消化道出血个案123

个案汇报

一例消化道出血的护理内科孙玉娥内容

病例介绍护理诊断护理实施护理评价反思护理体会上消化道出血的定义上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围，出血部位在幽门以下者，可仅表现为黑便，幽门以上者，往往伴有呕血病因1.上胃肠道疾病2.门静脉高压3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病4.全身性疾病临床表现

1.呕血和或黑便2.出血量400ML以内可无症状出血量中等可引起贫血出血来给你达全身血量30-50%（约1500-2500ML)可产生休克3.氮质血症：由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症4.中度或大量出现病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等出血量的判断1.粪便隐血实验阳性者提示每日出血量在5ML-10ML。2.黑便的出现一般须每日出血量在50-100ML。3.一次出现来给你不超过400ML时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。4.凡上消化道大量出血（1000ML)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。刘胜，男，41岁，诊断：上消化道出血，因“腹胀1周，呕吐、黑便1天”，查T36.9℃P110次/分，BP100/66mmhg神志清，精神倦，上衣见少许咖啡色呕吐物，全身微汗，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，疼痛评分：0分，跌倒评分：1分，入院后予抑酸，护胃，止血，维持水电解质平衡等对症处理，嘱绝对卧床休息，床上大小便，24小时留陪人，26日患者解黑色稀烂便3次，每次量约100ml，27日-29日患者未解大便，患者血红蛋白从入院114g渐渐下降，到最低时45g，29日10:30在胃镜下见0.8-1.0cm溃疡面，伴活动性出血，患者当时出血量达到了1000ml，即予

病例汇报(住院号104675)7病例汇报（104675）去甲肾上腺素盐水反复冲洗后予1:10000肾上腺素盐水粘膜下注射及电凝、金属夹止血，后转抢救室行中心静脉置管，告病重，持续低流量吸氧，持续心电监护，持续予奥美拉唑泵泵入8ml/h，予双管快速输液，禁食、紧急交叉配血等处理后病情好转，输血后复查血红蛋白84g/l，03月1日-3月2日，患者未解大便，病情平稳，03月3日解墨绿色硬便一次，量约30g，便后无腹痛不适，遵医嘱该冷流质饮食，患者进食后无不适，停告病重，停心电监护，03月7日拔除中心静脉管，拔管后患者无不适，03月8日行胃镜复查，复查结果示溃疡面较前缩小，覆少许白苔，无活动性出血，03月9日患者好转顺利出院。入院第4天抢救902-29-10:30患者胃镜检查见0.8cm*1.0cm溃疡面，有活动性出血，即予电凝、金属夹止血后未见活动性出血，患者全身湿冷，予吸氧，心电监护、动态血压监测、深静脉置管、予羟乙基淀粉快速扩容、持续予奥美拉唑泵泵入止血、输血处理。P114次/分，BP114/70mmhg，危急值血红蛋白：45.0g/l,予以红细胞6U输注。外科会诊：考虑保守治疗止血、抑酸、扩容、奥美拉唑泵

8ml

/h泵入及营养支持治疗第一次胃镜检查第二次胃镜检查内镜止血前血红蛋白02-25\HGB114979202-26\HGB9202-27\HGB8702-29\HGB6045内镜止血后血红蛋白02-29\HGB848803-01\HGB85858603-02\HGB8403-03\HGB869303-04\HGB9003-05\HGB9803-07\HGB10003-09\HGB105护理问题体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关活动无耐力：与血容量减少有关营养失调：与上消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关有感染的危险：与机体抵抗力下降合并感染有关恐惧和忧虑：与消化道出血生命受威胁有关睡眠形态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关潜在并发症：失血性休克低蛋白血症胃镜检查护理知识掌握不全面：与胃镜检查知识缺乏有关感染的危险：与抵抗力下降，中心静脉置管有关护理措施体液不足与上消化道大量出血、体液摄入不足等有关1）。体位与保持呼吸道通畅

病人大出血—平卧位，下肢稍抬高

呕吐时-头偏向一侧2）。治疗护理：立即建立静脉通道；配合医生输血输液；观察治疗效果及不良反应3）。饮食护理：少量出血无呕吐者-温凉清淡流质出血停止后—半流质，软食，少量多餐，过渡到正常饮食护理措施

病情监测①出血是否停止的判断

病人呕血、便血停止，排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样大便，几日无排便，血压、脉搏稳定在正常范围②继续出血征象反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进

经补也对输血，血容量未见明显改善红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高③监测24小时出入量，生命体征④观察患者的精神和意识状态⑤观察周围循环状况⑥观察呕吐物和粪便的性质，颜色及量，并估计出血量⑦定期复查三大常规护理措施营养失调：与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关①小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流质或半流质，避免进食生、冷、硬、热辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导患者细嚼慢咽，少食多餐，病情稳定后改为软食，②急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养护理措施恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有关，护理措施：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗活动无耐力：与血容量减少有关护理措施：：①遵医嘱给予静脉输血、输液。②观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇粘膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况护理措施知识缺乏：与知识来源不足有关护理措施：①通过讲解、图片、健康教育处方等多种方式向病人及其家属介绍几部的相关知识，使病人及其家属了解病因、发病机理、治疗和护理的过程以及配合的方法，②掌握疾病的诱发因素，预防复发的方法。③了解药物的作用及副作用睡眠形态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关。护理措施：①主动向病人及其家属介绍病房的环境，介绍主治医生②讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性③做好病人的心理护理④营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的操作。禁饮禁食8-12H讲解手术过程术中卧位训练常规心电图、凝血四项观察生命体征及时处理呕吐物，防止误吸、窒息保持静脉通畅，注意保暖已禁三天有所了解头稍抬高左侧屈膝卧位均正常范围愿意配合治疗内镜治疗护理措施内镜止血术前术中护理意识清，血压稳定头偏一侧，保持呼吸道通畅[4]尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨[J].基层医学论坛.2017(24)[5]司秋霞.上消化道出血经胃镜止血钛夹的治疗后护理[J].当代护士.2017(08)[6]程孝惠.戴玲.潘学英.老年阵发性房颤患者预后影响因素及护理对策[J].护理学杂志2014(15)[7]实用临床护理“三基”个案护理[J].2014年10月第1版

头偏向一侧平稳后床头抬高30°禁食1-3d出血停止24h，进冷流质粪便观察（术后72h内脱

落有再出血倾向）内镜治疗术后护理措施—术后交接[10]急性上消化道出血行内镜下金属钛夹止血60例临床护理.齐鲁护理杂志．2014．20(3)：88-90．避免腹内压增加生命体征无再出血指征

内镜治疗术后护理措施22中心静脉导管的护理措施1.冲管和封管冲管：用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。方法：冲洗液通常为生理盐水，用注射器采取脉冲式（推一下停一下）的方法，使生理盐水在血管内形成小漩涡，有利于将导管壁上的残留药物冲净。中心静脉导管的护理措施2.敷料的更换操作步骤：洗手由四周向中心揭开贴膜，再自下向上撤除敷料。检查穿刺点有无红肿、渗出及置管深度。碘伏消毒皮肤三遍，直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜。透明敷料标签上注明置管日期、更换日期。中心静脉导管的护理措施3.保持通畅静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。正确冲封管维持静脉输液的速度不低于5ml/h,建议使用输液泵匀速输液。经中心静脉输血、营养液、高浓度液体之后，要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次。

24h持续输液，必须保证每日冲管一次。中心静脉导管的护理措施4.拔管方法穿刺点局部消毒，用无菌剪刀剪去缝线。从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，切勿过快过猛。立即压迫止血，覆盖无菌油纱布封闭皮肤口，防止空气栓塞，再用敷料固定。测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。嘱患者卧床休息至少30分钟，注意观察患者有无不适症状。护理讨论张莉：该患者大