胸痛鉴别诊断课件

胸痛的鉴别诊断

与诊治流程新疆医科大学一附院心血管中心CCU胸痛鉴别诊断-201病因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病胸痛鉴别诊断-201流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826胸痛鉴别诊断-201目前胸痛诊治存在的问题

高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少胸痛鉴别诊断-201胸痛鉴别诊断-201急性胸痛的鉴别与处理对策基本思路筛选可能危及生命的高危患者；剔除低危患者，避免盲目住院；降低医疗费用。胸痛鉴别诊断-201危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)

不稳定心绞痛（UA）；急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层急性心包心肌疾病气胸胸痛鉴别诊断-201病历资料-病史男性，75岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗胸痛鉴别诊断-201病历资料-查体查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。胸痛鉴别诊断-201诊断是什么急性心肌梗塞夹层动脉瘤急性肺梗塞急性心包炎张力性气胸食道病变胸痛鉴别诊断-201进一步检查方法必查：心电图、胸片心肌坏死标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高血常规及血型D2聚体测定胸痛鉴别诊断-201确定与排除建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊胸痛鉴别诊断-201缺血性胸痛胸痛鉴别诊断-201急性冠脉综合征病理生理早期AS病变进展的斑块纤维性病变

斑块破裂血栓形成血管未闭塞血管闭塞无症状UAAMI心源性猝死

胸痛鉴别诊断-201CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation胸痛鉴别诊断-201急性冠脉综合症临床表现1.位于胸骨后；2.劳累诱发；3.休息和/含服硝酸甘油后缓解典型的心绞痛

3个特点非典型的心绞痛

2个特点非心绞痛

1个特点

胸痛鉴别诊断-201急诊科对疑诊AMI患者诊断程序对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。胸痛鉴别诊断-201缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。胸痛鉴别诊断-201迅速评价初始18导联心电图对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。及时复查心电图。胸痛鉴别诊断-201时间就是心肌！时间就是生命！胸痛鉴别诊断-201AMI早期心电图不同形态ST段抬高胸痛鉴别诊断-201胸痛鉴别诊断-201胸痛鉴别诊断-201AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感时间4~88~128~128~12峰值时间(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持续时间(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5胸痛鉴别诊断-201急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素年龄>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。胸痛鉴别诊断-201ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄>50岁可能的缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常胸痛鉴别诊断-201胸痛鉴别诊断-201急性肺栓塞

（PulmonaryEmbolism,PE）

胸痛鉴别诊断-201急性肺栓塞定义

急性肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。胸痛鉴别诊断-201肺栓塞-临床表现症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺A造影可见肺A内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。胸痛鉴别诊断-201肺栓塞的心电图表现胸痛鉴别诊断-201典型心电图改变SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化胸痛鉴别诊断-201肺栓塞可能的临床评分胸痛鉴别诊断-201肺栓塞(PE)-诊断策略胸痛鉴别诊断-201肺栓塞(PE)-治疗策略胸痛鉴别诊断-201主动脉夹层

（AorticDissection）破口胸痛鉴别诊断-201主动脉夹层70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失胸痛鉴别诊断-201主动脉夹层查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。胸痛鉴别诊断-201主动脉夹层的实验室检查胸片主动脉影及上纵隔增宽经胸超声心动图主动脉根部增宽>42mm,内膜撕裂片经食道超声心动图主动脉造影增强螺旋CT扫描磁共振成像胸痛鉴别诊断-201胸痛鉴别诊断-201治疗原则休息制动尽快镇痛首选吗啡迅速控制血压SBP100-120mmHg,维持血压稳定控制血压首选betablocker，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量betablocker后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在betablocker禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。胸痛鉴别诊断-201手术及药物治疗的指征胸痛鉴别诊断-201自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。胸痛鉴别诊断-201胸痛“快速通道”

5个关键部分患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院?急

诊医生医院病人胸痛鉴别诊断-201胸痛“快速通道”

5个关键部分患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50％的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。胸痛鉴别诊断-201胸痛“快速通道”

5个关键部分

初诊医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30’内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛鉴别诊断-201胸痛“快速通道”

5个关键部分急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛鉴别诊断-201胸痛“快速通道”

5个关键部分医院急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，如