因(如高血压或冠脉痉挛等)诱发了斑块破裂和继发血栓形成,产生了冠脉急性狭窄或闭塞。胸痛三联征AMI主要症状胸痛部位:

性质：持续时间：

心前区、胸骨后或剑突下，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射。疼痛剧烈、压榨性,并伴有窒息感、濒死感。常超过30min以上达1-2h，甚至更长，含服硝酸甘油无效。胸痛三联征AMI主要症状胃肠道症状:

剧烈胸痛常伴频繁恶心、呕吐、上腹胀痛，部分病人发生难于控制呃逆。全身症状:

发热，为坏死物质吸收所引起,一般在疼痛发生后24—48小时出现体温38℃左右，持续约1周。胸痛三联征AMI检查项目心电图检查

心电图检查对急性心肌梗死的诊断有特殊价值,可定性、定时、定位（确定梗死范围）。胸痛三联征心电图的动态改变胸痛三联征胸痛三联征心肌梗死心电图定位

梗死部位异常Q波导联V1-V3V2-V4V1-V6,I,AVLII，III，AVFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R前间壁前壁广泛前壁下壁后壁右室壁胸痛三联征心肌损伤标志物心肌酶谱正常值升高高峰恢复肌红蛋白(Myo)男7.6~106.7ng/ml女4.3~65.8ng/ml起病后1~3h6~7h24-48h肌钙蛋白(CTN-I)

<0.04ng/ml起病后3~4h11-24h7-10d磷酸激酶同工酶CK-MBmass

<6.3ng/ml起病后3~8h16-24h3-4d

肌红蛋白特异性不强，用于早期AMI诊断及判断再次心梗,

如果AMI发作后6-12h不升高，有助于排除AMI诊断。

肌钙蛋白I

特异性强，持续时间长。

CK－MBmass

作为判断AMI溶栓治疗效果指标之一胸痛三联征AMI的诊断

典型的心肌损伤标志物升高或逐步下降,并伴下列条件中至少一项a.典型的缺血性胸痛的表现b.心电图出现病理性Q波c.心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低)d.冠状动脉造影胸痛三联征急性心肌梗死的治疗方法？介入治疗外科手术药物治疗胸痛三联征主动脉夹层的概念也称主动脉夹层动脉瘤。指主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉中层而形成的血肿。胸痛三联征

ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

胸痛三联征主动脉夹层的分型Debakey分型：Ⅰ型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉,可累及大部分或整个主动脉。

Ⅱ型：夹层紧累及升主动脉。Ⅲ型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓，III型又分两种亚型ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉胸痛三联征临床常用分型Stanford分型：A型：累及升主动脉者为A型。

相当于DebakeyⅠ、Ⅱ型B型：不累及升主动脉者为B型。

相当于DebakeyⅢ型。胸痛三联征分型胸痛三联征主动脉夹层的临床表现疼痛

是急性主动脉夹层最常见的首发症状疼痛性质:呈撕裂样、刀割样疼痛突发剧痛并立即达最严重程度有转移趋势

胸痛三联征疼痛的部位提示夹层累及部位：胸前部、颈、喉、颌、面

－－升主动脉肩胛之间

－－胸主动脉背的任何部位，腹部、下肢

－－降主动脉胸痛三联征疼痛变化：常为持续性疼痛减轻后又反复出现---夹层分离继续扩展疼痛突然加重---血肿有破裂趋势疼痛骤然减轻---血肿溃入血管胸痛三联征胸痛三联征主动脉夹层的临床表现高血压夹层破裂或血肿压迫症状(冠脉、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、其他）胸痛三联征胸主动脉升主动脉主动脉弓降主动脉头臂干左颈总左锁骨下右锁骨下动脉横膈胸痛三联征右肾动脉左肾动脉

髂总动脉

肝动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干胸痛三联征主动脉夹层的诊断确诊手段:1.增强CT，又称CT血管造影（CTA）2.磁共振血管造影（MRI）3.数字减影血管造影（DSA）

胸痛三联征主动脉夹层CT图片胸痛三联征主动脉夹层的诊断经胸超声心动图

具有筛选作用,在完整显示整个胸主动脉全貌,特别是局限性主动脉夹层或降主动脉夹层方面受到限制.胸痛三联征主动脉夹层的诊断胸部X线平片

常为最早提示主动脉夹层的征象,80%～90%患者会出现主动脉增宽影.胸痛三联征主动脉夹层的诊断心电图

一般无特异性心电图改变，但在夹层累及冠脉时可有心肌缺血或心梗的心电图表现，也有部分患者心电图仅表现为左心室肥厚。胸痛三联征有以下情况时应怀疑主动脉夹层1.剧烈疼痛，尤以背部、下腹部疼痛，吗啡镇痛效果欠佳时。2.闻及心脏杂音，特别是主动脉瓣区新出现的杂音。3.突发肾区绞痛或血尿，伴肾功能不全者。4.四肢脉搏不对称，特别是双上肢血压不对称时，以及血压跟临床休克表现不相符者。5.心电图及心肌损伤标志物不符合急性心肌梗死演变过程者。胸痛三联征主动脉夹层的治疗药物治疗外科治疗介入治疗胸痛三联征主动脉夹层的治疗药物治疗

控制疼痛首选吗啡

降压治疗

维持收缩压在100~120mmHg（平均压60~70mmHg)或能保持重要脏器灌注的最低水平。（硝普钠、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等）

降低左心收缩力与收缩速率

心率控制在60~70次/分（β受体阻滞剂、钙拮抗剂等）胸痛三联征主动脉夹层的治疗外科手术治疗

适应证

DeBakeyⅠ、Ⅱ型

伴重度主动脉瓣关闭不全

夹层血肿即将破裂

心包或胸膜腔内有血液

主动脉主要分支受累

药物治疗4小时仍无法维持生命体征胸痛三联征主动脉夹层的治疗

外科手术方式

升主动脉置换术

降主动脉置换术

Bentall术

升主动脉置换+主动脉全弓置换术胸痛三联征胸痛三联征Bentall术胸痛三联征升主动脉置换+主动脉全弓置换胸痛三联征主动脉夹层的治疗介入治疗适应症:以Ⅲ型夹层为主胸痛三联征胸主动脉覆膜支架成形术后腹主动脉覆膜支架成形术后胸痛三联征主动脉夹层的护理与观察卧床休息：心电监护：HR、BP。收缩压在100－120ｍｍHg，心率控制在60－70次/分。

每班监测四肢的血压和动脉搏动一次

应在肢体血压较高一侧测量血压用药观察：镇痛和镇静药物的疗效及副作用的观察（吗啡、芬肽尼、咪唑安定、丙泊芬）避免在股动脉进行穿刺或抽取血气神志观察及精神护理胸痛三联征肺栓塞的概念血流中的栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理综合征.胸痛三联征肺栓塞病因栓子大多数来自下肢静脉和盆腔静脉下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流淤滞、血液高凝、血管内皮损伤。肺栓塞胸痛三联征肺栓塞的易发因素长途航空旅行手术/制动/创伤因肺炎或者充血性心衰等内科疾病而长期住院者肥胖高龄吸烟胸痛三联征体循环高血压糖尿病口服避孕药/妊娠/产后癌症和癌症化疗卒中/脊髓损伤留置中心静脉导管、起搏器、ICD置入胸痛三联征肺栓塞的病理生理血栓→肺大Ａ→肺小Ａ痉挛→肺循环受阻→肺动脉压↑→肺Ａ扩张→右心室扩张→右心衰竭→左心回血量↓→左心排量↓→体循环血压↓→冠脉供血↓→心源性休克胸痛三联征肺栓塞的临床表现主要症状

呼吸困难是最常见的症状，多为突然发作

胸痛小的周围性肺血管栓塞，表现为胸膜性痛；大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈挤压痛，似心绞痛，可向肩和颈部放射.

咯血

晕厥胸痛三联征

体征

呼吸频率快

心率增快＞100bpm胸痛三联征肺栓塞的常规筛查方法血浆D-二聚体（D-dimer）心电图（S1Q3T3）动脉血气分析

胸部X片检查:典型表现楔状阴影胸痛三联征血浆D-二聚体

对急性PE诊断的敏感性达92%—100%，但特异性差。阴性

<500ng/ml具有排除意义阳性>500ng/ml不能确诊胸痛三联征ECG胸痛三联征ECG胸痛三联征血气分析常见低碳酸血症发生率93%、低氧血症发生率76~88%，部分患者血气正常。因此在诊断PE疑似患者时，不应该将动脉血气分析作为诊断的手段。胸痛三联征肺栓塞确诊方法CT经济、快速、清晰、无创MRI肺动脉造影胸痛三联征肺栓塞CT图片胸痛三联征肺栓塞的治疗对症治疗改善低氧、止痛、纠正心力衰竭,、舒张支气管特异性治疗

溶栓：UK、rt-PA抗凝：普通肝素、低分子肝素、华法林手术治疗肺动脉血栓内膜剥脱术

经导管肺动脉血栓去除术

腔静脉滤器置入术胸痛三联征肺栓塞的护理与观察绝对卧床休息防止静脉血栓脱落，再发肺栓塞。止痛首选吗啡吸氧高浓度吸氧监测生命体征：SPO2、呼吸、心率、血压心理护理保持大便通畅（一）一般护理胸痛三联征肺栓塞的护理1.溶栓有效的表现症状减轻，特别是呼吸困难心率减慢，血压升高血气分析提示PO2升高PaCO2升高PH下降心电图表现为急性右室扩张好转X片提示肺纹理减少，肺血分布不均改善CT提示肺栓塞面积减少（二）溶栓治疗的护理胸痛三联征肺栓塞的护理2、溶栓治疗的护理要点•溶栓治疗期间避免不必要的皮内、皮下、肌肉注射及动脉、静脉穿刺,以防出血。•建立两条静脉通道

•密切观察出血倾向溶栓过程中密切观察病人皮肤、黏膜、齿龈有无出血,有无黑便、血尿等现象,注射部位有无血肿，以及神志的变化。胸痛三联征胸痛的鉴别病种临床表现主要特征AMI心前区或胸骨后压榨性疼痛，疼痛剧烈并伴有窒息感、濒死感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射。突然发生，通常持续30min或更长时间，经常伴有气短、乏力、恶心、呕