胸闷胸痛课件

胸痛梁春长征医院心内科胸闷胸痛胸闷胸痛是一组常见症状急诊常见症状－重症的警钟胸闷胸痛胸痛发生的机理任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。胸闷胸痛胸痛在急诊的意义急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，约占急诊内科病人5％—20％，三级医院约20％—30％；急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命，国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；误诊影响预后，或造成不必要的压力；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。胸闷胸痛胸闷、胸痛诊治中的临床思维

一个症状

=一种疾病？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃/食管病变胆道系统疾病神经官能症……应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理约1/3=冠心病浅深胸闷胸痛胸闷胸痛黄帝内经：心痛者，旦发夕死，夕发旦死。1972年长沙马王堆汉墓出土女尸解剖证实死于心肌梗死（距今2100年）。胸闷胸痛2000心肌梗死第5位脑卒中第6位

By2020心肌梗死第1位脑卒中第4位全球疾病病种死因排序胸闷胸痛临床表现位置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂；性质：压迫、发闷、或紧迫感；持续时间：不超过30分钟；诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等；缓解方式：休息、硝酸酯类药物；体征：心率增快、血压升高、出汗等。AnginaPectoris胸闷胸痛疼痛可能出现的部位

异位疼痛型牙痛

龉齿？颈部、下颌痛肩背痛腹痛

急腹症？关节炎？临床表现不典型胸闷胸痛男，48岁。9月25日：突然出现活动后胸痛伴气急，运动耐量下降10月7日：活动后气急、乏力，阵发性干咳，伴发热.T38.1，胸部CT：两肺支气管病变，胸膜增厚粘连。白细胞10.2

109/L，N70.6%。考虑肺部感染，给予左克、青霉素等抗感染治疗。10月22日：症状无好转，出现咳嗽，痰中带血，偶有血块，午后低热T37.6，同时气急较前加重。25日转我院呼吸科，拟诊支气管内膜结核。10月28日：凌晨小便出现晕厥，2分钟后意识恢复，无大小便失禁，中午于体位变动时再次出现晕厥，伴大小便失禁。胸闷胸痛胸闷胸痛心脏彩超：右房（62）、右室大（34），三尖瓣关闭不全，主肺动脉扩张，肺动脉高压。血气分析：PH7.49,PCO2:28.9mmHg,Po2:77.6mmHg,sO2:96.2%.D二聚体：6500ug/L股静脉超声：右侧股静脉增宽12mm，血栓形成。CTPA：左右肺动脉主干及大分支栓塞。爱通立100mg溶栓，低分子肝素5000U，华法令口服。胸闷胸痛胸闷胸痛1、皮肤带状疱疹带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊

胸闷胸痛案例1：男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holter患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊胸闷胸痛查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。诊断：带状疱疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）

胸闷胸痛带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。

来自地狱的“花环”胸闷胸痛病变病史体征2、皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛3、肌肉劳损劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重4、颈椎病、肩周炎中老年患者、电脑族多见相关肢体活动受限5、肋骨骨折、骨软骨关节病变相关病史局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重点评：凡有局部红肿/压痛点，均表明病在胸廓外胸闷胸痛6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸疼痛为持续性伴相关的病史及症状无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重气胸为突发性，以憋气为主胸闷胸痛胸腔积液（肺下）胸闷胸痛右中叶肺炎胸闷胸痛右侧肺癌（肺不张）胸闷胸痛7、其他各种心血管病包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等相应的心脏病史症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）胸闷胸痛右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸胸闷胸痛主动脉夹层是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙胸闷胸痛主动脉瘤（巨大），气管右移胸闷胸痛案例2：64岁女性主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作胸闷胸痛查体：血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失病人来自内蒙，生活较贫苦心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿）胸闷胸痛超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液后前位胸部平片：心影明显增大（烧瓶样）胸闷胸痛诊断：脚气病性心脏病（继发性心肌心包病变）给予维生素B1及B12肌注，1周后，症状基本消失因经济困难，未复查，带维生素B1、Bco片剂回家胸闷胸痛8、肥厚型心肌病用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流胸闷胸痛案例3：男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米（表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征）其后给予氨酰心安12.5毫克2/日，阿斯匹林0.1/日，自觉良好胸闷胸痛9，胃/食管病变前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛胸闷胸痛案例4：52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎胸闷胸痛溃疡型食管癌：气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）胸闷胸痛10、胆道系统疾病疼痛多与进油腻食有关有的也与体力活动有关胸闷胸痛案例5：女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石最后诊断为：胆石症，胆心综合征胸闷胸痛胆心综合征发病机制由于支配心脏的胸2~5脊神经与支配胆囊的胸4~

9脊神经在胸4~5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常胸闷胸痛内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系内脏器官产生疼痛/感觉过敏区的脊髓节段膈C4心脏C8~T5胃T6~

10小肠T7~

10阑尾T（8、9）10~L1（右）肝、胆囊T7~

10，也有沿膈神经至C3~

4胰T8（左）肾、输尿管T11~L1膀胱S2~

4（沿骶副交感）及T11~L2胸闷胸痛内脏器官疾病时的牵涉性痛区胸闷胸痛11，神经官能症疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解多见于青中年女性胸闷胸痛案例6：50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。胸闷胸痛12、其他原因近些年，由于冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊只要有胸闷痛都认为是冠心病误诊率高胸闷胸痛案例7：男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/80，心率94/分，有典型喀喇音（类似道林纸翻动的声音）超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。胸闷胸痛总结：对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛）发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻……）胸闷胸痛心绞痛特点（发作性）诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感

不是针刺/刀割/触电/抓搔感历时:3-5分钟,一般不到半小时规律:各次发作情况基本相同治疗反应：抗心绞痛药有效持续性：不是心绞痛胸闷胸痛硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解

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因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用硝酸盐类的快速耐药问题

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不适合于长期使用！胸闷胸痛查体疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）有无皮疹（带状疱疹）有无压痛点，如有，表明病在胸廓

皮下：蜂窝组织炎，

肌肉：肌劳损、筋膜炎，

神经：肋间神经痛，

骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤胸闷胸痛举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：是否加重疼痛（不适）(+)

病在胸廓/神经颈胸椎/椎旁压痛(+)

病在肌肉/神经/骨骼两臂端平，手掌相对用力(+)

病在胸大肌两臂端平，向后扩胸(+)

病在背阔肌咳嗽是否加重

(+)

病在肋骨或胸膜吞咽痛

(+)

病在食管墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+)

病在胆囊剑突下压痛(+)

病在胃、十二指肠……

胸闷胸痛疼痛部位提示：l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛；2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；

4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛

脾曲综合征；胸闷胸痛放射部位的提示1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI，心包炎2、放射到背部：主动脉夹层胸闷胸痛性质的提示1、压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞3

撕裂样剧痛：主动脉夹层4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹胸闷胸痛诱发和缓解因素的提示1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解；2、非心肌缺血性胸痛：①食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发⑤Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作胸闷胸痛时限的提示1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2至10分钟：心绞痛3、10至30分钟：不稳定心绞痛4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌骨骼痛；胸闷胸痛伴随症状的提示1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；3、胸痛伴发热一——见于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。胸闷胸痛由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的但