脑瘫患儿的社区康复

脑瘫患儿社区康复实践一、脑瘫的概述（一）脑瘫的定义脑性瘫痪(cerebralpalsy，CP)简称脑瘫，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为中枢性运动功能障碍和姿势异常，可伴有不同程度的智力低下、惊厥、感知觉障碍、心理行为异常等。人体大脑结构及主要神经中枢的分布示意图1.脑瘫的主要症状.脑性瘫痪临床表现多种多样。由于类型、受损部位的不同而表现各异，即使同一患儿，在不同年龄阶段表现也不尽相同。具体如下：(1)运动发育落后：表现为运动发育迟缓，比同龄儿童明显落后。具体如下：①100天不能抬头；②4个月拇指内收，手张不开：③5个月后不会伸手抓物；④4一6会笑，不认人，面貌异常；⑤8个月不会坐⑥10个月不会爬；⑦15个月不会走。(2)主动活动减少：患儿的肢体很少主动动作，特别是下肢更为明显。常表现为偏瘫、双瘫、四肢瘫等。自主运动困难，动作僵硬，不协调，常出现异常的运动模式。(3)反射异常：原始反射延迟消失，保护性反射减弱或不出现，如坐位时，向各方向推患儿，患儿不会用手支撑(4)肌张力异常及姿势异常：锥体外系或基底节有病变时，主要表现为异常动作、运动增强、手足徐动症、舞蹈症、肌强直；小脑有病变时出现共济失调，肌张低下；大脑广泛病变时出现肌肉强直、震颤等。具体如下：①仰卧位：肌张力增高，颈向后伸，下肢伸或交叉，双手拿不到前方：②正中位：呈角弓反张，躯干伸展；③从仰卧拉起：不能抬头，头极度后伸：④直立位：下肢内旋伸直，足下垂，双腿交叉呈剪刀状；⑤从仰卧到坐起，头后倾，下肢伸，足跖屈，躯干后伸，伸肌力增高。（二）脑瘫的症状脑瘫患儿异常姿势示意图somethingheretocompletethetitle.YoucouldaddsomethingheretocompletethetitleSETYourTitlesomethingheretocompletethetitle.YoucouldaddsomethingheretocompletethetitleSETYourTitlesomethingheretocompletethetitle.Youcouldaddsomethingheretocompletethetitle2.脑瘫的主要并发症，具体如下：(1)体格发育障碍：脑瘫病儿一般身长较正常儿童矮，营养也差，常有呼吸障碍和易患呼吸道感染疾病。(2)智能、情绪障碍：并发智能低下率最高，多动、情绪不稳，自闭亦多，智商测定困难。(3)癫痫：据统计约有50%的脑瘫患儿伴发癫痫。(4)语言障碍：由于发声、构音器官的运动障碍和四肢运动障碍、听觉障碍、智能和生长环境等原因导致。(5)听觉障碍：难听程度从高音到低音障碍种种不一，家长应早作听力检查。(6)视觉障碍：约20%的脑瘫患儿有眼的障碍，注要为内斜、外斜等眼球协调障碍，其次为眼震和凝视障碍及近视、上方视麻痹等。（二）脑瘫的症状

脑瘫患儿的直接原因是出生前、围生期和出生后造成的脑损伤和脑发育缺陷。近半个世纪以米，随着产科技术、围生医学、新生儿医学的发展，新生儿死亡率、死胎发生率均有明显下降，但脑瘫发生率无减少趋势。这种现象是由于抢救危重新生儿技术提高，使过去很难存活的早产儿和极低体重儿得以存活，而这些婴儿患脑瘫的机会明显高于足月儿和正常体重儿。此外，最新研究表明，室内环境污染亦是影响胎儿生长发育的重要因素。（三）引发脑瘫的原因（四）脑瘫的分型按瘫痪部位分单瘫：单个肢体受累双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重三肢瘫：三个肢体受累偏瘫：半侧肢体受累四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似（四）脑瘫的分型按临床表现分分型典型临床表现体征脑损伤部位痉挛型伸张发射亢进，起立步行两腿呈交叉肢位，呈尖足，膝关节屈曲挛缩，踝关节内翻变形牵张反射亢进锥体系受损为主包括皮质运动区不随意运动型颜面肌肉、发声、构音器官受累，常伴有流涎、咀难以嚼吞咽困难，语言障碍。当进行有意识、有目的运主要运动时，表现为不自主、不协调和无效的运动增多，与意图相反的不随意运动扩延至全身，安静时不随意运动消失。紧张时颜面，颈部，上肢出现不随意运动腱反射正常，椎体外系征，紧张性迷路反射，非对称性紧张性颈反射大脑深部基底核、锥体外系部分强直型肢体僵硬，活动减少，被动运动时，伸肌和屈肌都有持续性抵抗，因此肌张力呈现铅管状或齿轮状增高。无腱反射亢进常伴有智力落后，情绪异常，语言障碍，癫痫，斜视，流延等。肌张力增高，肢体僵硬，活动较少由椎体外系损伤所致共济失调型指鼻试验、对指试验、跟膝胫试验都难以完成。不能保持稳定姿势，步态不稳，不能调节步伐，呈醉酒步态；手和头部可看到轻度震颤，眼球震颤极为常见；语言徐缓，缺少抑扬声调；距离测定能力低下，定向力低下，意向性震颤，躯体的旋转幅度较小肌张力低下，触觉异常和深部感觉异常，肌收缩的调节不准确；运动的协调不良，平衡障碍以小脑受损为主，以及锥体系，椎体外系损伤肌张力低下型四肢呈软瘫状，自主运动少，仰卧位时四肢呈外展外旋位。该型患儿几乎没有维持姿势的能力，在无外界因素刺激下，处于完全瘫软状态，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起。本型易与肌病所致的肌张力低下相混，但可引出腱反射肌张力低下，肌力降低混合型上述两种及两种以上类型的症状同时存在脑瘫的类型和损伤部位示意图Youcouldaddsomethinghere二、脑瘫患儿的社区康复评估一）精神，心理评定脑瘫患儿每天大部分时间独处，不愿意与他人交流，缺乏主动活动的意识，存在心理障碍。对精神状况进行评定时，要注意患儿的性格特点、情绪、行为、反应能力等，可选用儿童孤独症评定量表(CARS)、克氏孤独症行为量表(克氏评分)。合并智力落后的患者要进行智力评定，可选用丹佛发育筛查测验(DDST)、韦克斯勒量表(WS)、斯坦福-比奈智力量表(SBIS)等。二）姿势与运动发育评定脑瘫患儿存在脑损伤、神经系统发育受阻、神经系统调节障碍，必然导致姿势和运动发育异常。小儿脑瘫的姿势运动发育评定应在俯卧位、仰卧位、坐位、立位时进行，也应根据患儿的年龄及临床特点，对体位转换、翻身、四爬、高爬、跪立位、立位以及行走等不同体位进行评定。（一）姿势评定仰卧位小儿脑瘫患者头部是否处于正中位，能否抬头；头部转动时是否受原始反射的影响而出现肢体和躯干的紧张性活动；头部是否后仰，身体是否呈角弓反张状；四肢有无非对称性的动作，双手是否能合掌，能否把玩手和脚；翻身是否困难，动作是否有异常，头、躯干和肢体的动作是否有分离俯卧位小儿脑瘫患者能否抬头，头部是否能保持中立位；是否受原始反射的影响而出现四肢曲屈、臀部高于头部的体位；双上肢能否支撑身体；腹爬时肢体的活动情况如何。坐位头部是否正中位；能否长腿坐和盘腿坐，是否要用手支撑；躯干是否挺直，是否有拱背和W坐位等异常的坐姿；能否从坐位转为俯卧位。四点跪位小儿脑瘫患者能否保持平衡，伸手时是否会向侧倒；四点跪位转为坐位是否困难；四点爬时是否重心后移，上下肢有无交替性的移动。跪位小儿脑瘫患者能否保持平衡；髋关节能否保持中立位；能否向四点跪位和半跪位转换。站立位能否保持平衡；两侧持重是否对称；双腿是否能分开，足跟是否着地；是否有膝过伸现象。粗大运动发育的特点

（二）运动功能的评定年龄头与躯干控制翻身坐爬、站。行走新生儿臀高头低，瞬间抬头全前倾阳性支持反射2个月短暂抬头，臀、头同高，肘支撑抬头45度仰卧位翻身至侧位半前倾不支持3个月短暂支持4个月抬头45-90度，头高于臀部，玩两手扶腰坐尖足支持5个月双手或前臀支撑，抬头90度，手、口、眼协调。仰卧位翻身至俯卧位立位跳跃6个月随意运动增多，抬头＞90度俯卧位至仰卧位独坐手支撑粗大运动功能评定评定内容：评定体位转换和摆出各种姿势的基本姿势功能，以及评定在特定环境下保持同一身体姿势的能力；评定在不改变身体姿势的前提下从一处表面移动到另一处的运动功能；评定举起、搬运、用手臂抱起和放下物体等上肢的粗大运动功能；评定完成协调性动作的功能，用脚或腿移动物体等用下肢移动物体的功能；评定靠脚在地面上一步步走动的活动能力，包括不同距离和综障碍物走；评定爬行、跑、跳跃等活动能力；评定在住所内外及其他建筑物内外到处移动的活动能力。

评定方法：包括粗大运动发育里程碑、粗大运动功能分级系统(grossmotorfunctincassifationsystem，GMFCS)、粗大运动功能评定量表(grossmotorfunctionmeasure，GMFM)、Peabody运动发育评定量表粗大运动部分、Alberta测试量表、格塞尔量表和贝利婴儿发展量表。粗大运动功能评定量表是公认的、使用最广泛的评定脑瘫儿童粗大运动功能的量表。

脑瘫患儿存在的精细运动功能障碍：评定用单手、手指和拇指完成拾起、抓住、操纵和释放物体的协调动作等手的精细运动功能；评定拉起或推物体、伸，转动或旋转手或手臂，抛出、抓住等上肢精细运动功能；评定用脚和脚趾完成移动和操纵物体的协调动作等精巧脚的使用。评定方法：包括精细运动发育里程碑、Peabody运动发育评定量表精细运动部分及操作部分、脑瘫患儿手功能分级系统、精细运动功能评定量表、上肢技能质量评定量表、精细运动分级、墨尔本单侧上肢功能评定量表、House上肢实用功能分级法和格塞尔量表。

精细运动功能评定评定内容：

三）反射发育的评定反射发育随着神经系统的发育成熟呈现一定的规律，反映了中枢神经系统发育的成熟程度，是脑诊断与评定的重要手段之一。可分为原始反射、生理反射以及正常情况下诱导出来的病理反射。反射名称存在时间反射发育异常的意义觅食反射，吸吮反射0--4个月新生儿期反射减弱或消失应怀疑脑损伤，6个月仍未消失为异常。脑瘫患儿若两种反射存在一年以上，则提示摄食障碍。握持反射0--4个月不对称见于偏瘫，臂丛神经损伤。脑瘫患儿该反射残存，影响抓握动作的发育。对称性紧张性颈反射0--4个月此反射3个月后仍未消失会影响爬的交互动作。典型的异常模式为兔跳样四爬。紧张性迷路反射0--4个月此反射4个月以后不消失会影响头的控制，阻碍俯卧位的运动发育和仰卧位肢体到正中线的位置，抑制翻身，从仰卧位到坐位的发育保护性伸展反射病理发射6个月--终生脑瘫患儿此反射的反应模式表现异常锥体系受到损害时可以存在Babinski征及踝阵挛等体征。此类反射在两岁以后依然存在有病理意义，说明存在脑损伤四）日常生活能力评定

日常生活能力是患儿为独立生活而每天必须反复进行的，最基本的具有共性的身体动作群，即进行衣，食，住，行，个人卫生等基本动作或技巧。关于日常生活能力的评估目前多采用ADL评定量表，能力低下儿童评定量表（PEDI）和儿童功能独立检查量表（WeeFIM）评分标准：50项，满分100分。能独立完成，每项2分；能独立完成，但较长时间，每项1.5分；能完成，但需他人辅助，每项1分；2项中完成1项或即便辅助也很困难，每项1分；不能完成，每项0分。轻度障碍75-100分；中度障碍50-74分；重度障碍0-49分脑瘫患儿日常生活活动能力评定表项目得分项目得分项目得分项目得分个人卫生动作2、脱裤子1、大小便会示意转移动作1、洗脸、洗手3、穿上衣2、会招手打招呼1、床-轮椅或步行器2、刷牙4、穿裤子3、能简单回答问题2、轮椅-椅子或便器3、梳头5、穿脱袜子4、能表达意愿3、操作轮椅手闸4、使用手绢6、穿脱鞋认识交流动作（七岁后）4、乘轮椅开关门5、洗脚7、系鞋带、扣子、拉锁1、书写5、移动前进轮椅进食动作排便动作2、与人交谈6、移动后退轮椅1、奶瓶吸吮1、能控制大小便3、翻书页步行动作（包括辅助器）2、用手进食2、小便自我处理4、注意力集中1、扶站3.用吸管吸吮3、大便自我处理床上运动2、扶物或步行器行走4、用勺、叉进食器具使用1、翻身3、独站5、端碗1、电器插销使用2、仰卧位-坐位4、单脚站6、用茶杯饮水2、电器开关使用3、坐位-膝立位5、独行5cm7、水果剥皮3、开关水龙头4、独立坐位6.蹲起更衣动作4、剪刀的使用5、爬7、能上下台阶1、脱上衣认识交流动作（七岁前）6、物品料理8、独行5cm以上五）环境评估

SetYourTitleYoucouldaddsomethingheretocompletethetitle.YoucouldaddsomethingheretocompletethetitleSetYourTitleYoucouldaddsomethingheretocompletethetitle.Youcouldaddsomethingheretocompletethetitle限制脑瘫患儿的生活学习、休闲娱乐的因素，除了患儿的运动功能、心理功能外，还包括环境因素。有关部门已将环境改造作为社区康复项目的一项重要工作进行推行，确保无障碍环境才能实现脑瘫患儿最大的功能独立性。通过对环境的评估，利用患儿的优势和长处，弥补短处，能够在身体功能暂时无法恢复的情况，尽快改变脑瘫患儿的生活情况。环境评估包括居家环境和公共环境。居家环境的评估和改造，能尽快实现其生活自理能力；公共环境的评估与改造，能方便患儿走出家门感受外界刺激，增加运动、感觉和社会活动，提高其社会功能，减轻家人负担，实现参与社区生活的目的。三、脑瘫患儿社区康复目标

脑瘫患儿的社区康复应以生活自理回归社会为主。治疗师对患儿的训练目标包括长期目标和短期目标。短期目标应按照发育的里程碑及患儿的运动年龄，生理年龄综合确定；长期目标也应回归社会为主，注意避免以运动功能为主要目标，而忽视患儿的心理及社会能力发育。要综合考虑患儿的障碍程度，现存能力，自身需要，发展潜力，家庭条件。和亲属期望以及所处的社会区环境等因素制定不同的社区康复目标四、脑瘫患儿社区康复的实施一）健康篇（一）医疗康复

医疗康复的目的：改善运动功能，尽可能使其正常化；提高交流能力；提高社会适应能力。医疗康复的内容：运动治疗，作业治疗，言语治疗，物理因子治疗，心理治疗，传统康复治疗医疗康复原则：由易到难，由简到繁，循序渐进，寓训练于娱乐。（二）辅助器具的配备及使用在物理治疗和作业治疗中常配合使用支具、矫形器以及其他辅助装置，通过限制关节异常活动、协助控制肌痉挛、保持软组织活动度，达到预防畸形、辅助改善运动功能等目的。SetYourTitleSetYourTitleSetYourTitle辅具分类辅具名称目的基本的辅具包括床及家具、小推车、坐便椅、洗头机、沐浴床、坐位移动辅助用具、轮椅、站立架、助行器等；日常护理辅具器具如着重解决进食、喂养困难的开口辅助器具，特异性的勺和水杯等，洗澡防止呛水用的支撑架，洗浴池的安全保护网等脑瘫患儿的移动、运动、自理等功能障碍，给生活带来极大的困难。因此，对患儿除了进行必要的训练治疗外，还应该根据患儿的障碍情况，尽早使用辅助器具，以帮助患儿活动身体、自由行动或解决日常起居，参加文化学习矫形训练的辅具常用的有踝关节矫形器、上下肢矫形器、脊柱矫形器、前臂手指矫形器、脑瘫儿童矫形设备、矫形护具、矫正鞋、矫形垫、坐姿椅、足弓垫、脚套等帮助头颈、手、腕、肘、肩、躯干、骨盆、髋、膝、踝维持正常生理位置，进行应力支撑活动，改善功能障碍，能促进正常发育，达到完成日常生活需求的功能目标学习与娱乐的辅具包括听力及通讯、语言辅助器具、低视力康复辅助器具、感官及感统康复系统、自主式生活电子辅助产品、益智玩具、替代键盘等锻炼脑瘫儿童的听力、语言、视力、感官等功能的同时丰富了脑瘫儿童的学习与娱乐活动，增加了对康复训练的积极性辅助器具和矫形器的配备要根据不同的类型，年龄，瘫痪部位，目的等进行配备。训练与日常生活相结合各种生活能力的辅助器具可以改善患儿的日常生活能力（三）健康教育健康教育内容宣教及预防预防宣教：坚持优生优育，积极开展早期产检“三早”原则：早发现，早诊断，早治疗安全保障：在日常生活中，加强安全保护脑瘫的三级预防一级预防：是脑瘫预防的重点是关键所在，主要目的是防止脑瘫即“残损”的产生，尽量避免从受孕前至婴儿期的一切有可能产生脑损伤的高危因素二级预防：对已经是脑瘫的患儿，进行积极康复治疗，防止发生“残疾”三级预防：三级预防：对已经发生残疾的脑瘫患儿，应通过各种措施，防止发生“残障”，积极进行康复治疗，预防畸形好挛缩的发生。心理健康教育随着康复医学事业的飞速发展及医学模式的转变，健康教育已成为脑瘫患儿社区康复工作的一项重要内容。在社区康复中通过有目的、有讨论的系统开展健康教育活动，可以有效改善医患之间的关系，增加患儿家长对脑瘫相关知识的了解，从而缓解家长的心理压力，使之积极配合，促进患儿早日康复。二）教育篇1、脑瘫患儿应与健康儿同样享有受教育的权利2、脑瘫患儿的入学教育，要根据病情程度和患者年龄，制定不同的目标和学习计划

三）谋生篇谋生是社区康复的一部分，是个体摆脱贫困和保障生活所需的手段。因此，社区康复要努力推动和促进谋生以及努力提高卫生保障，教育服务和社会机遇。实现经济独立是脑瘫患儿生活的目标。脑瘫患儿受教育的同时，应尽早为其将来的就业做准备。通过适宜的职业康复手段，提供一些职业性的教育内容，以提升将来就业机会，促进重返社会。四）社会篇五）赋能篇六）家居篇环境改造我们在对病人进行康复训练的基础上，也要对病人的居家环境进行个体化评估，然后参照无障碍的改造标准，对家居环境进行改造，使环境在某种程度上更能适应脑瘫患儿的生活、学习和工作的需要。改造前治疗师先征得病人同意，然后到其家里进行环境评估，评估完由病人请专业的建筑工人进行改造，改造完，治疗师再次上门进行可行性及安全性评估。SETYourTitleYoucouldaddsomethinghere五、脑瘫患儿的分级管理

卫生部印发《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》，明确了康复医疗服务体系的建设目标，建立满足患者不同需求的康复服务体系，实现患者及时、主动、顺畅地分诊、转诊，是康复医疗发展的趋势。脑瘫儿童是一特殊群体，对脑瘫儿童的早发现、早诊断、早治疗有助于其功能更好的恢复。通过制定相应的政策.使脑瘫患儿先在三级综合医疗结构进行确诊及治疗，其后将患儿转人康复科，康复科主要进行三级康复；待患者病情稳定后，下转至康复医院，进行二级康复；最后脑瘫患儿在社区卫生服务机构进行一级康复，形成一个三级医疗服务网络。这种分级管理方式使得医疗机构以及社区卫生服务中心形成密切的分工合作关系，为脑瘫患儿提供分层级、分阶段的康复医疗服务，不断满足患儿及家庭多层次、多样化的需求。SETYourTitleYoucoul