血液系统疾病课件

血液系统疾病

血液系统疾病贫血概述

贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb)、红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别正常人平均值的低限，其中以血红蛋白浓度最重要。

一般认为在平原地区，成年男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L就可诊断为贫血。血液系统疾病贫血的病因和发病机制分类病因和发病机制临床疾病红细胞生成减少造血干祖细胞异常再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血先天性细胞生成异常性贫血造血系统恶性克隆性疾病（MDA、AL、MM）造血调节异常淋巴细胞功能亢进所致贫血骨髓基质细胞受损所致贫血（再生障碍性贫血）造血调节因子水平异常所致贫血造血细胞调亡亢进所致贫血造血原料不足或利用叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍（巨幼儿细胞贫血）缺铁或利用障碍性贫血（缺铁性贫血）红细胞破坏过多溶血性贫血失血出凝血性疾病（特发性血小板减少性紫癜、血友病）非出凝血性疾病（外伤、痔疮、月经过多等）血液系统疾病根据红细胞形态特点分类：类型MCV(fl)MCH常见疾病大细胞性贫血>10032巨幼细胞贫血正常细胞性贫血80~9527~31再生障碍性贫血溶血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性贫血<80<26缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血血液系统疾病临床表现1、一般症状:乏力、疲倦、精神萎靡2、心血管系统：心悸、气短3、消化系统：食欲不振、恶心、腹胀4、中枢神经系统：头痛、头晕、眼花、嗜睡、注意力不集中。5、泌尿生殖系统：肾功能改变血液系统疾病

缺铁性贫血

血液系统疾病病因和发病机制1、营养因素：铁摄入不足或机体需铁量增加；2、慢性失血：慢性长期失血达每日4~5ml，是缺铁性贫血最主要的原因；3、吸收障碍：胃肠疾病等影响铁的吸收。血液系统疾病实验室检查1、血液检查：小细胞低色素性贫血2、骨髓象：骨髓涂片呈现增生活跃。幼红细胞常数量增多，早幼红细胞和中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密，胞浆少。血红蛋白形成不良，边缘不规则。骨髓涂片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失（<15%），细胞外铁亦减少。3、生化检查：血清铁蛋白减少，血清铁减少，总铁结合力增高。

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五、诊断及鉴别1、有导致缺铁的病因；2、小细胞低色素性贫血的特点；3、铁缺乏的实验室检查依据；4、铁剂治疗有效。血液系统疾病1、慢性感染和炎症所致贫血：骨髓铁染色示细胞外铁和铁粒幼细胞正常或增高。2、铁粒幼细胞贫血：血清铁增高，总铁结合力降低，骨髓铁染色示细胞外铁和铁粒幼细胞增加，且铁粒围绕胞核排列成环形为其主要特点。

诊断及鉴别血液系统疾病

治疗1、病因治疗：是治愈本病的关键。2、补充铁剂：口服铁剂：首选给药方式。常用：硫酸亚铁、枸橼酸铁和富马酸铁等。铁剂忌与茶同服，可与维生素C或稀盐酸制剂同服。饭后服用，出现胃肠道反应。注射铁剂：右旋糖酐铁和山梨醇铁。血液系统疾病

再生障碍性贫血

血液系统疾病一、概述简称再障，是由多种因素引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、外周全血学细胞减少为特征的一组临床综合征。临床以全血细胞减少、进行性贫血、出血及继发性感染为主要表现。血液系统疾病二、病因原发性者病因未明，继发性再障可能与下列因素有关：

1、物理因素

2、感染因素

3、药物及化学因素

4、其他血液系统疾病三、发病机制1、造血干细胞减少或损伤:2、骨髓造血微环境损伤3、免疫功能异常：4、遗传倾向血液系统疾病四、临床表现

进行性贫血、出血、继发性感染临床上根据病情缓急将再障分为：急性再障（重症再障-I型）慢性再障（重症再障-Ⅱ

型）血液系统疾病急性再障慢性再障起病急缓出血严重，常发生在内脏轻，皮肤、粘膜多见感染严重，内脏感染、败血症轻，上呼吸道为主血液检查（X109/L）中性粒细胞计数<0.5网织红细胞绝对值<15血小板计数<20中性粒细胞计数>0.5网织红细胞绝对值>15血小板计数>20骨髓检查多部位增生极度减低增生减低或活跃，常有增生灶血液系统疾病

五、实验室检查

1、血象

2、骨髓象血液系统疾病六、诊断标准1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2、一般无脾肿大。3、骨髓检查显示至少有一部位增生减低或重度减低能排除其他引起全血细胞减少的疾病。4、一般抗贫血治疗无效。血液系统疾病1、低增生性白血病：2、阵发性睡眠性血红蛋白尿：3、恶性组织细胞病4、营养性巨幼细胞贫血七、鉴别诊断血液系统疾病八、治疗1、病因治疗2、对症治疗3、雄激素治疗：注射制剂有丙酸睾丸素、苯丙酸诺龙等；口服制剂有康复龙、康力龙、甲基睾丸素等。为首选治疗，疗程不少于6个月。4、肾上腺皮质激素：泼尼松、氢化可的松等。5、免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白。6、脾切除7、骨髓移植血液系统疾病溶血性贫血发病机制1、红细胞膜异常2、血红蛋白异常3、免疫机制4、机械因素血液系统疾病分类一、根据红细胞破坏原因，可将溶血分为两大类:（一）红细胞内在缺陷

1.遗传性红细胞内在缺陷（1）红细胞膜异常：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症等。（2）红细胞酶异常:如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏等。（3）珠蛋白链合成量或质的异常:如海洋性贫血、血红蛋白病等。2.获得性红细胞膜异常如阵发性睡眠性血红蛋白尿。血液系统疾病一、根据红细胞破坏原因，可将溶血分为两大类:（二）红细胞外因素1.免疫因素（1）自身免疫性溶血性贫血:温抗体型或冷抗体型。（2）同种免疫性溶血性贫血:新生儿同种免疫性溶血病、血型不合输血后溶血。（3）药物诱发的免疫性溶血性贫血。2.机械因素如心脏修补术后溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿等。3.生物因素如疟原虫、产气荚膜杆菌感染、溶血性蛇毒等。4.理化因素烧伤、苯、苯肼、铅、铜、磺胺类药物等。5.脾功能亢进等。血液系统疾病

二、根据红细胞破坏场所可分为:

（一）血管内溶血：当红细胞的结构完整性遭受破坏，即在循环血流中裂解，见于血型不合的输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、某些药物性急性溶血等。（二）血管外溶血：即由单核-巨噬细胞系统主要是脾脏破坏红细胞，见于遗传性球形红细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血、海洋性贫血、部分血红蛋白病等。如果幼红细胞直接在骨髓内破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成，这也是一种血管外溶血，见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征等。血液系统疾病临床表现（一）急性溶血起病急骤、寒战、高热、气憋、恶心、呕吐、腹痛、腰背痛等。苍白和黄疸均较显著。若为血管内溶血则有血红蛋白尿，尿色如酱油色、葡萄酒或茶红色。贫血严重者可因缺氧引起呼吸急促、心率加快、烦躁不安甚至心力衰竭、休克、昏迷、急性肾功能衰竭等。在急性溶血过程中尚可突然发生急性骨髓功能衰竭，表现为网织红细胞极度减少，贫血急剧加重，称再生障碍性危象。血液系统疾病（二）慢性溶血起病缓慢，病程长。主要表现贫血的症状和体征，如苍白、乏力、头晕、气促等。患者常有贫血、黄疸及肝、脾肿大三大特点。是否出现黄疸与溶血的程度和肝脏处理胆红素的能力有关，一般可有轻度黄疸。贫血和黄疸常因感染而加重。脾肿大的发生与溶血部位有关，血管外溶血时均有脾大，且病程长者脾大明显，而血管内溶血可无脾肿大。长期慢性溶血可因高胆红素血症并发胆石症和肝功能损害等。血液系统疾病实验室检查

（一）红细胞破坏增多的表现

1.红细胞数及血红蛋白有不同程度的下降，一般呈正细胞正色素性贫血。

2.血涂片见小球形和碎片状红细胞。

3.血清间接胆红素增高。

4.粪便中尿胆原增高，尿液中尿胆原也增多而尿胆红素阴性。

5.血清结合珠蛋白减少或消失。

6.血管内溶血时尚有血红蛋白尿或含铁血黄素尿、血红蛋白血症甚至高铁血红蛋白血症。

7.红细胞生存期缩短用51Cr标记自体红细胞测定其在自体内的生存期。并可结合体表扫描判断红细胞破坏的部位。正常红细胞半寿期T1/2（51Cr）为25～30d。红细胞生存期缩短是溶血的可靠证据，用于疑难病例的诊断。血液系统疾病（二）红细胞代偿增生的表现1.网织红细胞增多，溶血时可达5%～20%，慢性溶血多在10%以下。2.周围血可见幼红细胞，主要是晚幼红细胞。3.骨髓幼红细胞增生，以中、晚幼红细胞为主，粒∶红比例降低甚至倒置。血液系统疾病（三）判断溶血性贫血类型的实验检查

1.红细胞形态检查血涂片中大量球形、椭圆形、口形、靶形红细胞见于遗传性溶血性贫血。小球形、盔形或破碎红细胞增多，提示微血管病性溶血性贫血。

2.红细胞渗透脆性试验渗透脆性增加见于遗传性球形红细胞增多症，也见于自身免疫性溶血性贫血。渗透脆性降低见于海洋性贫血、镰状细胞贫血及其他血红蛋白病。

3.血红蛋白电泳用于检测异常血红蛋白区带，如β海洋性贫血时HbA2或（和）HbF的百分比增高;a海洋性贫血时可见HbH或HbBarts。。血液系统疾病（三）判断溶血性贫血类型的实验检查4.酸溶血试验（Ham试验）及蔗糖水溶血试验阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。5.抗人球蛋白试验（Coombs试验）直接Coombs试验阳性提示红细胞膜结合了自身抗体，间接Coombs试验阳性提示血浆有游离的自身抗体，表明病情更重。阳性结果见于自身免疫性溶血性贫血。6.G-6PD缺乏的试验高铁血红蛋白还原率低于75%，荧光斑点试验30min内不出现荧光。血液系统疾病诊断1、贫血、黄疸、脾肿大2、红细胞破坏增加3、红细胞代偿增生确定溶血类型1、红细胞脆性试验2、蔗糖溶血试验、酸溶血试验3、高铁血红蛋白还原试验4、抗人球蛋白试验血液系统疾病（四）治疗1、去除病因和诱因2、对症治疗3、针对不同类型给予相应治疗血液系统疾病白血病血液系统疾病（一）分类和分型

FAB分类

1、急性淋巴细胞白血病，分为三型：

L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主，儿童多见，预后较好。

L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小不等，成人多见，预后较差。

L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，临床少见，预后差。急性白血病血液系统疾病2、急性非淋巴细胞白血病，分为8型：1）M0型：急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞在光镜下类似L2型细胞，髓过氧化酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞<3%；2）M1型：急性粒细胞白血病未成熟型：骨髓中原粒细胞占非幼红细胞90%以上。至少3%细胞为过氧化物酶染色（+）；3）M2型：急性粒细胞白血病部分分化型：骨髓中原粒细胞占非幼红细胞30%~90%。单核细胞<20%，早幼粒细胞以下阶段>10%；4）M3型：急性早幼粒细胞白血病：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，原、幼单和单核细胞占非红系细胞的30%以上；血液系统疾病5）M4型：急性粒-单核细胞白血病：粒系和单核系细胞同时恶性增生，分为：M4a、M4b、M4c、

M4E0型；6）M5型：急性单核细胞白血病：原、幼单和单核细胞占非红系细胞的80%以上。如原单核细胞

80%为M5a，<80%为M5b；7）M6型：急性红白血病：骨髓中幼红细胞占50%以上，伴有形态学异常，原粒或原、幼单核细胞占非红系细胞的30%以上；

8）M7型：急性巨核细胞白血病：骨髓中原始巨核细胞占30%以上。血液系统疾病（二）临床表现

起病多急骤，常突然出现高热、寒战、出血和迅速衰竭。部分患者表现为进行性贫血、低热和轻微出血倾向。1、贫血2、感染3、出血4、浸润

1）肝、脾、淋巴结肿大；

2）骨与关节痛；

3）神经系统浸润；

4）皮肤、黏膜浸润；

5）睾丸浸润血液系统疾病（三）实验室检查1、血液检查：

（1）白细胞总数高低不等，高者可达100X109/L，称为高白细胞性白血病；也有低于1.0X109/L者，称为白细胞不增多性白血病。血片分类出现异常原始和幼稚细胞，一般占30%-90%。急非淋偶可见到Auer小体（胞质中含成束棒状小体）。（2）红细胞和血红蛋白减低，呈正细胞正色素性贫血，进行性加重，M6型可出现幼红细胞，网织红细胞计数减少。（3）血小板计数减少，疾病晚期更少。血液系统疾病2、骨髓检查：（1）骨髓增生极度活跃或明显活跃。原始和幼稚细胞极度增生常有形态异常或核浆发育不平衡。（2）约10%ANLL骨髓增生低下，称为低增生性白血病。（3）除M6外，红细胞系统明显受抑，各阶段幼红细胞减少；除M7外，巨核细胞明显减少。（4）由于各型白血病的原始细胞形态相似，难以区别，常需配合细胞化学染色加以鉴别。血液系统疾病

3、细胞化学检查

急性单核细胞性白血病非特异性酯酶染色阳性，并被NaF抑制。

血液系统疾病4、融合基因检查一、急性髓系白血病相关基因AML1-ETO融合基因PML-RARA混合融合基因检测

PML-RARAL融合基因检测

PML-RARAV融合基因检测

PML-RARAS融合基因检测CBFB-MYH11A融合基因检测血液系统疾病二、急性淋巴细胞白血病相关基因SIL-TAL1融合基因检测TEL-AML1融合基因检测E2A-PBX1融合基因检测BCR-ABL1混合融合基因检测BCR-ABL1-P190融合基因检测BCR-ABL1-P210融合基因检测血液系统疾病三、骨髓增殖性疾病BCR-ABL1混合融合基因检测BCR-ABL1-P190融合基因检测BCR-ABL1-P210融合基因检测JAK2/V617F基因突变检测血液系统疾病四、微小残留病（MRD）检测WT-1基因检测血液系统疾病（四）、诊断要点及鉴别诊断

临床表现+血象+骨髓象鉴别诊断1、再障及特发性血小板减少性紫癜：血象与白细胞不增多性白血病可能混淆，但骨髓象检查可明确鉴别。2、骨髓增生异常综合征（MDS）外周血及骨髓涂片中可见原始或幼稚细胞，容易与白血病混淆，尤其是难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多-转换型（RAEB-T）。但MDS可出现全血细胞减少，病态造血，原始细胞数量<30%，可与鉴别。。血液系统疾病3、类白血病反应：某些感染引起的类白血病反应，外周血白细胞增高并出现幼稚细胞，根据临床表现和骨髓检查，特别是原发病治疗恢复后，血象异常可迅速消失，可资鉴别。4、传染性单核细胞增多症：血片中出现异型淋巴细胞，易与急淋白血病混淆。但传单系病毒感染所致，有自愈性，血中异型淋巴细胞形态与原始细胞不同，约占白细胞总数的10%，常在发病1~2个月后消失，有血清嗜异凝集效价和牛红细胞溶血素试验效价增高等。血液系统疾病（五）治疗要点：包括支持疗法、化学疗法和骨髓移植。1、支持疗法：（1）防治感染：抗菌药物联合用药；（2）纠正贫血：输新鲜血或补血药物；（3）控制出血：止血药物或输新鲜血和血小板悬液等；（4）防治高尿酸血症肾病：多饮水并碱化尿液，口服别嘌醇；（5）维持营养：高热量、高蛋白、易消化食物，维持水、电解质平衡。血液系统疾病2、化学疗法原则：（1）多种化疗药物联合应用，以提高疗效；（2）诱导缓解期的用药应足量，可根据患者最大耐受剂量确定用量；（3）强调个体化用药，根据具体情况灵活应用化疗方案；（4）加强缓解期的巩固强化治疗，采用轮换、交替使用不同的化疗方案；（5）注意防治中枢神经系统白血病，同时加强支持疗法，提高机体抗病能力。

分为诱导缓解和巩固维持治疗两个阶段：血液系统疾病1）诱导缓解期的化疗：A：VP方案：是治疗急性淋巴细胞白血病的首选方案。长春新碱（V）2mg/周静注，泼尼松（P）40~60mg/d，分次口服，连服4周，即可达到缓解，如未缓解，可考虑改用其他方案；B、DA方案（柔红霉素、阿糖胞苷）。是治疗急性非淋巴细胞白血病的首选方案。

血液系统疾病2）中枢性白血病的防治：常在缓解开始不久进行鞘内注射氨甲蝶呤，也可行头部放射治疗或两者并用。3、骨髓移植：是治疗白血病的一种新方法，可使患者获得完全缓解。髓源有：（1）同基因骨髓移植；（2）异基因骨髓移植；（3）自体骨髓移植。血液系统疾病第六节淋巴瘤淋巴瘤是一组起源于淋巴结和(或)其他淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。血液系统疾病

根据组织病理学，主要分为霍奇金病(HD)及非霍奇金淋巴瘤(NHL)2大类。

1．HD肿瘤组织中可见Reed-Stemberg(R-S)细胞。根据病理组织中淋巴和组织细胞的多寡，可将HD分为4型(淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型及淋巴细胞消减型)。

2．NHL其分型比较复杂。近年来许多学者按不同方式对其分型，其中依据恶性程度分为低度恶性、中度恶性和高度恶性3类。血液系统疾病淋巴瘤分期I期病变仅限于2个淋巴结区(I)或1个淋巴外器官或组织(IE)Ⅱ期病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结Ⅸ(Ⅱ)．或病变局限侵犯三淋巴结外器官或组织及横膈同侧1个以上淋巴结区(IIE)Ⅲ期横膈两侧都有淋巴结病变(Ⅲ)．可伴睥累及(ⅢS)、结外器官或组织局限受累(mE)．或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期1个或多个结外器官或组织受到广泛性或播散性侵犯．伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属该期血液系统疾病

临床表现

1．HD多见于青年人，首见症状60％～80％为无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大．其次为腋下。可活动，不融合，质坚柔．无疼痛．少数患者仅有深部淋巴结肿大，引起相应的压迫症状，如咳嗽、气促、肺不张、上腔静脉压迫综合征等。有些患者起病时表现为原因不明的持续性或周期性发热。部分患者有皮肤瘙痒，少数患者有脾大。肝实质若有病变，则肝大，肝区压痛，可伴黄疸。病变尚可侵犯全身各系统的器官和组织。血液系统疾病2．NHL相对HD有以下特点：①随年龄增长发病率增高，男较女多；②有远处扩散和结外侵犯倾向，较HD常见；③常以高热或各系统症状发病，无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大作为起病方式较HD少；④除惰性淋巴瘤外，发展较HD迅速。血液系统疾病多发性骨髓瘤血液系统疾病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。血液系统疾病疾病特点骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼的破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。血液系统疾病临床表现一、骨髓瘤细胞对骨骼各其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现骨骼破坏骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸廓、肢体。自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎。血液系统疾病胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。髓外浸润肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤神经浸润可发展为浆细胞白血病血液系统疾病血液系统疾病临床表现二、血浆蛋白异常引起的临床表现感染高粘滞综合征出血倾向淀粉样变性雷诺现象血液系统疾病1.感染正常免疫球蛋白减少中性粒细胞减少细菌性肺炎、尿路感染、败血症病毒感染：带状疱疹血液系统疾病2.高粘滞综合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚体血液粘滞性过高血流缓慢，组织淤血，缺氧视网膜、中枢神经、心血管系统血液系统疾病3.出血倾向鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障碍血管壁因素血液系统疾病4.淀粉样变性多见于IgD型舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等血液系统疾病三、肾功能损害蛋白尿管型尿急性肾衰竭血液系统疾病肾功能损害机制游离轻链沉积于肾小管上皮细胞，使肾小管细胞变性，功能受损高血钙引起多尿、少尿尿酸过多，高尿酸血症肾病静脉肾盂造影可引起或加重肾功能损害血液系统疾病实验室检查一、血象贫血：常见，正常细胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血细胞减少血液系统疾病二、骨髓象主要为浆细胞系异常增生（>有核细胞数的15%），并有质的改变。病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺血液系统疾病三、血液生化检查异常球蛋白血症：M蛋白血钙、血磷测定：增高血清碱性磷酸酶：正常血液系统疾病三.血液生化检查血清ß2微球蛋白：增高血清乳酸脱氢酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白肾功能检查血液系统疾病四、X线检查早期：骨质疏松典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害病理性骨折r骨显像血液系统疾病诊断依据骨髓中浆细胞>15%，且有形态异常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h.溶骨病变或广泛的骨质疏松血液系统疾病诊断诊断IgM型时一定要具备3项仅有a,b两项，属于不分泌型仅有a,b两项者还要考虑：反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症血液系统疾病治疗一、化学治疗MP方案VAD方案M2方案二、干扰素a三、