病人舒适护理

第四章病人舒适护理教学目标1、了解舒适的概念2、驾驭不舒适病人的护理原则3、驾驭卧位的性质，舒适卧位的要求4、驾驭常用卧位的适用范围和要求5、熟悉难过的缘由及影响因素6、驾驭爱护具的应用方法和留意事项第

一

节

概述

第一节概述一、舒适的概念（一）舒适（Comfort）：是指个体在其环境中保持一种安静安静的精神状态，是身心健康、没有焦虑、没有难过的轻松自由的自我感觉。舒适表现为：心态稳定、心情安逸、精力足够、感到平安和完全放松，无任何压力和惊惶，生理和心理须要均能获得满足。生理舒适心理舒适环境舒适社会舒适整体观的舒适（二）不舒适：是指身心不健全或有缺陷、基本生理心理须要不能全部满足，或四周环境有不良刺激、身体出现病理变更、身心负荷过重的一种自我感觉。不舒适表现为：惊惶、精神不振、烦躁担忧、消极悲观、失眠或身体难过、无力，难以坚持日常工作和生活。难过是不舒适中最为严峻的表现形式舒适不舒适二、不舒适的缘由（一）身体因素1、疾病2、姿态和体位不当3、压力和摩擦4、个人卫生（二）心理因素1、焦虑、恐惊2、不受关切与敬重3、面对压力（三）社会方面1、缺乏支持系统2、角色适应不良3、生活习惯的变更4、生疏的环境（四）环境方面1、缺乏支持系统2、角色适应不良3、生活习惯的变更三、护理不舒适病人的原则1、预防为主，促进病人舒适2、加强视察，去除诱因3、互信任任，赐予心理支持第二节难过病人的护理第二节难过病人的护理一、概述（一）难过的概念难过（pain）是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种爱护性防卫反响。是一种令人苦恼的感觉，是不舒适的最高形式。北美护理诊断协会（NANDA）1978年对难过(pain)所下的定义是：“个体经受或叙述有严峻不适或不舒适的感受”二、疼痛分类1、身体难过——指身体某一部位不舒适（如手指切割伤）。2、心理难过——指精神方面的防卫功能被破坏，个体心情完整受损害（如失去亲人引起愁闷和难过）。难过具有以下三种特征：1．难过是个体身心受到侵害的危急警告2.难过是一种身心不舒适的感觉3．难过提示个体的防卫功能或人的整体性受到侵害难过的共同特征难过是痛感觉和痛反响两个成分的结合。对痛的反响是各种各样的，如生理反响：面色苍白、出汗、肌肉惊惶、血压上升、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克等；行为反响：烦躁担忧、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等；心情反响：惊惶、恐惊、焦虑等。这些反响说明痛觉的存在。（二）难过发生的机制人体的多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内。探讨认为大脑皮质是难过的感觉和反响发动的高级中枢，痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢。各种损害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质，这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经快速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起难过。牵涉痛是难过的一种类型，是病人感到身体体表某处有明显痛感，但该处并无实际损伤。这些难过多发生内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。心肌梗死的难过发生在心前区，可放射至左肩及前臂内侧阑尾炎先出现脐周及上腹难过，在转移至右下腹。三）难过的缘由及影响因素1、难过的缘由（1）温度刺激（2）化学刺激（3）物理损伤（4）病理变更（5）心理因素（三）难过的缘由及影响因素２、影响难过的因素难过阈：人体所能感觉到的最小难过。难过耐受力：个体所能忍受的难过强度和持续时间（1）年龄个体对难过的敏感程度随年龄而不同。（2）社会文化背景患者生活的特殊社会文化环境可影响其与他人有不同的看法、人生观、价值观，因而对难过的反响也不一样。（3）个人经验过去的难过阅历可影响患者对现存难过的反响，及对难过缘由的理解和看法。２、影响难过的因素（4）心理特征难过的程度和表达方式常常因个体气质、性格的不同而有很大的差异。（5）留意力个体对难过的留意程度会影响对难过的感觉程度。（6）心情心情可变更患者对难过的反响，主动的心情可减轻难过，而消极的心情可使难过加剧。（7）疲乏机体特别疲乏时，对难过的感觉加剧，而忍耐性降低。２、影响难过的因素二、护理评估（一）评估内容1、难过的部位2、难过的时间3、难过的性质4、难过的程度难过程度世界卫生组织将难过程度分为四级：0级：无痛。1级(轻度难过)：有难过感但不严峻，可忍受、睡眠不受影响。2级(中度难过)：难过明显、不能忍受、睡眠受干扰、要求用镇痛药。3级(重度难过)：难过猛烈、不能忍受、睡眠严重受干扰，须要用镇痛药。5、难过的表达方式（1）静止不动（2）无目的乱动（3）爱护动作（4）规律性或按摩动作（二）评估方法1、询问病史2、视察和体格检查3、阅读或回顾既往病史4、运用难过评估工具难过评估工具（1）数字评分法（NRS）用数字代替文字表示难过的程度。在一条直线上等分10段，一端“0”代表无痛，另一端“10”代表极度难过。患者可选择其中一个能代表自己难过感受的数字表示难过程度。

012345678910没有难过极度难过（2）文字描述评分法（VDS）把始终线等分成五份，每个点均有相应的描述难过的文字，其中一端表示“没有难过”，另一端表示“无法忍受的难过”，患者可选择其中之一表示其难过程度。没有难过中度难过特别严重难过重度难过无法忍受难过轻度难过（3）视觉模拟评分法（VAS）

用一条直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明不痛和剧痛，请患者依据自己对难过的实际感觉在线上标记难过的程度。此方法敏捷便利，有很大的选择自由，不须要仅选择特定的数字或文字。无痛最痛（4）面部表情测量图适用于3岁以上的儿童。图示六个代表不同难过程度的面孔，儿童可从中选择一个面孔来代表自己的难过感受。三、护理措施

1．削减或消退引起难过的缘由如外伤引起的难过，应酌情赐予止血、包扎、固定、处理伤口等措施；胸腹部手术后，患者因咳嗽或呼吸引起的伤口难过，应在术前进行健康教化，指导术后深呼吸和有效咳嗽的方法。（1）药物止痛1）非阿片类药物，解热镇痛药，抗炎类药，如阿司匹林，布洛芬2）弱阿片类药物。如可待因，曲马夺3）阿片类药物，如吗啡、派替啶4）协助用药，氯丙嗪、阿米替林2.止痛措施（2）物理止痛

1）按摩、理疗

2）冷热疗法（3）针灸止痛3．心理护理（1）建立信任关系（2）敬重病人对难过的反响（3）介绍难过的有关学问3．心理护理（4）减轻病人心理压力心情稳定、心境良好、精神放松时，可以增加患者对难过的耐受性。护理人员应以怜悯、劝慰和激励的看法支持患者，设法减轻患者的心理压力。（5）分散留意力分散患者对难过的留意力可削减其对难过的感受强度，常用的方法有：参与活动、听音乐、有节律按摩、深呼吸、松弛疗法、指导想象等。4．促进舒适通过护理活动促进舒适是减轻或解除难过的重要措施之一。1）舒适整齐的病床单位、良好的采光和通风设备、适宜的室内温度等都是促进舒适的必要条件；2）一些简洁的技巧，如正确的姿态、适当的活动；确保患者所需的每一样东西都伸手可及；3）将患者所需的护理活动支配在药物显效时限内；4）在各项治疗前，赐予清晰、精确的说明，都能减轻患者的焦虑，使其感到身心舒适，从而有利于减轻难过。卧位是病人休息、检查及治疗时所实行的卧床姿态。维持适当的卧位，不但可以使病人感觉舒适，而且还可以预防因长期卧床可能导致的并发症。第三节常用卧位与舒适一、舒适卧位的基本要求：1、卧床姿态符合人体力学的要求，体重平均分布于身体的各部位，关节处于正常的功能位置，避开关节僵硬2、常常变换体位，变更姿态，至少每2小时一次，应加强受压部位的皮肤护理3、病人身体各部位每天均应活动，变更卧位时，应做全范围关节运动，有禁忌症者除外。4、适当遮盖病人，爱护病人隐私，促进身心舒适。皮肤脊椎骨身体重力

二、卧位的性质：1、依据病人变换卧位的自主性，通常分为主动、被动、被迫三种卧位：（1）主动卧位（activelyingposition）（自由卧位）：患者自主实行的卧位。（2）被动卧位（passivelyingposition）病人自身无变换卧位的能力，卧于他人安置的卧位。通常见于昏迷、极度衰弱、瘫痪的病人。

二、卧位的性质：（3）被迫卧位（compelledlyingposition）：病人意识清晰，也有变换卧位的实力，因疾病或治疗的缘由，被迫实行的卧位。如肺心病病人由于呼吸困难而被迫实行端坐卧位2、依据卧位的平衡稳定性分为：（1）稳定卧位（2）不稳定卧位三、常用卧位

（一）仰卧位(supineposition)又可称平卧位，是一种自然的休息姿态，也适用于胸部检查。病人仰卧，头下放枕，双臂放身体两侧，双腿伸直自然放置。特点：重心低，支撑面大，稳定卧位，休息最常用体位，也可做为检查、治疗、护理的体位。三、常用卧位

（一）仰卧位(supineposition)依据病情或检查须要，仰卧位又可发生一些变更而分为：去枕仰卧位、中凹卧位（休克卧位）、屈膝仰卧位1．去枕仰卧位（1）适应范围：1）全身麻醉后尚未醒悟或昏迷的病人，可防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部并发症。2）可预防椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人颅内压减低而引起的头痛。1．去枕仰卧位（2）方法：帮助病人去枕仰卧，枕横立于床头，麻醉未醒悟或昏迷的病人头偏向一侧，可防止呕吐，双臂放于身体两侧，两腿自然放平。２.中凹卧位（休克卧位）（1）适应范围：休克病人，抬高头胸部，保持气道通畅，有利于呼吸，改善缺氧病症；抬高低肢，有利于静脉血回流，增加回心出血量。（2）方法：抬高头胸部约10°～20°，抬高低肢约20°～30°3．屈膝仰卧位（1）适应范围：腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。（2）方法：病人仰卧，头下垫枕，双臂放于身体两侧，两膝屈起，并稍向外分开。检查或操作时留意保暖及爱护病人。（二）侧卧位(side-lyingposition)特点：重心比仰卧位稍高，稳定性减小，须要实行措施扩大支撑面，以增加稳定性。（二）侧卧位(side-lyingposition)1、适应范围：（1）灌肠、肛门检查、臀部肌内注射。（2）协作胃镜、肠镜检查。（3）预防压疮。侧卧位与平卧位交替，便于护理受压局部。（二）侧卧位(side-lyingposition)2、方法：

病人侧卧，双臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑病人，使病人感觉舒适。

（三）半坐卧位(Fowlerposition)特点：头面部位置高，血流削减，腹部脏器下移，隔肌下降，胸腔容积扩大，腹直肌松弛（三）半坐卧位(Fowlerposition)1、适应范围：（1）某些面部及颈部手术后病人。（2）心肺疾病所引起呼吸困难的病人（急性左心衰病人）。（3）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人（4）腹部手术后病人。（5）疾病复原期体质虚弱的病人。（三）半坐卧位(Fowlerposition)2、方法：（1）摇床：先将病人床头支架摇起成30°~50°，再摇起膝下支架，以防病人下滑。必要时床尾可置一枕，垫于病人的足底；放平常，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。（三）半坐卧位(Fowlerposition)（2）靠背架：不能摇起的床，可将病人上半身抬高，在床褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中单包袱膝枕，垫在膝下，中单两端的带子固定于床缘，以防病人下滑。床尾足底垫软枕。放平常，先放平下肢，再放平床头。（四）端坐位(sittingposition)1、适应范围心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作引起的极度呼吸困难的患者。（四）端坐位(sittingposition)2、方法扶病人坐起，用床头支架或靠背架将床头抬高70°～80°，使病人背部能向后依靠，膝部稍抬高。让病人身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，病人可伏桌休息。必要时加床档，保证病人平安。（五）俯卧位(proneposition)1、适应范围（1）腰背部手术或检查，胰、胆管造影检查等。（2）腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的病人。（3）胃肠胀气所致腹痛。俯卧位时，腹腔容积增大，可用于缓解胃肠胀气所致的腹痛。（4）解除背部肌肉疲惫以及预防长期卧床病人发生髋关节外翻。（五）俯卧位(proneposition)2、方法病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲，放于头的两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，酌情在腋下放一软枕支托（六）头低足高位(trendelenburgposition)1、适应范围（1）肺局部泌物引流，使痰易于咳出。（2）十二指肠引流，有利于胆汁引流。（六）头低足高位(trendelenburgposition)1、适应范围（3）妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。（六）头低足高位(trendelenburgposition)1、适应范围（4）跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力（六）头低足高位(trendelenburgposition)2、方法病人仰卧，枕头横立于床头，以防碰伤头部。床尾脚用支托物垫高15-30cm。这种体位使病人感到不适，不宜运用时间过长。颅内压高者禁用。（七）头高足低位(dorsalelevatedposition)1、适应范围（1）颈椎骨折的病人进行颅骨牵引时，作为反牵引力。（2）预防脑水肿，减轻颅内压。（3）颅脑手术后的病人。（七）头高足低位(dorsalelevatedposition)2、方法病人仰卧，床头脚用支托物垫高15-30cm或依据病情而定。枕头横立于床尾。托足板（八）膝胸位(knee-Chestposition)1、适应范围（1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。（2）矫正胎位不正或子宫后倾。（3）促进产后子宫复原（八）膝胸位(knee-Chestposition)2、方法病人跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。（九）截石位(lithotomyposition)1、适应范围（1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。（2）产妇分娩。（九）截石位(lithotomyposition)2、方法病人仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上(支腿架上放软垫，避开压迫腓神经)，臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。要留意爱护和遮挡。四、卧位的变换技术（一）帮助病人翻身侧卧目的：1、帮助不能起床的病人更变换卧位，使病人舒适。2、预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。3、检查、治疗、护理的须要。如背部皮肤护理、便于更换床单或整理床单位。二、操作前准备1、评估病人：病人病情、体重、有无治疗性导管、伤口及骨牵引等、心理状态和合作程度。2、环境：保暖、平安。三、操作方法：（一）扶植病人翻身侧卧：1、一人扶植病人翻身2、两人扶植病人翻身操作方法核对床号、姓名，向病人及家属说明操作目的、过程及留意事项，并示范操作要领将各种导管及输液等装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧病人仰卧，整理病人被服，双手放于腹部一人帮助法二人帮助法先将病人的肩部外移。再将病人双下肢移向护士一侧床缘，双腿屈曲，两人站在床的同一侧，一人托住病人颈肩部和腰部，另一人托住病人臀部和腘窝部，两人同时将病人抬起移向自己，一手托肩，一手扶膝，轻轻将病人转向对侧，使病人背向护士分别托扶病人的肩、腰、臀和膝，轻轻将病人翻向对侧按侧卧位要求，在病人的背部、胸前及两膝间垫上软枕记录翻身时间和皮肤状况一人帮助翻身侧卧法二人帮助翻身侧卧法

留意事项1．护士的动作要协调，轻、稳、不行拖拉，以防擦伤皮肤，翻身后应调整好病人的体位，保持其舒适。2．病人翻身的间隔与时间应依据病情及皮肤受压状况而定，局部皮肤出现红、肿、破溃时为褥疮，应刚好做好褥疮的护理及床旁交班。3．为带有各种导管的病人翻身时，应首先留意安置妥当各种导管，翻身后要检查导管有无脱落、移位、扭曲，保持其通畅。留意事项4．为手术后病人翻身时应留意：检查敷料有无脱落、浸湿，先换药后翻身。颅脑手术后病人应取平卧位或卧于健侧，头部翻动时不行过于猛烈，以免形成脑移位引起脑疝，压迫脑干造成突然死亡。术后行颈椎和颅骨牵引的病人翻身时不行放松牵引。有石膏或伤口较大的病人翻身后应留意防止患部受压。5．依据人体力学原理移动病人，留意节力原则。（二）帮助病人移向床头

目的帮助滑向床尾而自己不能移动的病人移向床头，复原正确而舒适的卧位1、一人扶植病人移向床头法2、两人扶植病人移向床头法操作方法向病人及家属说明操作目的、过程及协作事项将各种导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧依据病情放平床头支架，枕横立于床头一人帮助法二人帮助法病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆病人仰卧屈膝护士一手托住病人肩部，一手托住臀部护士分别站床的两侧，（同侧亦可）交叉托住病人肩颈部和臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窝部，两人同时抬起病人移向床头护士抬起病人的同时，病人脚蹬床面，挺身上移放回枕头，帮助病人取舒适卧位，整理床铺一人扶助患者移向床头

（2）扶植病人移向床头：一人法两人法脊柱受伤或接受脊柱手术的病人二人或二人以上帮助搬运留意事项1、依据病人的病情、意识状态、体重、身体下移的状况及向床头移动的距离选择移动的方法。2、如病人身上带有各种导管，移动前应将各种导管安置妥当，移动后应检查导管是否脱落、移位、扭曲、受压，以保持通畅。3、在操作过程中应避开拖拉病人，以免擦伤病人的皮肤。第四节

爱护具的应用技术一、爱护具的应用爱护具（protectivedevices）是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以到达维护病人平安与治疗效果的各种器具。目的:运用防护具是为了防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因虚弱、意识不清或其它缘由而发生的坠床、撞伤、抓伤、自伤、伤人等意外损害，确保病人平安和治疗、护理的顺当进行。爱护具的种类1、床档：多功能床档半自动床档木杆床档2、约束带：宽绷带肩部约束带膝部约束带尼龙搭扣约束带3、支被架（一）床挡

运用床档主要是预防病人坠床。（1）多功能床档运用时插入两侧床缘，不用时插于床尾。必要时可将床挡取下垫于患者背部，作胸外心脏按压时运用。（2）半自动床档通过限制面板按需升降半自动床档（3）木杆床挡运用时将床档稳妥固定于两侧床边。床档中间为活动门，操作时将门翻开，平常关闭二、约束带约束带（restraints）是一种爱护病人平安的装置，用于躁动或精神科病人，避开自伤或坠床；或因治疗须要，固定身体某一部位或限制身体及肢体活动时。二、约束带的运用1．宽绷带常用于固定手腕和踝部。运用时，先用棉垫包袱手腕部或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外稍拉紧，以肢体不脱出、不影响血液循环为宜，然后将带子固定于床缘宽绷带约束法图1图22．肩部约束带用于固定肩部，限制病人坐起。肩部约束带用布制作，宽8cm，长120cm，一端制成袖筒。运用时，将袖筒套于病人肩部，腋窝衬棉垫，两袖筒上绷带在胸前打结固定，将两条长宽带系于床头，必要时将枕横立床头。亦可将大单斜折成长条，作肩部约束。肩部约束带固定法肩部约束带背心约束带3．膝部约束带用于固定膝关节，限制病人下肢活动。膝部约束带亦用布制作，宽10cm，长250cm，宽带中部相距15cm分别钉两条二头带。运用时，两膝、腘窝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各固定一侧膝关节，再将宽带系于床缘。也可用大单进行固定。膝部约束带固定法4．尼龙褡扣约束带约束带由宽布和尼龙搭扣制成，用于固定手腕、上臂或踝部。运用时，约束带约束部位衬棉垫后，选好适宜松紧度，对合尼龙褡扣，将带系于床缘。尼龙褡扣约束带：三、支被架

支被架主要用于肢体瘫痪者，防止盖被压迫肢体而致的不舒适或足下垂等；亦可用于烧伤病人暴露疗法需保暖时。运用时，将架子罩于防止受压的部位，盖好被盖。（二）留意事项1．严格驾驭约束带的运用适应范围，留意维护病人自尊2．约束带只能短时期运用，并定时松解约束带，帮助病人翻身活动，保证病人平安、舒适。3．运用约束带时肢体处于功能位置。约束带下必需垫衬垫，固定松紧适宜，以伸入1~2个手指为宜。亲密视察受约束部位的血液循环（15分钟1次），定时松解（2小时1次），必要时进行局部按摩，促进血液循4．记录运用约束带的缘由、时间、每次的视察结果、相应的护理措施和解除约束的时间。5.运用爱护具前，向病人及家属说明运用防护具的目的、操作要领和主要留意事项，以取得理解和协作，并使之获得防护具应用的有关学问。二、爱护病人平安的措施（三）协助器的应用协助器是为病人供给的保持身体平衡的支持物，协助身体有残障或因疾病及高龄行动不便利的病人活动，是维护病人平安的护理措施之一。（一）协助器的运用1．拐杖（crutches）是供给应短期或长期残障者离床时运用的一种支持性协助用具。（1）拐杖的要求：长度合适，平平稳妥长度：拐杖长度＋腋垫＋杖底橡胶垫＝身高－40㎝（一）协助器的运用1．拐杖（crutches）（2）运用：运用者双肩放松，身体挺直站立，腋窝与拐杖顶垫间相距2㎝～3cm，拐杖底端应当侧离足跟15㎝～20cm，握紧把手时手臂应可以弯曲，拐杖底面应当较宽并有较深的凹槽，且具有弹性。运用不合适的拐杖可导致腋下受压造成神经损伤、腋下和手掌挫伤、跌倒，不适合的拐杖与姿态还会引起背部肌肉劳损、酸痛。前臂杖（Lofstrandcrutch）2．手杖（canes）是一种手握式的协助用具，常用于不能完全负重的残障者或老年人。手杖应当由患肢的对侧手臂握住用力。（1）手杖合适长度的要求：肘部在负重时能略微弯曲手柄适于抓握，弯曲部与髋部同高，手握手柄时感觉舒适。2．手杖（canes）（2）手杖的种类：手杖可分为木制或金属制，木制手杖长短是固定的，不能调整。金属制手杖可依身高来调整。手杖的底端可为单脚和四脚型：A和B型：属于标准型手杖，其中B型适用于手无法握有曲度把手者。C型：具有四脚，比单脚型的支撑力和支撑面更大，所以稳定性更大。常用于步态极为不稳定或地面较不平的时候D是橡皮底垫，可加强手杖的摩擦力和稳定性来预防跌倒，橡胶底垫有吸力、弹性好、宽面、有凹槽。（3）留意事项1.病人意识清晰，身体状态良好、稳定。2.应为病人选择合适的协助器，不合适的拐杖、手杖与姿态