表1.一次性困难救助申请表（模版）

表2.3编号：xx市道路交通事故社会救助基金一次性困难救助申请表申请人：张四受害人：张三申请人与受害人关系：父子按实际情况填写按实际情况填写申请人联系电话：136xxxxxxxx申请人联系地址：xx省xx市xx区（县）xx街xx号填表日期：20xx年xx月xx日XX市道路交通事故社会救助基金管理中心制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚（如有修改或更正，需在修改、更正处捺指印）。二、一次性困难救助的申请条件：根据《xx市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》第十七条规定，道路交通事故导致受害人死亡或残疾，造成受害人家庭经济严重困难确需救助的，且符合以下条件之一的，受害人或其直系亲属、监护人可以申请一次性困难救助:（一）因肇事方逃逸,案件未侦破，受害人或其亲属未得到损害赔偿，如受害人死亡的，道路交通事故认定书生效后一年以内的；如受害人受伤的，取得残疾人证后一年以内的；（二）因道路交通事故责任人经济困难，经法院判决生效并执行后受害人或其亲属仍未得到任何损害赔偿或获得的赔偿款低于本实施细则规定对应补助金额的，取得法院执行裁定书之日起一年以内的；（三）其他需要救助的情况。前款所称的“受害人家庭经济严重困难”，是指受害人家庭年总收入（自申请一次性困难救助之日的前12个月）低于本市企业职工最低工资标准十二个月的，或申请人是孤儿、五保对象、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、重度残疾人或三、四级精神（智力）残疾人（下称困难群众）的。三、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助资金的，由公安机关依法追究其法律责任；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。四、申请人（受害人或其直系亲属、监护人）申请一次性困难救助需要提供以下材料：（一）道路交通事故社会救助基金一次性困难救助申请表；（二）出示受害人的身份材料（如身份证原件）；直系亲属或监护人申请的，须出示申请人身份材料（如身份证原件）；（三）出示申请人与受害人的关系材料（如户口簿原件等）；（四）出示受害人残疾证（原件）（五）申请人为困难群众的，应提供救济身份证件（孤儿、五保对象、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、重度残疾人或三、四级精神（智力）残疾人等相应证件）；申请人为非困难群众的，应填写《广州市居民家庭经济状况核对申报表》，并提交自申请一次性困难救助之日起前12个月的收入清单，授权广州市居民家庭经济状况核对机构对其家庭经济状况进行核对；非广州市户籍人员还应提供户籍所在地县（区）级以上民政部门出具的《道路交通事故受害人家庭经济情况核查表》；（六）若交通事故已侦破，需出示《民事/刑事附带民事判决书》及《执行裁定书》等法院文书材料（原件）。五、救助标准原则为：（一）受害人死亡的，救助金额按本市企业职工最低工资标准三十个月金额确定；（二）受害人取得残疾人证的，按残疾等级情况予以核定：残疾四级的，救助金额按本市企业职工最低工资标准十二个月金额确定；残疾三级的，救助金额按本市企业职工最低工资标准十八个月金额确定；残疾二级的，救助金额按本市企业职工最低工资标准二十四个月金额确定；残疾一级的，救助金额按本市企业职工最低工资标准三十个月金额确定；（三）因道路交通事故责任人经济困难，经法院判决生效并执行后受害人或其亲属获得的赔偿款低于前两项规定对应补助金额的，给予差额救助。即救助金额等于“对应补助金额”减去“实际已获得的赔偿金额”。（四）其他情况的救助金额由市联席会议审批。受害人姓名张三性别男年龄50身份证号码440xxxxxxxxxxxxxxx申请人姓名张四性别男年龄25身份证号码440xxxxxxxxxxxxxxx申请人工作单位xx省xx市xx区（县）xx街xx号申请人职业工人申请人联系地址xx省xx市xx区（县）xx街xx号邮政编码51xxxx银行账户名称张四银行名称（具体到支行）xx银行xx支行银行账号36156xxxxxxxxxx事故时间20xx年xx月xx日经办交警大队交警支队xx大队事故地点xx市xx区（县）xx街xx号路段申请一次性困难救助的金额50000按实际情况填报元（大写）按实际情况填报本栏由申请人填写道路交通事故受害人损害后果、治疗费用情况、残疾人证取得情况、损害赔偿情况、家庭收入情况、因交通事故导致家庭困难等情况（材料可粘贴）因本人父亲张三发生交通事故后身体情况差，家庭经济情况实在不好，母亲有病需要长期吃药治疗，爷爷奶奶年纪很大，还需要照顾，但因交通事故无法工作，生活严重困难，现向广州市道路交通事故社会救助基金管理中心提出申请一次性困难救助。按实际情况填写按实际情况填写申请人签名（并捺指印）：张四申请人签名盖手指模（盖手指模）申请人签名盖手指模20xx年xx月xx日本栏由申请人填写特别声明：我已经阅读本表的填写说明，清楚申请广州市道路交通事故社会救助基金一次性困难救助的条件。我保证提供材料的真实性。如有利用伪造的交通事故事实或者虚假证明材料等手段骗取救助基金的行为，我愿意承担由此产生的法律责任，并放弃申请一次性困难救助的权利。声明人签名（并捺指印）：张四申请人签名盖手指模（盖手指模）申请人签名盖手指模20xx年xx月xx日辖区交警大队经办民警意见：签名：年月日辖区交警大队事故处理中队领导审核意见:签名：年月日辖区交警大队领导审核意见：签名：(公章)年月日市救助基金管理中心经办人意见：签名：年月日市救助基金管理中心审核岗位审核意见：签名：年月日市救助基金管理中心分管领导审核意见：签名：年月日市救助基金管理中心主任审核意见:签名：(公章)