强直性脊柱炎(AS)的诊治

强直性脊柱炎（AS）的诊治前言AS，是一种病因未明、以累及脊柱为主要临床表现的全身性疑难病。其“疑”，在于其病因、病机未明。其“难”，在于早期“难诊”；中晚期“难治”。强直性脊柱炎中晚期常并发脊柱僵硬、驼背、侧弯，髋、膝关节屈曲型强直，致患者“坐不下，卧不平、站不直、行不能”。终生“面向黄土背朝天”，何时何地均处于“低人一等”的苦难境地；使其身心受到严重的创伤；然而既往对此症的治疗，既无根治之方，也无较满意的良策；使患者辗转各地，求医无门。AS的基本情况1，患病率：约0.2%,但随人种、地区而异。挪威、海地等患病率最高，西非患病率为零。东方人间于二者之间。中国约有260万患者；患病率约为0.2%。2，年龄、性别：年龄：本病的高发年龄为20-30岁，10岁前、40岁后很少发病。我组为13至72岁，平均33.47岁，97.1%为青壮年。男：女约为10：1。我组376，男357例，女19例，男：女=19：1。AS的病因病因不明，可能与遗传、感染、内分泌、其他因素等有关：

1，遗传：⑴AS患者的HLA-B27(＋)，90%↑。（无论何地、何种族，均然）。

AS，B27(-)者，仅4%；但HLA-B35（＋）。

⑵AS患者，有明显的家族聚集性。其一级亲属的患病率高达25～35%，比常人高20～40倍。故认为，HLA-B27遗传基因.为AS易感性的遗传基因。AS的病因⑶动物实验也证实：B27属于“关节炎源性基因”。将B27基因，转移到实验动物后，动物就出现关节炎表现。AS的病因（续）2，感染因素：（1）克雷白氏菌感染：①60%的AS，有肠道克雷伯氏菌感染的病史。②AS患者粪便中，查出克雷白氏菌的机率，明显高于常人和其他关节炎患者。③AS活动期，粪便中克雷白氏菌的检出率，明显增高。（2）泌尿生殖系感染、上呼吸道感染：许多病人病前有泌尿生殖、或上呼吸道感染史。有人认为泌尿生殖系感染，可通过淋巴直接扩散至骶髂关节、椎体各关节.AS的病因（续）遗传＋感染，患病机率更高。实验证实：如将接受B27注射的动物，暴露于耶尔辛菌（与反应性关节炎有关的一种细菌）环境中，实验动物，近100%患关节炎。AS的病因（续）3,内分泌因素：AS的患病率男：女=10：1(3：1至20：1)故分析可能与性激素有关。本症发病的高峰年龄为20-30(或16-25)岁；10岁前、40岁后发病者不多；50岁后发病者几无。AS的病因(续)4，其他因素：外伤、寒冷、潮湿等因素。发病机理机制不明。有学者认为，乃“自身免疫反应”致。在生物分子学研究中发现：克雷白氏菌体表面的固氮酶的第188-193位6个氨基酸多肽结构、与HLA-B27分子超变区的第72-77位6个氨基酸多肽结构：均由“-谷-苏-精-谷-天-”构成。即克雷白氏菌体表的固氮酶与HLA-B27有一部份遗传结构，二者完全相同：均由“－谷－苏－精－谷－天－”构成。发病机制(续)根据受体学说的理论：HLA-B27与克雷白氏菌存在“共同抗原决定簇”。当克雷白菌感染后，人体定会产生抗克雷白氏菌的抗体。故此抗体，既可攻击克雷白氏菌，也可攻击由HLA-B27

构成的自身结构。因而有人认为：强直性脊柱炎是一种“自身免疫性疾病”。AS的病理AS的病变,是全身性的。运动系统病变为著，内脏器管病变次之。AS的病理一，运动系统病变病变部位：脊柱、胸骨、肋骨、骨盆、四肢各关节及相关软组织。

具体病变组织为两处：1，软组织附骊部位的软组织和骨质；2，关节囊滑膜层；分别叫“附骊点病变”和“滑膜病变”。附骊点病变：是指关节囊、韧带、肌腱、筋膜等软组织在骨骼附着处的病变（指该处的软组织和骨质的病灶）。

滑膜病变：是指位于关节囊滑膜层的病变。AS的病理1，附骊点病变：为软组织在骨骼附着处的病灶。附骊点病变的性质：为一种非特异性的、反复发作的、无菌性炎症。附骊点病变的特点：⑴主累及该处的软组织及骨质；

⑵反复发作。

附骊点病变所在具体部位位于脊柱、骨盆、四肢骨、胸骨、肋骨、颅面骨的各软组织附着处。如上项线，脊柱的各棘突和横突，髂嵴及髂前后上棘、坐骨结节，胸肋关节、肋弓、肋尖，股骨粗隆及内收肌结节，胫骨粗隆及内外侧髁，腓骨头、跟骨的跟腱及跖腱膜附着处，肱骨结节、内外上髁等处，均为附骊点病灶常见部位。总之，附骊点病灶，位于一切软组织附着处；尤其是活动范围较小的双合关节附近软组织附着部位（如关节突关节、肋横关节等），附骊性病灶最明显。AS附骊点病变的结果最终致软组织在骨骼的附着处痉挛、挛缩、粘连、疤痕、纤维化、机化、硬化、钙化、骨化，最终形成骨刺；是致关节畸形、强直的重要原因。AS的病理(续)2，滑膜病变，位于关节囊的滑膜层。性质：为关节囊滑膜层的非特异性、无菌性炎症。特点：⑴反复发作。

⑵先为关节囊的滑膜炎，继而累及纤维层、骨质；具体部位：如上下关节突关节、肋横关节、肋椎关节、骶髂关节、髋关节、颞下颌关节、膝关节、肘关节等。关节囊的滑膜病变表现明显。总之，凡滑膜关节，均可发生此滑膜病变。AS滑膜病变的结果⑴致关节急性滑膜炎，可导致关节腔积液；⑵导致关节粘连：膜性粘连（7天可完成）→纤维性粘连（15天可完成）→骨性粘连（30天可完成）。临床表现：关节疼痛或肿痛，运动障碍，强直，畸形。AS的二病变的最终结果影像学上：脊柱表现为“竹节样变”、“双轨征”、方椎等。骶髂关节呈现为间隙消失、骨性融合。髋关节可出现股骨头无菌性坏死、关节融合（纤维性或骨性融合）等。其他四肢大关节，如膝、肩、肘等也可见关节破坏、融合、畸形等变化；广泛性骨质疏松。临床上表现为：脊柱强直、驼背、侧弯、髋关节强直等。至AS中、晚期，为五种畸形。AS的病理(续)二，内脏病变：1，眼：表现为虹膜睫状体炎→瞳孔闭锁。2，心脏、血管：主动脉根炎、主动脉瓣膜炎、心传导束纤维化、心肌纤维化；致临床上呈现主动脉功能不全、心瓣膜病、致心律失常、心肌病等病。血管变脆，血管硬化，弹性收缩力下降。3，肾：表现为非特异性肾动脉壁玻璃样硬化、肾小球的免疫球蛋白、补体和纤维素沉积。可出现肾淀粉样变，致肾功能损害、肾衰，是AS致死原因之一。4，肺：表现为间质性肺炎，肺泡膜淋巴细胞和浆细胞浸润，进为肺和胸膜纤维化、支气管扩张、空洞形成；续发感染也可致死。AS的病理(续)5，前列腺：有报导称，83%的AS患者之前列腺液中嗜酸性白细胞增多。临床发现AS患者常合并慢性前列腺炎。6，神经系统：临床发现急性期脑脊液蛋白增高；尸解发现：硬脑膜、蛛网膜增厚、根周蛛网膜憩室形成。7，骨髂肌：痉挛、挛缩、硬化、弹性下降、萎缩等变化。AS的临床表现1，AS早期表现：⑴疼痛：下腰痛是最多见、最主要症状；特点：常伴晨僵；稍活动后可改善；有些患者诉下腰及骶臀部的不适、酸、困等；隐匿起病；间歇发作；缓慢发展；极易误诊。⑵四肢关节痛次之；⑶其他表现：如高烧、低烧、贫血等。⑷体征：病变处压痛；腰活动受限；胸廓活动受限等。⑸影像学：不明显，仅骶髂关节轻度改变。AS的临床表现2，中、晚期表现：1）脊柱的五种畸型：单纯强直、驼背、企鹅状畸型、乞讨状畸型、脊－肢屈曲畸型。检查各体征的方法，后述；2）各附骊点病变所致的疼痛与压痛；3）内脏病变有关表现。单纯型脊柱强直驼背、打躬屈膝畸形脊-肢屈曲畸形AS附骊点病灶常见部位中、晚期AS的主要体征AS的中晚期除前述五种畸形体征外，还需对脊柱、四肢各关节进行全面的骨科检查所见体征；全身软组织的检查所见体征等；全身各脏器的检查所见体征；以了解全身各器管的状况。中、晚期AS体征的几种常用检查方法临床还常用下列几项简单、实用的检查方法：Schober氏征；胸廓活动受限；身高；枕-墙试验；驼峰-床面距，枕-床距，下颌-耻骨联合距，胸骨切迹-耻骨联合距，指-地试验等。AS的影象学表现AS的胸椎片，示驼背AS的颈椎片骶髂关节消失、股骨头坏死髋关节纤维性粘连双侧股骨头无菌性坏死AS膝关节X平片膝关节强直实验室检查1，HLA-B27：阳性率90%以上；2,血沉（ESR）：＞15～20mm/h;＞25mm/h,轻度增快;＞50mm/h，重度增快3，磷酸肌酸激酶：增高；4，C－反应蛋白（CRP）：增高；5，免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA)：升高。AS的诊断。一，早期诊断标准强直性脊柱炎的纽约标准A,诊断的临床标准1，腰椎伸、屈、侧弯三个方向活动受限；2，腰背痛病史或现在症；3，第4肋间隙测量胸廓扩张度小于2.5cm。B,诊断分级肯定为强直性脊柱炎：1，具有临床标准1项以上，加上双侧骶髂关节炎3～4级；2，单侧骶髂关节炎3～4级或双侧骶髂关节炎2级，加上第1项或第2＋3两项临床标准者。可疑强直性脊柱炎：双侧骶髂关节炎3～4级，而无临床标准者。AS的诊断(续)AS诊断修订的纽约标准（1984年修订，较为公认）A,诊断1，临床标准a,腰痛、僵3月以上，活动改善，休息无改善；b,伸屈、左右侧弯均受限；c,胸廓活动度低于同年龄及性别的正常人。2，放射学标准：双侧骶髂关节炎Ⅱ级或Ⅱ级以上，或一侧Ⅲ～Ⅳ级。B,分级1，肯定诊断：符合放射学标准和1项以上临床标准。2，可疑诊断：a,符合3项临床标准。b,符合放射学标准而无任何临床标准(应除外其他原因所致的骶髂关节炎).骶髂关节X分级X线骶髂关节炎分级O级：正常。1级：可疑变化。2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。3级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎,伴下列1项或1项以上改变者：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或变窄，或部份强直。4级：严重异常，完全性关节强直。AS骨盆CT片，示骶髂关节炎，Ⅰ级骨盆CT片，骶髂关节炎Ⅰ级AS骨盆CT片，骶髂关节炎，Ⅱ级长城医院关于AS早期诊断的思路1，中青年(尤其男性)，凡不明原因腰臀痛、不适3月以上，伴晨僵，稍活动后可改善者，给拍骨盆片。2，若示双骶髂关节炎Ⅱ级，或一侧Ⅲ～Ⅶ级，即按AS治疗，同时查B27以核实。3，若髋髂关节炎为0级或Ⅰ级，则行骶髂关节CT扫描。CT片示→双侧骶髂关节炎Ⅱ级→按AS治疗；

↘若骶髂关节炎为0级或Ⅰ级，则随访。此思路，简便、实用、科学。易记住、易实施、易评定。中、晚期AS的诊断根据五种特殊体形(畸形)及其体征，结合放射学与实验室所见，一般不难诊断。尤其是下列体征具有重要的诊治意义：Schober氏征，胸廓活动度，身高，枕-墙试验，驼峰-床面距，枕-床距，下颌-耻骨联合距，胸骨切迹-耻骨联合距，指-地试验等。骨科临床的各关节的检查法，如髋关节、膝关节、腰椎、颈椎、骶髂关节的各检查方法等亦常用。实验室检查：B27对诊断很有价值。血沉、磷酸肌酸激酶、C－反应蛋白等检查，对估计病情是否处于活动期，有价值。AS的治疗原则：早期、积极、综合治疗。目的：控制症状，防止致残；矫正畸型，改善生活质量；延缓病程等方法：综合治疗：包括非手术治疗、手术治疗、中西结合治疗等。非手术治疗：一般治疗、理疗、药物治疗等。非手术治疗，一般治疗1，医学教育：1）早诊早治的重要性：可↓治疗难度、↓治疗的复杂性、↓病残率；2）了解病程、予后、治疗的意义、长期性，以调动患者对治疗的积极性和恒心；3）了解药物的作用、副作用，避免不良损害和治疗中断；4）认识良好的生活习惯、体育运动的重要性；5）勿“病急乱投医”；6）良好的情绪、自信。一般治疗2，医疗体育：可保持脊柱正常曲度、各关节活动度（包括胸廓活动度），防止畸形、肌萎缩、骨质疏松。1）胸廓活动：深呼吸、扩胸；2）躯干活动；3）肢体各关节活动：游泳最好。非手术治疗，理疗紫外线脊柱照射；脊柱旋磁疗；短波或超短波透热；热疗（湿热敷、红外线、温泉浴、蜡疗等）；按摩；牵引；中西药物治疗西药物治疗：1，非甾类消炎止痛药：2，慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂；用药原则：联合用药，早用慢作用药，必要时用激素，尽快控制症状，注意副作用。3，免疫制剂：如益赛普（注射用重组人2－型肿瘤坏死因子受体－抗体融合蛋白）等4，激素中药治疗：非甾类抗炎药(NSAIDs)：

消炎痛，25mg,3-4次/日；布洛芬,1.2～3.2g/d；一般用0.4每日3次。芬必得，0.3每日2次；阿司匹林，0.6～1.0g/d,；萘普生，0.25～1.5g/d；炎痛喜康，10～80mg/d；美洛昔康，7.5～15mg/d。慢作用抗风湿药(SAARDs):

1，柳氮磺胺吡啶（SASP），0.25g，3次/d；每周增0.25g,直至1.0g/d，3/d维持。用药持续半年、1年、2年，有效率分别为71%、85%、90%；对中躯干痛效果好；对外周关节痛效果差。2，甲氨蝶呤5mg/w；每周增加2.5mg,至10-15mg/w，维持，但不大于20mg/w。3，雷公藤多甙，20mg，日3次；稳定后，10mg/次，3/d，维持。激素治疗强的松，口服，常用；病情急重时，可静滴地塞米松等。激素应用指征：1）非甾类药过敏、无效时用：如强的松10mg/d；症状重者，20～30mg/d；2）并内脏损害时，如并虹膜炎、肺受累时；用法：强的松，每晨顿服；晚痛重者，睡前服强的松5mg；病情急重，地塞米松20～30mg/2～3次/d×3d,冲击,关节腔内激素注射等。免疫制剂治疗1，依那西普，抑制TNF；与细胞表面TNF受体的相互作用；2，英夫利昔单抗，阻止TNF与细胞表面的TNF受体结合而发挥其抗TNF的生物学作用；3mg～5mg/kg，1次，间隔6～8W后可再用.3，阿达要单抗，作用同上；4，利妥昔单抗，双盲、安慰剂、随机对照研究，证实1,2,3药是目前治疗AS疗效最好、起效最快者；用药2～4W，明显改善骶关节、脊柱的MRI可见的病变，↓病残。副作用：增加感染机会，肺结核禁用。我们常用的免疫制剂益赛普，25mg，3-4天皮下注射1次。沙利度胺（反应停），可选择性抑制TNF－a。中药治疗汤剂：常用独活寄生汤独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、肉桂、杜仲、牛膝、佝脊、当归、白芍、川芎、干地黄、党参、茯苓、甘草。中成药治疗1，正清风痛宁，↑细胞免疫，↓体液免疫反应；20～40mg/次，3/d，3d后改为60mg/×3/d；6～11d起效；有效率82～86%；关节抽液后注射50～100mg，有效2，伸筋活络丸，伸筋活络、袪风散寒除湿、强筋健骨作用；成年男性2～3g(女1～2g），1/d；晚餐后服；服后睡6～8h.中成药治疗3，腰痛宁胶囊：袪风除湿、温经通络作用3～4粒，1/d,睡前0.5～1h服；30天1疗程，休息2～3天，再服。4，益肾蠲痹丸，抗炎、镇痛、调节免疫、↓滑膜炎症、纤维沉着，修复软骨细胞的作用有；8～12g/次，3/d。5，中药外用：AS药物治疗的进展AS治疗的进展。抗AO药，对AS的治疗多有效。我国目前类风湿关节炎患者约500万。50%AO患者，在患病2年后因关节严重变形而致残；在患病3年后约70%致残。若早诊早期积极、正规治疗，可不致残。可以完全像正常人一样生活、工作。目前，最有效的治疗，为生物制剂治疗。AS的治疗，亦是如此，生物制剂治疗，也很有效。目前的生物制剂，国内有两种，均为抗体类药物：依那西普，为人源化受体的抗体融合蛋白。商品名。英夫利西单抗体，含1/4鼠蛋白成分的人鼠嵌合型单抗体类药物。。对AO，用前者治疗2周，1/3的病人能出现疗效；用3月，80%出现明显疗效；使用1年，大多数病人的骨破坏现象能明显抑制。AS的针刀治疗1，脊柱周围软组织针刀松解术。2，腹壁软组织针刀松解术。3，侧路入髋关节周围软组织针刀松解术。4，前路入髋关节周围软组织针刀松解术。5，附骊点病灶松解术。6，其他关节针刀松解软组织术。脊柱周围软组织松解术脊柱周围软组织松解术脊柱周围软组织松解术1，体位：俯卧位，胸腰椎手术时应在脊柱牵引条件下进行。2，定点：棘间点、棘旁点（腰椎，中线旁开2.5～3cm；胸椎，2～2.5cm；颈椎，1.5～2

cm），每次9-12点。3，常规消毒：4，麻醉：5，针刀操作：进皮、深部操作。（1）快速进皮：指压定点→定向→进速进皮。如棘间点：指压下位棘突顶上角→定向→针对下位棘突的顶上角，快速进针至皮下。棘旁点：指压进针点→定向→垂直快速进皮至皮下。脊柱周围软组织松解术（2）组织内的针刀操作：①探进，找到病灶；②松解病灶。明确需要松解的病灶组织：棘间点：棘上及棘间韧带病灶；棘旁点：骶棘肌及筋膜、关节突关节周围组织、横突间组织之病灶。控制进针深度：棘间点：第1针，其刀锋沿棘突上缘的骨面一点的探进。控制进针深度，保证刀锋在黄韧带浅面运动。棘旁点：(一针三点功),。务求有效安全操作：勿入椎管内及椎间孔内。每5-7天手术1次。可对全脊柱每节进行松解，且可反复进行，直至满意疗效出现。6，手法：针刀松解后，施手法，进一步松解软组织病灶、整复骨关节畸形、强直。手法操作：弹压整复。7，术后处理：药疗、牵引、功能锻练、其他辅助治疗。棘间点针刀操作法腹壁软组织松解术1，体位：

2，定点：肋弓、剑突、髂嵴前段、耻骨上支、腹肌腱划。

3，消毒：4，麻醉：5，针刀操作：进皮、深部操作进皮：指压定点→定向→快进皮；深部操作：探进找到病灶→松解病灶。明确需要松解的组织：务求有效、安全操作。尤其要注意下列点的操作：肋弓点，耻骨上支点，腱划点。6，手法：侧入路髋关节周围软组织松解术侧入路髋关节周围软组织松解术1，体位：侧卧2，定点：大转子周围3-5点，髋关节间隙上缘3-4点。3，消毒：4，麻醉：5，针刀操作：需要松解的病灶：大转子周围点：覆盖、附着于大转上的各肌肉(如臀大、臀中肌、梨状肌等)、髋关节周围的韧带、关节囊之病灶，股骨颈之骨膜和骨皮质。髋关节点：除相关肌筋膜、肌肉的病灶外，也应剌破髋骨之骨膜与皮质。具体操作：目的：改善屈髋功能。剌破骨膜与骨皮质的作用：骨内减压、引导新生血管长入骨质内以改善骨质的血运、引起骨折的修复反应。针刀松解注意：勿损伤股骨颈根部的旋动脉。6，手法：准备手法，指点、压、按等，牵引下肢，尽力屈髋。7，术后处理：髋关节周围的