无症状心律失常的管理

无症状心律失常的管理何为无症状？对心律失常的感知个体差异很大心悸是指：主要感知心脏异常活动，描述为胸部或心脏附近跳动或脉冲的不舒服的感觉。疲乏、呼吸困难，气促、胸部不适、头晕、晕厥。--症状性心律失常的非典型表现。也有很多无症状的：房颤、无休止室上速、非持续性室速。但是无症状不代表无伤害。--比如无症状房颤导致中风、无症状室速导致心源性猝死、各种来源的持续或反复心律失常导致左室功能下降。同一种个体同一种心律失常有时有症状，有时无症状。无症状心律失常大多数被认为比有症状心律失常要良性。先进医疗设备扮演了重要角色。指南总体目标目的是强调以证据为基础的风险分层方法和存在证据的无症状心律失常的适当药物或非药物治疗。然而，最终处理决定必须由医疗提供者在与患者讨论后作出，并考虑到个人因素和偏好，以及潜在的风险和利益。Thegoalwastoemphasizeevidence-basedapproachesforriskstratificationandappropriatepharmacologicalornon-pharmacologicaltreatments,whereevidenceexistsforasymptomaticarrhythmias.However,theultimatedecisiononmanagementmustbemadebythehealth-careproviderafterdiscussionwiththepatient,takingintoaccountindividualfactorsandpreferences,alongwithpotentialrisksandbenefits.Thiscategorization,usedforconsensusstatements,mustnotbeconsideredasdirectlysimilartothatusedforofficialsocietyguidelinerecommendations,whichapplyaclassification(ClassI–III)andlevelofevidence(A,B,andC)torecommendations.无症状频发房早：预示房颤和卒中风险增加

房早很常见，不一定有症状。以前认为房早是良性的，没什么问题。目前则认为，频发房早是房性心动过速和进展为房颤独立预测因素。频发房早患者死亡或卒中风险增加相关，以及因房颤住院有关。频发房早且CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者的年卒中风险为每年2.4%，与CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者相似，支持频发房早可能实际上是房颤可能是房颤的替代标记物。频发房早可能是亚临床心房心肌病的标志物，增加了房颤和卒中风险。房早对死亡或中风的主要终点和因房颤住院的影响BiniciZ,Circulation.

2010May4;121(17):1904-11.

excessivesupraventricularectopicactivity(ESVEA)-过多的异位室上活动过多的房早对老龄患者影响更明显在>65岁的患者中，与过度室上异位活动(ESVEA)相关的卒中风险更大建议无症状预激综合征：高强度运动的人可考虑消融

心电图发现预激综合征发生率为0.1%~0.3%。有症状预激综合征猝死的终生风险估计为3%~4%。然而，无症状预激的个体一生患SCD的风险较低，在不同的研究中这一风险在0到0.6%之间变化另一方面，心室预激患者发生SCD风险增加的高危特征包括：年龄较轻、EPS可诱发(AVRT)，旁路ERP<250ms、和多条旁路，建议：最近一个病例启示无症状房颤/房扑：处理与有症状的患者基本相同

1、无症状房颤患者应根据卒中风险进行抗凝，与有症状的房颤患者等同。2、应考虑筛查高危人群，例如CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者。3、对于无症状房颤患者，应建议改变生活方式，与有症状的房颤患者等同。4、对于无症状的持续性房颤患者，是否需要复律，需要鉴别真正的无症状患者，或对房颤症状已经适应了的患者。5、对于无症状房颤且有快速室率的患者，应处方速率控制药物，以降低心动过速性心肌病风险。6、在详细知情同意后，可根据患者的偏好，无症状房颤患者也可考虑消融。建议：建议：室性早搏

（prematureventricularcapture，PVC）孤立和稀疏的室早在大多数个体中是正常的。然而，在某些个体中，可能存在较多的室早。频发室性早搏可能是潜在的心脏底物异常的一个标志——这可能是潜在的电生理、缺血或结构改变的结果，导致自律性增强(例如在慢性缺血组织中)，触发活动[例如在长QT综合征(LQTS)，或药物如地高辛]。或折返机制(如梗死后患者)在无症状的室早中潜在的心脏病是一个预后不良的标志。室性早搏

（prematureventricularcapture，PVC）一项针对明显健康的运动员的研究表明，那些每天>2000/24hPVC的人，有30%的潜在心脏病风险.即使在没有可证明的潜在疾病的情况下，中度至高负担的PVCs也是全因和心血管疾病死亡率的一个标志，这表明可能需要继续随访。FactorsthatmaypointtoworseprognosisinpatientswithPVCsUnderlyingstructural,ischemicorelectricaldiseaseMorethan2000PVC/24hComplexPVCs(couplets,triplets,andnon-sustainedVT)IncreasingnumberofmorphologiesIncreasingnumberPVCswithexerciseNon-outflowtractPVC(usuallymonomorphicoronlyslightlydivergentmorphologies)ShortcouplingintervalofthePVCs(‘R-on-T’)PVCswithbroaderQRScomplexes(morefrequentlyrelatedtocardiomyopathy)ThesefactorsmaysuggestapoorerprognosisinindividudalswithPVCsandneedathoroughinvestigationtoruleoutunderlyingstructural,ischaemic,orelectricaldisease可能导致PVCs患者预后较差的因素潜在的结构性、缺血性或电性疾病PVC超过2000/24小时复杂室早(二联律或三联律和非持续性室早)多形性室早随着运动增加的室性早搏非流出道室早(通常为单形或只有轻微形态改变)PVCs的短联律间期('R-on-T')具有更宽QRS波的PVCs(常与心肌病相关)室性早搏诱导的心肌病（PVC-inducedcardiomyopathy)

频发室性早搏(通常定义为每>10-15%)可损害左室功能(室性早搏引起的心肌病)，可通过药物治疗或导管消融术及标准HF治疗逆转与左室功能障碍相关的因素包括:宽QRS波、心外膜室早、室早逆传房、插入性室早。

室性早搏评估无症状室性早搏：负荷>20%的患者风险增加，应加强随访

建议：1、频繁发生室性早搏的患者（>500/24小时），应转诊专科医生，进行进一步评估，以排除任何潜在的结构性和缺血性或心脏病。2、频发室性早搏（负荷>20%）是全因和心血管死亡风险高，应加强随访。3、应治疗怀疑心动过速型心肌的室性早搏患者。4、无症状室性早搏患者的治疗应重点关注潜在的心脏病，以改善预后。建议：室性心动过速

（Ventriculartachycardia，VT)在没有已知心脏病的患者中无症状的NSVT的患病率从0.7%(健康的军队人口)到10%(老年人口)不等，。另一方面，它常见于缺血性心脏病(30-80%的患者)在长期心电监测，通常是无症状的无症状性室性心律失常的治疗在很大程度上取决于是否存在结构性心脏病在结构性心脏病患者中，无症状性心律失常的出现通常是一个更不祥的征兆除-受体阻滞剂外，没有任何抗心律失常药物能降低无症状室性心律失常和结构性心脏病患者的死亡率无症状非持续性室速：评估心脏病

1、应对无症状非持续性室速患者应进行评估，以发现结构性，缺血性或心律失常性疾病。2、在排除急性冠状动脉综合征后，在LVEF<35%没有可逆原因持续性室速患者，应考虑置入ICD。3、在排除急性冠状动脉狭窄后，对于LVEF<35%的患者，无可逆原因的持续性VT推荐ICD植入。然而，对于LVEF>40%的轻度结构性心脏病和耐受良好的VT缺血性心肌病和ARVC患者，VT建议消融治疗。4、LVEF≥40％的无症状患者的非持续性室速通常不需要特异性抗心律失常治疗，但应对基础心脏病进行优化治疗。建议无症状持续性或非持续性VT患者的评估无症状的NSVT患者的治疗取决于潜在的结构性心脏病临床情况SCD风险预后评估治疗急性STEMI<48h未增加冠状动脉病变最佳的药物治疗包括-受体阻滞剂再血管化

急性STEMI>48增加6周后再评估最佳医疗治疗(血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂和皮质激素受体拮抗剂)

既往MI和LVEF36-40%增加EPSACEI,β-受体阻滞剂±ICD依赖于EPS既往MI和LVEF≤35%增加仔细评估LVEFACE、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、ICD非缺血性扩张型心肌病不确定不确定心脏MRI来识别潜在的基质EPS存在争议

最佳医疗治疗(血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂和皮质激素受体拮抗剂)ICD如果LVEF<30%见相关指南心肌炎后遗症不确定不确定心脏MRI来识别潜在的底物•EPS可以考虑•运动测试

β受体阻断剂LVEF<30%和排除急性期心肌炎时考虑ICD二尖瓣脱垂心肌病可能增加不确定心脏MRI识别心肌瘢痕

β-受体阻滞剂的好处尚不清楚可以在特定的情况下考虑ICD

HCM增加•NSVT定义为>~3连续心室搏动在，频率＞

120b.p.m，持续时间<30s确定取决于其他风险分层的标准:TTE,心脏MRI，负荷试验和负荷超声，基因检测ICD植入取决于风险分层(参见相关指南

ARVC可能会增加风险

RV、LV功能评估•考虑EPS

β受体阻滞剂ICD应根据风险分层进行讨论仔细选择导管消融病例左心室致密化不全

不确定没有相同的标准非缺血性扩张型心肌病心肌淀粉样变性不确定没有淀粉样变性的特异性治疗目前无ICD提示一级预防离子通道病变患者无症状室性心律失常的治疗无症状室性心律失常治疗选择单形持续的或非持续的VT

如果用超声心脏MRI对心脏结构进行评估正常，无需治疗。需要随访和监测左室功能

多形性VT

诱发VT的PVC消融讨论ICD和/或奎尼丁

多灶的浦肯野相关的早搏讨论奎尼丁anderson–tawil综合征β-受体阻滞剂±氟卡尼或钙通道阻滞剂CPVT应用β受体阻断剂者

确定β-受体阻滞剂的摄入加氟卡尼和/或左心交感神经去神经最后一个选项讨论ICD植入

长QT综合征

纠正低钾血症(如果存在)•仔细考虑QT延长药物的停药。如果没有发现可逆的原因，考虑基因检测和β-受体阻滞剂

Brugada综合征和早期复极化综合征

奎尼丁与Brugada综合征专家讨论ICD植入引起心动过速心肌病的心律失常类型室上性心动过速心房纤颤心房扑动心房心动过速永久性交界性往复心动过速房室结重入性心动过速AV再入性心动过速•窦性心动过速不适当(罕见)室性心动过速任何类型的室性心动过速过早收缩室性早搏负担高踱来踱去高频率心房起搏持续性快速心室起搏永久性起搏，右室刺激在一项625例经射频消融术治疗各种快速心律失常的研究中，17例(2.7%;1.3%的房颤患者，0.5%的SVT患者，1%的PVCs患者)心动过速性心肌病可能机制心动过速性心肌病:应排除其他心脏疾病

1、心动过速性心肌病诊断要点（1）没有其他原因导致心肌病（心肌梗死、瓣膜病、高血压、酒精或药物使用，应激等）（2）无左室肥大（3）无左室腔径明显增加（左室舒张末径<6.5cm）（4）控制心动过速（通过控制室率、复律或射频消融）后1-6个月内左室功能恢复。（5）在控制心动过速后左室功能恢复，但心动过速复发后左室射血分数迅速下降。与发生TICMP相关的可能因素YoungerageMalesexSlowertachycardia(withlesssymptomsbeforeheartfailureispresent)IncessantarrhythmiaIrregularity