腰椎间盘突出症康复诊疗规范

腰椎间盘突出症康复诊疗规范【概述】腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直肠功能障碍。【临床表现】1、腰痛半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。该神经由2/3交感神经和1/3躯体神经组成，持续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢的腰背区局限或广泛的钝痛，活动时加重，休息后可减轻。2、坐骨神经痛大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引起牵涉痛可产生腹股沟区痛。3、下腹部痛和大腿前侧痛在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。4、麻木当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。5、间歇性跛行患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小，使神经根充血，水肿炎症反应所致。当行走时椎管内受阻的椎静脉丛扩张，加重了对神经根的压迫引起缺氧症状。6、马尾综合症见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，出现剧烈腰骶区疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排尿，排便无力或不能控制，出现严重的马尾神经受损症状，以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功能障碍，男性性功能障碍，女性因尿潴留而假性尿失禁等。7、肌肉瘫痪神经根受压严重时，使神经麻痹肌肉瘫痪。8、患肢发凉小腿及足趾皮温减低，尤以足趾为著。【辅助检查】1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。【康复评定】1.患者一般情况评定；2.感觉功能及疼痛评定；3.腰椎活动度的评定；4.下肢肌肉周径测量；5.腰臀部及双下肢肌力评定；6.日常生活活动能力评定和生活质量的评定；7.步态分析及步行功能评定。【治疗方案】（1）绝对卧床休息，一般卧床1~2周。急性期25％甘露醇250mlivgtt，２０分钟内滴完,每天一次,３-５天为限.（2）骶管封闭：硬膜外腔注入麻醉药物及少量激素，可抑制神经末稍的兴奋性.（3）局部神经根封闭：用注射针穿刺行椎间孔麻醉，成功后再行手法治疗，对中央型椎间盘突出者慎用,。（4）针灸疗法：①方法为取双侧患椎旁开3寸(经验穴)，得气后行强刺激，留针7～10分钟后拔针，再行手法治疗，每天1次，7天1疗程，间隔3天。②以麝香、硫磺等药物组成丹剂，取腰部患椎间隙之督脉、夹脊穴、足太阳膀胱经之诸穴行灸法治疗。（5）牵引疗法，采用多功能快慢三维牵引，一般平牵等。（6）理疗和按摩。（7）麦肯基疗法（8）药物治疗。（9）微创治疗，包括射频消融，胶原酶，臭氧融核术等。适应症：①有神经根受压症状和体征阳性，主要包括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性；②CT和MRI检查证实腰椎间盘为包容性突出，且其病变平面与临床症状与体征相一致，并排除了禁忌证；③保守治疗(卧床休息、牵引、理疗等)4～6周无效，其中腰椎间盘突出疼痛剧烈者在诊断明确并排除禁忌证后，则可不经过保守治疗而直接行介入和微创治疗。相对适应症：①突出的髓核组织过多，压迫硬膜囊约50％；②椎间盘广泛退行性变，及椎间隙明显狭窄；③有介入和微创治疗史，疗效不佳者；④外科椎间盘切除术后复发者；⑤黄韧带钙化；⑥有马尾神经压迫症状。禁忌症：①后纵韧带破裂，突出的髓核组织游离于椎管内；②椎间盘钙化，且钙化量超过突出椎间盘的50％；③合并严重椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚；④椎体滑脱Ⅱ度以上；⑤穿刺通路周围感染或椎体结核；⑥严重出血倾向；⑦精神病或神经官能症患者；⑧严重心脑血管疾病。（9）手术治疗：指征①正规保守治疗无效。②虽然保守治疗有效，但反复发作者。③中央型椎间盘突出者或有马尾神经功能障碍者。④症状重，CT显示髓核突出大。⑤突出之椎间盘已脱垂。⑥伴有椎管狭窄。⑦合并腰椎峡部不连或腰椎滑脱者。【预后评估】轻度腰椎间盘突出症或椎间盘膨