子宫肌瘤护理查房有内容模板

子宫肌瘤中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科

朱兰

子宫肌瘤

女性最常见的肿瘤，育龄妇女发生率高达25%

妇科手术中最常见疾病220年妇科手术疾病构成比(PUMCH)

年份疾病1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例数构成比%顺位例数构成比%顺位例数构成比%顺位例数构成比%顺位子宫平滑肌瘤

58022.01180921.671229923.591484223.661卵巢良性肿瘤29311.1223569.5337998.20316428.023子宫内膜异位2609.87358715.722126012.932232311.352输卵管妊娠1867.0642326.2144744.8648404.104卵巢恶性肿瘤

1766.6852175.8154244.3567193.518不育1415.3561283.4374284.39513736.715卵巢囊肿1013.8371774.7463273.368生殖道脱垂612.3181082.8983203.2895282.589输卵管绝育术后成形术592.249子宫肌腺病592.2410972.6093964.0679304.546子宫内膜恶性肿瘤

892.38102162.22104642.2710宫颈原位癌8654.2373子宫肌瘤发生原因和组织来源病理表现临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断处理4发生原因和组织来源

原因尚不清楚。较为接受的学说：与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。

多发生在性成熟期；

绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤；

动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤；

肌瘤多见未婚、未孕和性生活不协调者。5病理表现大体观：实性肿瘤可生长于子宫任何部位补粘膜下，肌壁间和浆膜下图镜下所见：由梭形平滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。

补典型病理切片图6子宫肌瘤生长方式可生长于子宫的任何部位子宫体96%子宫颈4%肌层内肌瘤60%

70%浆膜下肌瘤20%

30%粘膜下肌瘤10%7肌瘤继发变性

肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供应不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。玻璃样变最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失，溶成一片透明物；囊性变

玻璃样病变继续发展，肌细胞液化脂肪性变和钙化肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。红色性变常妊娠晚期或产后期，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶化。恶性变8子宫肌瘤恶性变

多见于较大年龄患者,发生率为5‰-1%绝经后又长大者生长过快者(常超声提示血流丰富)

RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值

灵敏度为90.91%，特异度为99.82%，阳性率为71.43%，阴性率为99.96%

子宫平滑肌肉瘤警惕9常见的合并疾病子宫内膜增生及息肉

症状为月经过多或不规则出血子宫内膜异位症

肌瘤内时可含有内膜组织，称“子宫肌腺瘤”子宫体腺癌和子宫颈癌

肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈癌。

10子宫肌瘤临床表现月经过多白带增多压迫症状下腹包块下腹疼痛不育

(20%-30%)主要和肌瘤的生长部位有关;与肌瘤大小和个数关系较少。

11临床表现—月经过多原因：宫腔变形增大，内膜面积增加；肌瘤妨碍子宫收缩；合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或息肉；粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多。

12临床表现—压迫症状压迫膀胱表现尿频、排尿困难或尿潴留挤压直肠引起大便困难；阔韧带内子宫肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛。

13盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多；粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。

临床表现—白带增多

14鉴别诊断妊娠子宫

妊娠试验阳性，超声波有助诊断。卵巢肿瘤

多为囊性，位于子宫一侧。炎性肿物

有无感染史。可行后穹窿穿剌。子宫肌腺病

常伴痛经，子宫少超过孕2月。子宫体癌和子宫颈癌15子宫肌瘤处理依据1.肌瘤的大小及部位2.有无症状3.患者的年龄及对生育的要求4.肌瘤发展速度及有无并发症5.诊断是否明确16子宫肌瘤治疗适应证1明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等;2肌瘤子宫超过妊娠3个月大小;3肌瘤生长迅速，有恶性变可能;4肌瘤并发症，如蒂扭转、感染;5粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者;6年轻不孕的肌瘤患者;7诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。17子宫肌瘤治疗手术治疗:

子宫切除术肌瘤剔除术非手术治疗：

药物治疗高能超声聚焦子宫动脉栓塞术等18子宫肌瘤药物治疗雄激素米非司酮促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）达那唑芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体修饰剂孕激素受体修饰剂19子宫肌瘤药物治疗-雄激素适应证：围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。用法：甲基睾丸素5mgqdorBid每月<250mg，以免男性化

少有文献相关治疗报道20子宫肌瘤药物治疗-GnRHa用法：

GnRHa：每月1次

可显著提高术前血色素和红细胞压积，肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%；副反应：

更年期症状等低雌激素症状。停药可逆转。一般不宜>3个月。21外科手术新概念：微创技术通过微创方法替代部分开腹手术内镜手术

阴式手术

鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%），可采用非手术治疗方法

22

子宫动脉栓塞术

（UterineArteryEmbolization,UAE）

治疗机理：

肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。23子宫动脉栓塞术（UAE)适应证：

症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。术前注意事项：

除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；术前、后测定基础FSH及雌激素水平；严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。24

高能聚焦超声技术

（high-intensityfocusedultrasound，HIFU)

由Lynn等在1942年首次报道近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤25HIFU治疗子宫肌瘤优点无创伤性：只对靶区组织产生作用；定位准确可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变26完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫,且瘤体<10cm的肌壁间肌瘤的患者.HIFU治疗子宫肌瘤适应证27子宫肌瘤手术治疗

子宫切除术

肌瘤剔除术28因子宫肌瘤的子宫切除术全子宫切除术筋膜内子宫切除术部分子宫切除术29全子宫切除手术

优点

全部切除子宫

缺点

手术步骤复杂、技术要求高；出血及术中并发症较多；破坏了盆底的完整性；阴道缩短，性生活受到影响。

30部分子宫切除手术优点

-手术简单，出血少

-术中术后并发症少

-性生活影响少缺点

-残留宫颈有发生癌变几率

-宫颈残端慢性炎症加重31筋膜内子宫切除手术筋膜外子宫切除术筋膜内子宫切除术32筋膜内子宫切除手术优点

最大限度减少对性生活的影响保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构膀胱和直肠术中后并发症少切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生

疑宫骶韧带病变者（如EM)应谨慎选择

33子宫切除术—开腹路径

应用最为广泛优点：

视野暴露好、操作主动缺点：

腹部创伤大、对腹腔干扰多、术后病人恢复较慢34

适宜情况：子宫体积大于孕14周；盆腔粘连严重；有恶性可能。子宫切除术—开腹路径35子宫切除术—阴道途径优点：

腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低缺点：

操作空间有限

术前评估（十分重要！）

子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变36适宜情况：

-子宫体积在孕14周以下；

-尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者；不适宜的情况：

-盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史；

-附件病变者、子宫阔韧带肌瘤；

-怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。子宫切除术—阴道途径37子宫切除术—腹腔镜途径

以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露

优点：

腹部小切口，具备术微创优点；放大手术解剖视野；更清楚地识别输尿管；容易接近阴道和直肠；可彻底止血和清除血块。38明确诊断，选择最佳手术方式及范围；分离粘连；可同时切除附件；腹腔镜辅助经阴道子宫切除。子宫切除术—腹腔镜途径39缺点：

手术费用高对器械及手术技术要求高老年患者，一般不主张行腹腔镜手术

—Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性

子宫切除术—腹腔镜途径40子宫肌瘤剔除术手术路径开腹子宫肌瘤剔除术腹腔镜下子宫肌瘤剔除术宫腔镜下子宫肌瘤剔除术阴式子宫肌瘤剔除术41子宫肌瘤剔除术

—开腹途径优点

—适应证广泛

所有希望生育、具有手术指征年轻患者无肌瘤位置、大小和数目的限制42

以下情况，建议首选开腹途径特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤；多发肌瘤（多于5个）；子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤；各种途径剔除术后复发的肌瘤。子宫肌瘤剔除术

－开腹途径43子宫肌瘤剔除术

－腹腔镜途径

以下情况，建议腹腔镜途径浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；≤3个中等大小（≤6cm）肌壁间子宫肌瘤；直径7-10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。

适应证与术者的技能经验关系密切44腹腔镜途径禁忌证直径﹥10cm的肌壁间肌瘤；数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤；宫颈肌瘤。子宫肌瘤剔除术－腹腔镜途径45子宫肌瘤剔除术

－腹腔镜途径

缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（laparoscopicassistedmyomectomy,LAM)

应用腹腔镜剔除肌瘤；腹壁小切口进行子宫切口缝合。适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤46子宫肌瘤剔除术

－宫腔镜途径

粘膜下肌瘤的最佳治疗方法宫腔镜适应证尚无定论

决定因素

—侵及肌层的深度相对禁忌证：大于3ｃｍ肌瘤位于肌层部分>50%

47肌瘤位于较深肌层时需要多次宫腔镜手术方能完全切除

防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测

超声监爱测可控制切割深度，避免子宫穿孔

子宫肌瘤剔除术

－宫腔镜途径48

子宫肌瘤剔除术

－阴道途径

阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于：

1.

阴道较宽松

2.子宫活动度好、无盆腔粘连

3.不超过2个（最好单发）

4.直径<7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤49阴式肌瘤剔除术注意点前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间)；术前要明确肌瘤部位，选择入路；局部注射副肾盐水，减少出血。50

年份术式1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例数构成比%例数构成比%例数构成比%例数构成比%子宫肌瘤

58080922994842

开腹手术56096.5576694.68198486.30310564.13

内镜手术172.93334.3126713.46160151.56

阴式手术30.521030.304817.981338.31子宫肌瘤术式变迁

(PUMCH)51肌瘤剔除术后妊娠与分娩

术后受孕时机依据术中子宫肌壁损伤情况、术中缝合情况而定未进入宫腔者术后避孕3-6个月进入宫腔者术后避孕6-12个月52小结：子宫肌瘤处理全面考虑患者情况、术者技能经验以及所在医疗单位的设备条件，选择最适合的手术方式，不可偏颇Thanks53

子宫肌瘤

课题制作：马小会

演讲：郭敏梅润

地点：示教室

课题内容

子宫肌瘤的病因，病理，分类，临床表现，处理原则，相关检查，护理诊断和护理措施。课题目的1认识和了解子宫肌瘤相关知识2掌握子宫肌瘤病人的护理诊断和护理措施

概述

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女。据尸检统计，30岁以上的妇女约20%患有子宫肌瘤，但因病人多无或少有临床症状，所以临床报道的子宫肌瘤发病率远低于实际发病率。病因：确切的发病因素尚不清楚，一般认为其发生和生长可能与女性性激素长期刺激有关。1雌激素雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，基层变厚，子宫增大；雌激素还能通过子宫肌组织内的雌激素起作用

2孕激素近年来发现，孕激素也可以刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促使肌瘤生长。分子生物学研究结果提示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤则由不同克隆细胞形成。3高级神经中枢由于卵巢功能激素代谢均受高级神经中枢的调节控制，故有人认为神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起作用病理

1巨检：多为球形实质性包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬；单个或多个大小不一，大体观可为大瘤体上附有小的仔瘤，但常为散在性多个分布。肌瘤切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。肌瘤的颜色和硬度则与所含纤维组织的多少有关。

2镜检可见肌瘤主要有梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织相互交织而成，细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。3肌瘤的血运来自肿瘤的假包膜，当肿瘤生长迅速使血运不足，可发生中心性缺血，造成一系列变性。肿瘤生长越快，越大，缺血越严重，可英气急性或慢性退行性变，常见变性有玻璃样2浆膜下肌瘤肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于宫腔，表面由子宫浆膜层覆盖，约占总数20%。若浆膜下肌瘤继续向浆膜面生长，基底部形成细蒂与子宫相连时称为带蒂的浆膜下肌瘤。若肌瘤向阔韧带两叶腹膜间生长，则形成阔韧带内肌瘤。3粘膜下肌瘤肌瘤向宫腔方向生长，并突出于宫腔，表面有子宫粘膜覆盖，称为粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宫腔内生长迅速或有蒂形成后，由于血运供给不足，肌瘤失去了原有的典型结构可发生多种变性。变，囊性变，红色样变，肉瘤样变及钙化。分类：按生长部位可分为子宫体部肌瘤和子宫颈部肌瘤，前者约占90%。根据肌瘤与子宫肌壁的不同关系，可分为以下类1肌壁间肌瘤肌瘤位于子宫肌壁间，周围均为肌层包绕，为最常见的类型，约占总数的60%~70%临床表现

多数病人无明显症状1月经改变浆膜下肌瘤，肌壁间小肌瘤的病人常无明显月经改变；大的肌壁间肌瘤可致宫腔及内膜面积增大，子宫收缩不良或子宫内膜增生过长等，致使月经周期缩短，经期延长，经量增多，不规则阴道出血等。粘膜下肌瘤常表现为月经量过多，随肌瘤逐渐增大，经期延长；一旦发生坏死，溃疡，感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液。病人因长期月经量过多可以起不同程度的贫血。

2下腹部肿块当肌瘤逐渐增大致使子宫超过妊娠3个月大小时，病人可于下腹扪及块物，尤其膀胱充盈将子宫推向上方时更易触及。巨大的粘膜下肌瘤脱出阴道外时，病人会因外阴脱出肿物就医。3白带增多肌壁间肌瘤使内膜面积增大，内膜腺体分泌增加，并伴有盆腔充血致使白带增多和恶臭的阴道溢液。

4腹痛腰酸下腹坠胀通常无腹痛常为腰酸，下腹坠胀，月经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转式可出现急性腹痛；肌瘤红色样变时腹痛剧烈并伴发热，恶心。粘膜下肌瘤有宫腔向外排出时也可引起腹痛。5压迫症状肌瘤增大时可压迫邻近器官，病人出现相应器官受压的各种症状，如尿频尿急便秘等。6不孕或流产子宫肌瘤可能影响精子进入宫腔；宫腔变行子宫内膜充血等可妨碍受精孕卵着床造成不孕或流产。处理原则

根据病人的年龄、症状、肌瘤大小和数目、生长部位及度生育功能的要求等情况进行全面分析后选择处理方案一保守治疗1随访观察肌瘤小症状不明显或已近绝经期的妇女，可每3~6个月定期复查，加强随访观察，必要时在考虑进一步治疗措施。2药物治疗肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或较轻者，尤其近绝经期或全身情况不能手术者，在排除子宫内膜癌的情况下，可采用药物对症治疗。二手术治疗最常用的方法可经腹部经阴道或采用宫腔镜进行手术，术式有：1肌瘤切除术年有又希望保留生育功能的病人描述前排出子宫及宫颈癌前病变后可考虑经腹部或腹腔镜下切除肌瘤，保留子宫。

2子宫切除术肌瘤大个数多临床症状明显者，或经保守治疗效果不明显，有无需保留生育功能的病人可行权子宫切除术。术前应行常规检查