糖尿病性肝病

糖尿病性肝病

(DiabeticHepatopathy)蔡庆贤中山大学附属第三医院感染科糖尿病性肝病.非酒精性脂肪性肝病糖原性肝病

+定义：糖原性肝病“莫里阿克综合症（Mauriacsyndrome）”1930年PierreMauriac报导一例10岁1型糖尿病患者，表现为：血糖控制差，腹部突出，肝脏肿大、转氨酶升高，病理糖原沉积。同时合并身材矮小、青春期延迟、类库欣表现、高胆固醇血症。糖原性肝病（glycogenicHepatopathy，GH）2006年由Torbenson教授命名，特点：肝脏糖原沉积，导致肝脏肿大、转氨酶升高糖原性肝病（glycogenicHepatopathy，GH）。发病机制T1D血糖和胰岛素水平超生理性波动血糖升高-医源性高胰岛素-胰岛素波动高血糖促进葡萄糖磷酸化高胰岛素血症使糖原合成酶去磷酸化，激活，加快糖原生成。导致糖原累积。短效胰岛素血药浓度波动大，胰岛素下降抑制糖原分解。反复低血糖刺激皮质激素分泌，导致Cushingoidanddwarfism。梅奥诊所1998-2014共收治36例T1D+GH与单纯T1D对照，表现为HbA1c更高，DKA更频繁，腹痛，肝大，肝酶升高，血脂异常。无黄疸、肝衰表现。MukewarS.ClinGastroenterolHepatol.

2017;15(6):927-933.

临床表现：糖原性肝病

HEstainshowingenlargedhepatocyteswithcytoplasmicpallorwithreddishpinkglobulesconsistentwithglycogenaccumulation(bluearrow),andprominentglycogenatednuclei(greenarrow).糖原性肝病病理诊断D-Periodic-AcidSchiffstainremoveglycogenleavingemptylookingcytoplasm(bluearrow)andnuclei(greenarrow).治疗及预后关键是控制血糖。糖化血红蛋白下降0.6%（从13.3%到12.7%）即可改善GH患者的临床症状。在2-14周内彻底缓解患者的临床、实验室及组织学异常。预后较好，不发展为肝硬化。总结：糖原性肝病

糖原性肝病常见于1型糖尿病，包括儿童与成人，女性多见，其病理生理基础是反复波动的血糖和医源性胰岛素水平，患者常有DKA。主要临床表现为腹痛，肝大，肝酶和血脂异常。可合并莫里阿克综合症。通过CT及MR可与NAFLD鉴别，确诊需要依赖肝活检。预后较好，随着血糖控制迅速改善，少见纤维化进展或肝硬化。定义：非酒精性脂肪性肝病

定义：非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤。非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年版）1842年英国解剖学家WilliamBowman在Lancet上发表“Theminuteanatomyoffattydegenerationofthelive”的报告。1980年梅奥诊所Ludwig首次提出“非酒精性脂肪性肝炎(NASH)”1986年Schaffner提出了“非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)”的概念脂肪肝的诊断是建立在病理学的基础上大泡性肝脂肪变常见，慢性起病，缓慢进展小泡性肝脂肪变起病急，快速进展，妊娠、药物“非酒精性”的内涵

排除以下情况过量饮酒糖原累积症、β脂蛋白缺乏血症基因3型丙型肝炎、自身免疫性肝炎药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）、全胃肠外营养SLE、炎症性肠病、乳糜泻、甲状腺功能减退症、库欣综合征、脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征等可包涵以下情况体重超重，腹型肥胖近期体重和腰围增加胰岛素抵抗，糖耐力异常血脂异常高血压病代谢综合征胰岛素抵在NAFLD形成过程中的作用胰岛素作用：促进脂肪合成、抑制脂解，减少游离脂肪酸的释放。胰岛素抵抗：脂肪分解增加，大量FFA释放，肝内FFA氧化障碍，利用减少。上述异常促使甘油三酯增多，后者在肝细胞内的不断堆积导致NAFLD的发生。肝细胞脂质沉积使肝细胞对氧化应激更敏感，肝细胞更易发生脂质过氧化脂质过氧化产物使线粒体蛋白改变，功能损伤，发展的结果是细胞的死亡。0102030405MRI-PDFF和MRS-PDFF、肝组织学和TG含量显著相关，相关系数分别为：MRI-PDFF与MRS-PDFF：r=0.984;CI:0.978–0.989MRI-PDFF与组织学：r=0.850;CI:0.791–0.894MRI-PDFF与甘油三酯：r=0.850;CI:0.791–0.894SinaMeisamy.Radiology2011;258:767–775MRI-PDFF、MRS-PDFF与肝组织学对比研究糖原性肝病与非酒精性脂肪性肝病鉴别

NAFLDliverfatscore对肝脂肪变的预测N=470例，以MRS（脂肪含量>5.56%）为NAFLD诊断标准。ROC曲线下面积为0.86。cut-off值为-0.640时，敏感性和特异性分别为86%和71%。cut-off>1.257时阴性预测值为95%，cut-off<-1.413时阳性预测值为95%。ANNAKOTRONEN.Gastroenterology.2009;137:865–872NAFLD增加DILI风险肝细胞内大量甘油三酯储存。使肝细胞对氧化应激的损伤更为敏感而导致肝细胞更易发生脂质过氧化，脂质过氧化产物使线粒体蛋白改变，功能损伤，发展的结果是细胞的死亡。NAFLD的分阶治疗策略Early-stageNAFLDIntermediateLate-stage

NAFLDSteatosisaloneNASHstage1-3fibrosisNASH

with

cirrhosisLifestyleinterventionsuchasdietandexercisechangesBariatricsurgerysuchasgastricbypassOrsleevegastrectomyPharmacologicaltherapyCurrenttherapiesVitaminEPentoxifyllineInsulinsensitizers

ScreeningforHCCandoesophagealvaricesAstage-basedapproachtothetreatmentofNAFLDTherapiesindevelopmentObeticholicacidGFT505EASL-EASD-EASO.JHepatol2016,64(6):1388-1402Resultsfromseparatestudies,notheadtohead̶Timepointsandpopulationsmaydifferbetweenstudies主要的NASH：NASH的改善Pts（%）P=0.05P=0.01P=0.019P=0.08P=0.01P=0.49Resultsfromseparatestudies,notheadtohead̶Timepointsandpopulationsmaydifferbetweenstudies主要的NASH：肝组织纤维化的改善P=0.24P=0.12P=0.46P=0