食管癌围手术期处理

围手术期概念从确定手术治疗时起，至与此次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括术前、术中、术后的诸多有关问题的处理。Part1：术前准备一、进步明确诊断特殊检查食管镜；食管超声胃镜；食管钡餐造影；根据需要拍照CT或MRI片。早期食管癌形态学隐伏型：仅病变粘膜较红，多为原位癌。糜烂型：粘膜轻度糜烂、地图状，界限清晰，色泽深，多限于粘膜固有层。斑块型：稍肿胀隆起，色灰暗，粘膜皱襞乱，半数以上侵达粘膜肌层及粘膜下层。乳头型或隆起型：乳头状结节隆起

中晚期大体病理分型髓质型占50～60%

食管壁全层、全周、向腔内、外扩展

蕈伞型15～20%

卵圆形肿块，向腔内突起，多不全周、全层溃疡型10%

深入肌层，梗阻少见缩窄型5～10%

环形狭窄，累计全周径，梗阻早腔内型5～10%

突向管腔生长二、详细全面检查常规检查：血、尿、便常规、血液生化、肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、抗HIV及肝炎标志等。特殊检查：心功能、肺功能、胸片及腹部超声；肺功能差者行血气分析等。心功能检查⑴半年内无心绞痛或心力衰竭；⑵常速步行1公里或不停顿的攀登三层楼，心脏应该可以承受手术。(3)高血压控制在正常值稍高即可肺功能检查⑴最大通气量MVV>预测值50%;(2)FEV1>2L或FEVl％>预测值50%;(3)用力肺活量(FVC)>50%或15ml/kg;(4)残气量（RV/TLC%）<50%;(5)吸空气时,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）<50mmHg。三、充分的术前准备改善全身状况：部分食管癌患者有较严重的贫血及低蛋白血症。血清白蛋白＜34g/L，术后并发症（包括吻合口瘘）危险度增加。术前静脉高营养、胃肠高营养等手段补充。呼吸道准备：术前至少禁烟2周~1月；腹式呼吸锻炼；有效的咳嗽、床上大小便训练；抗生素雾化吸入。手术野准备：颈段和上胸段食管癌：左颈部+上腹正中切口切口，（左颈、上腹正中）；中胸段病变：右颈、右胸、上腹正中三切口，（右颈、右胸腋、上腹正中）;下胸段病变：行左胸后外侧切口，（左胸腋）;贲门癌：行胸腹联合切口，（左胸腋）。胃肠道准备：手术前1～2日开始进流食；术前12h禁食，4～6h禁水；术前晚上和术晨用生理盐水、甲硝唑、庆大霉素溶液冲洗食道；术前晚清洁灌肠肠。术晨放置胃管。输血补液准备：常规备血600－800ml。术前应用镇静剂：保证睡眠。特殊情况：突然发热，月经来潮，停止手术。四、特殊病人准备

（一）高龄病人

①肺功能诸备减少80岁人肺活量是30岁人的50%，90岁人最大通气量是30岁人的50%；②心功能诸备减少成年以后心搏出量每年以l%的速度下降；③动脉壁因纤维组织增生而硬化；④肝肾功能受损；⑤水和电解质平衡失调。（二）高血压病人的处理

①成人高血压：收缩压≥（160mmHg)和（或）舒张压≥（95mmHg)。

②I期：无心、脑、肾及眼底器质性损害；Ⅱ期：有心、脑、肾或眼底器质性改变，但脏器代偿功能多良好；Ⅲ期：除有心、脑、肾及眼底器质性损害之外，有脏器功能代偿不全。③术前血压需降至～～kPa（140～160/90～100mmHg）为宜。

（三）糖尿病病人的处理

（1）术前血糖控制在轻度升高状态。（2）术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用短效胰岛素，控制血糖、尿糖。（3）术前准备要求达到空腹血糖控制在～（130～150mg/dl），24h尿糠少于5～10g，无酮症和酸中毒方可考虑手术。

（四）血液病病人的处理

（1）凝血功能：大手术要求Ⅷ：C活性维持在100%以上，中等手术要求在50%；（2）血小板计数：少于50×109/L（5万/mm3）时，手术渗血的可能性明显增加。如果限至30×109/L（5万/mm3）以下时，往往会自发性出血。四、心理准备

病人心理准备：思想工作，解除负担；病人家属心理准备：交待病情、治疗方案、可能发生的问题等；医护人员心理准备：高度负责、良好态度，体贴关怀。

二、术前预案明确诊断并肯定为手术适应症时，即应进行术前讨论，制定手术预案，对麻醉、体位、切口、手术方式、参加入员及时间作出安排。Part2：术中处理

Part3：术后处理（一）病人移动食管术后病人带有十二指肠营养管、胃肠减压管、胸腔闭式引流管、尿管、深静脉插管及纵隔引流管等。随时要求一位医人陪同，直到进入重症病房。移动过程中平稳，保证各种管道不脱落。（二）监测项目严密检测生命体征：血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、体温等，术后6小时15分钟监测一次。记录24小时出入量；气管插管患者意识恢复情况。全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。患者清醒，病情稳定，斜坡卧位。（三）呼吸道处理呼吸道并发症为普胸术后最多见的并发症，清除呼吸道内分泌物，保持良好的通气功能至关重要。有效的咳嗽、咳痰；胸腹带包扎不宜太紧；超声雾化吸入；鼻导管、纤支镜吸痰等。食管癌术后病人多带气管插管进入监护室，要求术后加强呼吸道管理，勤吸痰，痰液粘稠着注入1ml生理盐水稀释痰液；吸痰时间一般不超过10秒钟。病人自主呼吸与呼吸机对抗时少量应用镇静剂；当血容量不足时谨慎使用镇静剂。（四）消化道处理胃肠减压管：保持负压，保持通畅，观察引流液性状、量等。计24小时胃肠减压引流量。固定牢靠，防止滑脱。监测病人胃肠功能恢复情况。十二指肠营养管：保留时间较胃管长；术后胃肠营养重要途径；注意固定牢靠；注入营养液时防治堵塞。（五）术后止痛胸部手术切口疼痛一般都较严重，后外侧切口较前外侧切口更著，胸骨正中劈开切口最轻。因疼痛惧怕咳嗽、咳痰和行深呼吸→肺活量（VC）和功能残气量（FRC）↓；术后疼痛是增加术后并发症的重要原因之一。药物止痛：吗啡、哌替定、芬太尼等；镇痛泵。（六）胸腔闭式引流管胸腔闭式引流为开胸手术后常规。对术后排出胸腔积气和渗液，重建胸膜腔负压，使肺复张；监测血胸、气胸、乳糜胸等具有重要意义。连接患者胸腔3~5cm单腔闭式引流示意图连通大气引流管的准备前端剪成鱼嘴状剪1～2个侧孔肋间插管法示意图导管针法示意图术后处理

⒈防止引流管脱出：引流管应固定于皮肤，妥善包扎。⒉保持引流通畅：经常挤捏引流管，防止凝血块阻塞，液面波动良好。⒊观察引流物的性状及流量：如引流量达200ml/h，连续超过3小时；或短期内有大量鲜红色血液流出，均应考虑为胸腔内活动性出血。⒋损伤胸导管可发生乳糜胸。术后可有大量淡血性或乳白色液体引流出，行苏丹Ⅲ染色或乳糜检查以明确诊断。⒌脓胸患者应每日记录引流量及性状，必要时反复作细菌培养及药物敏感试验。⒍观察有无漏气及其程度：根据气体逸出情况，可将漏气分为三度。

(1)轻度漏气(2)中度漏气(3)重度漏气

并发症及预防1.胸痛：注意引流管胸腔内部分不应过长。⒉纵隔及皮下气肿：切口处胸壁肌肉及皮肤应仔细缝合。⒊胸腔积液或胸腔感染：严格无菌操作，保持引流通畅。⒋复张性肺水肿：初次引流量不超过800ml。拔管时机及方法

PartI

PartI

拔管时机：胸腔积气积液排尽，肺膨胀良好，胸腔手术后24～72h。拔管前应常规行X线检查，拔管后近期亦应X线复查。拔管方法：凡士林纱布8层，铺于纱布及棉垫上，引流口部清洁消毒，剪断引流管固定缝线后，嘱病人深吸气并暂时闭气，迅速将引流管拔出，立即将准备好的敷料覆盖包扎，24h内严密观察防止敷料移位或脱落。（七）下床活动原则：早期离床，减少合并症（血栓、尿潴留、腹胀等），但根据病人耐受程度、病情轻重而异。（八