医院护理安全管理

医院护理安全管理

目录

第一节护理安全管理制度

第二节护理差错事故管理制度

一、医疗事故定义和分级标准

二、护理差错（护理缺陷）分类和定义

三、护理差错（缺陷）的管理

四、“四不许”规定

五、护理差错、事故、纠纷报告制度

六、护理差错事故讨论分析和登记制度

七、护理差错、事故、纠纷的处理制度

八、护理差错事故预防制度

第三节危重病人护理管理

一、危重病人护理管理制度

二、危重病人护理常规

三、危重病人护理质量管理制度

四、危重病人报告制度

五、危重病人安全转运管理

六、护理行为过失应急预案

七、病床、轮椅和平车的安全使用管理

第四节紧急、危重、意外事件的处置措施

第五节专项护理质量管理制度

一、专项护理事件报告制度及流程

二、专项护理质量指标监控制度

（一）压疮监控制度

（二）其他专项护理指标的监控制度

三、坠床、跌倒预防管理

四、患者皮肤压疮预防管理

（一）皮肤压疮登记报告制度

（二）难免压疮登记报告制度

五、预防烫伤

六、导管安全管理

（-）T型管引流的管理制度

（二）胃肠减压的管理制度

（三）留置导尿管理制度

（四）胸腔闭式引流管理制度

（五）脑室体外引流管的管理制度

（六）中心静脉导管管理制度

七、导管脱落质量管理制度

1

（一）引流管滑脱应急流程

（二）脑室引流管滑脱应急流程

（三）胸腔闭式引流管滑脱应急流程

（四）腹腔引流管滑脱应急流程

八、化疗药物安全使用管理

（一）接触化疗药物时的个人防护原则

（二）化疗药物外渗处理原则

第六节职业暴露防护管理

一、标准预防核心内容

二、标准预防具体措拖

三、发生意外损伤后处理程序

第七节使用监护仪器的管理制度

第八节约束器具使用制度

第九节用氧安全使用管理

第十节使用微量泵注射泵的管理制度

第十一节用药安全管理

一、安全用药管理制度

二、用药后观察制度

三、输液安全管理

四、居h毒、麻、高危（wei）险药品管理制度

五、患者用错药物的应急预案

六、患者用错药物的应急流程

第十二节输血安全管理

第十三节保护性医疗制度和保护患者隐私制度

第十四节纠纷病历、临床标本管理制度

第十五节护理应急系统及调配预案

一、突发公共卫生事件护理应急系统

（一）医院护理应急调配领导小组

（二）医院护理应急系统示意图

（三）突发公共卫生事件护理报告程序

（四）工作职责

（五）护理应急领导小组成员职责

（六）应急小组成员的能力和要求

二、紧急情况下护理人力资源调配预案

（一）调配预案

（二）调配原则

2

第一节护理安全管理制度

I、加强对护士在医疗活动中的护理行为管理，严格执行护士执业准入制度。

2、健全护理质量管理体系，成立护理安全质控小组，定期组织全面检查，及时整

改安全隐患。

3、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采

取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

4、认真落实护理人员岗位责任制，工作明确分工，团结协作，各科结合情况，制

定切实可行的防范措施。

5、严格执行各项规章制度及护理操作规程，认真执行查对制度、消毒隔离制度和

无菌技术操作规程，确保病人安全。

6、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，

认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的

患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

7、对危重、昏迷、瘫痪病人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档约束带，以

防跌倒、坠床。定时翻身，防止压疮的发生。

8、严格执行药品管理制度，确保用药安全。

9、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：

及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交

接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

10、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器配备等，保证病人通行安全。

11、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告维修。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电

器，确保安全用电。

13、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员即将

报告保卫科。定期检查消防器材的有效期，保持备用的状态。

14、认真落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案及护理人员的职业

安全管理制度，避免意外伤害事件的发生。

15、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

第二节护理差错事故管理制度

一、医疗事故定义和分类标准

1、事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政

法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。（具

体参照国务院颁发的《医疗事故处理条例》）

2、事故分级标准：根据对患者人身造成的伤害程度，分为四级

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致普通功能障碍的；

3

四级医疗事故；造成患者明显人身伤害的其他后果的。

二、护理差错（护理缺陷）分类和定义

I类差错（严重差错）

定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或者技术水平低等

原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、

残废和组织器官伤害导致功能障碍的，为I类差错。如：

1、对危重病人观察不子细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。

2、应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或者剂量不正

确而发生反应者。

3、查对不严以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或者错注青霉素或者未做皮

试注射青霉素，发生不同程度反应者。

4、昏迷、重危病人、小儿坠床，造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。

5、热疗或者保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积＞0.25%,深度或者浅H度以上。

6、使用未消毒的器械或者消毒过期的器械施行手术，产生一定后果者。

7、各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或者遗失。

8、出院时抱错婴儿，出医院门后纠正的。

9、发生床上自娩（未消毒），接生前出生有后果者。

10、其他相当于上列情形者。

定义：由于护理人员在工作中的错误，造成病人普通性痛苦或者错误性质虽严重，

但未造成病人任何不良反应者。如：

1、错服、漏服重要药物。

2、漏做药物过敏试验，用药后无不自反应者。

3、因护理不当，发生占体表面积＜025%的灼伤，在短期内治愈者。

4、抱错婴儿，在医院内纠正者。

5、误发或者漏发各种治疗饮食，尚不至于影响治疗的，术前准备不当而延误手术者。

6、使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者。

7、其他相当于上列情形者。

m类差错

定义：护理工作中发生的普通性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。如.

1、遗漏普通性的治疗及发错普通性药物。

2、其他相当于上列情况者。

三、护理差错（缺陷）的管理

1、严格执行各项查对制度，如做到“三查七对”，“三查八对”等。

2、建立差错登记报告制度，对发生的差错有定期讨论分析制度并作好记录。

3、发生差错事故后要及时上报，积极采取拯救或者抢救措施，不得隐瞒不报。如科室或者

个人不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或者他人发现，按情节严重赋予重罚。

4

4、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

5、发生差错事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药物、器械均应妥

善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、［类差错每百张床＜0.5人次/年

7、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

四、"四不许"规定

1、不许打错青霉素、胰岛素、输入霉菌。

2、不许输错血、血制品。

3、不许抱错婴儿，重病人坠床。

4、不许开错手术部位。

1、青霉素类使用

(1)医师开出青霉素族类药物医嘱及青霉素皮试后，护士必须问询病人有无过敏史，如无

过敏史者方可儆皮试，皮试阴性者要在当天暂时医嘱单、体温单上写明青霉素皮试阴性符号。

如怀疑过去“假阳性”病例，必须有医嘱写明，并有医师在场备好急救药品严密观察下重做

应试。对停用青霉素3天以上的应做皮试。凡是医生开了免试单或者免试医嘱，护士还必须

问清病人本人，最后一次青霉素使用日期。

(2)问询青霉素过敏史或者做皮试后，如青霉素阳性需做到：

①即将通知医师，停用青霉素医嘱，撤去青霉素针药卡。

②病历夹前面贴放青霉素阳性标记的大红不干胶纸。

③在当天体温单青霉素皮试栏内的()里用红笔写+。

④当天暂时医嘱上写明青霉素皮试(+)。

⑤用红笔在护理记录单上记载青霉素皮试(+)及日期或者注明青霉素(+)病史。

⑥在病人一览表诊断小牌左上角注明青(+)及在病区动态一览表上注明。

⑦告诉病人本人或者病人家属(昏迷意识不清)青霉素阳性。

⑧床头挂“青”(+)标识牌。

(3)使用“青霉素”时首先应认真执行“三查七对”及皮试标记核对制，每次注射前均要进行

核对，问询病人姓名，是否可注射青霉素，并告诉病人为其注射青霉素。

⑷护士不能执行青霉素口头医嘱。

⑸青霉素类药物更换了批号要重做皮试。

2、输血(见第12节输血安全管理)

3、防止霉菌/皮塞液体输入体内

(1)大输液瓶严把三关：

第一关：送到病房的药物，药房应保证质量。

第二关：病区拆箱，放入橱内时应进行检查。

第三关：从橱内取出备用，套网套前进行检查。

(2)使用前三次摇匀察看检查：

第一次：开瓶盖前先将液体瓶震摇后检查。(瓶应倒置摇)

5

第二次：加药后(不加药的消毒瓶盖后)再摇匀检查。

第三次：挂上输液架前再检查一次。

各班巡回病房时，应加强对输液瓶内溶液色、质、量的观察。

4、防止手术部位搞错：

(1)执行备皮医嘱时，要认真核对部位，清醒病人可与本人核对，中夜班均要做好术前准

备及手术部位核对工作。

(2)手术室人员凭条来车接病人时，病区责任护士或者当班护士应主动陪同到病人床边核对

无误后方可接走病人。

(3)手术室护士在准备卧位、手术部位时，要认真核对病历、备皮部位等。冰冻切片报告切

勿搞错。

5、防止抱错婴儿措施：

(1)新生儿出生后，先告诉产妇，婴儿的性别，并让产妇看清其婴儿的繁殖器。

(2)在新生儿左手腕上系手腕带，婴儿包被外别好小吊牌，(写明产妇的床号、产妇之子或

者之女、体重及姓名)，填写好出生证，盖好脚印等。

(3)二台以上产妇同时生产时，将先出生的新生儿按上述处理，送婴儿室或者交产妇身旁

核对后，再处理第二个新生儿。

(4)每天淋浴先后均要检查并核对手腕带。

(5)婴儿出院时，应先问清家属婴儿的性别、产妇的姓名，然后与家属一起核对婴儿手腕带、

小吊牌等，直至彻底无误后方可给婴儿离院。

五、护理差错、事故、纠纷报告制度

1、护理人员凡发生差错，当事人应即将报告护士长和值班医生以便即将采取措掩，尽量减

少或者消除由于差错、事故造成的不良反应。必要时保留实物。

2、护士长要根据事态严重性，及时报告护理部，并交书面报告。

3、如发生人身伤害等重大护理过失行为的，护理部应即将报告医务科。

六、护理差错事故讨论分析和登记制度

(一)讨论分析及整改：

1、护士长应及时组织护士认真讨论分析，制订整改措施。

2、护理部组织护理质量管理委员会进行讨论分析，汇总和归纳讨论意见，分析各级人员应

承担的责任，提出整改意见和措施。

(二)登记:

1、当事人写出书面村料

2、护士长记录在科室护理缺陷登记本上

3、护理部汇总登记

七、护理差错、事故、纠纷的处理制度

1、护理差错按护理部奖惩细则进行处罚。

2、造成患者不同程度人身伤害的，递交医院讨论处理。

3、患方申请鉴定的，按医务处有关规定处理。

6

4、对发生的差错均作为当事人考核的依据之一。

5、除上述处罚外，各级管理者均应从管理角度找出系统内导致差错的环节，源头上控制。

八、护理差错事故预防制度

1、护理人员在医疗活动中，必须严格执行医疗卫生行政法规、医院和科室的各项规章制度、

技术操作规范、岗位职责、工作程序，遵守医疗护理服务职业道德。

2、各科室根据护理专业工作情况制订相应的规章制度、护理工作常规、技术操作规范，岗

位职贵，工作程序等。

3、在护理部的领导下建立护理质量控制组，负责本科室护理质量综合管理。每月对科内护

理工作进行检查，加强基础质量、环节质量、终末质量的管理，针对工作中浮现的薄弱环节

及存在的隐患加以分析、调查，及时对科室制度、规程加以修订、完善。

4、加强各级护理人员法律、法规、安全知识教育，定期组织学习护理缺陷、差错、事故防

范措施。建立护理缺陷登记制度，对护理工作中发生的缺陷总结防范措施。

5、从事护理工作的人员，必须取得护士执照和护士上岗证。新护士、培训护士、轮转护士、

实习护士必须通过护理部及科室差错事故防范知识培训，定期参加各项护理常规、技术操作

规程的考试、考核。加强各级护理人员基础理论、基本技能、基本操作、专业知识及护理操

作的学习与培训，作到熟练掌握、正确操作。

6、树立以患者为中心的护理理念，增强护患沟通意识，掌握沟通技巧，达到护患关系和谐

稳定，服务流程合理便捷，为患者提供整体、全面、及时的护理服务。

7、严格执行护理技术准入制度，开展新技术、新项目的申报管理及质量、安全评定工作。

8、充分掌握工作规律，合理安排工作人员班次，保证各班次工作量及人力均衡，各级人员

合理搭配，使患者得到及时、准确的护理。

9、建立科室设备、仪器、急救物品、器械管理制度，定期进行安全检查，发现问题及时通

知维修，保证设备、仪器正常使用，急救物品在备用状态。

10、规范护理文书书写，如实记录护理服务过程、效果，记录及时、准确、完整。

11、特大抢救、疑难问题、突发事件及时请示上报护理部及相关职能部门。

第三节危重病人护理管理

一、危重病人护理管理制度

1、严格执行危重病人床头交接班制度，

2、依据护理常规和等级护理标准要求对危重病人制定确实可行的护理计划，措施具体，按

计划落实并及时准确记录。

3、按照护理程序，密切观察患者病情变化与生命体征并及时做好记录。

4、根据医嘱为病人进行各项检查、操作项目；依据医嘱准确、及时为病人进行输血输液等

治疗操作，除急救外不得执行口头医嘱。

5、依据专科疾病护理常规及时为病人进行专科护理，同时为病人做好基础护理，预防并发

症。

6、备齐各种监护仪器、急救器材与抢救药品，使之处于良好备用状态。

7、根据病情及时变换体位，注意皮肤护理，预防压疮，注意做好口腔护理，预防口腔炎。

7

8、认真执行各种管道护理规程，预防医院内交叉感染。

9、对神志不清的病人实施约束护理，要执行告知程序，并加强对约束肢体局部护理，预防

损伤。

二、危重病人护理常规

I、落实危重病人手腕带使用规范。

2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。

3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。

4、认真实施压疮预报登记管理制度。

5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程。

6、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。

7、严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师。

8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制

度。

9、认真落实护理文件书写管理制度。

10、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。

三、危重病人护理质量管理制度

I、对于特殊护理或者一级护理的病人，护理工作要责任到人。

2、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

3、随时床旁巡视，观察患者病情，发现病情变化应及时通知医生并赋予相应处理。

4、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

5、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

6、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

7、保证患者床单位整洁及时为患者更换被服，

8、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、

治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

9、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、

外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

10、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

II、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

12、做各种操作先后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离

措施，预防医源性感染。

四、危重病人报告制度

1、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并

协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。

2、需要报告的危重病人包括

⑴需要特殊护理的病人。

(2)住院期间病情蓦地发生变化需抢救的病人。

8

(3)病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

3、报告程序及时间：

⑴病房有危重病人即将报告护理部。

(2)护理部接到报告到病房查看病人，检查危重病人护理质量、记录，指导协调护理工作。

五、危重病人安全转运管理

I、转运下列病人时要按重危病人的转运方法进行转运：

⑴生命体征不稳定，

(2)意识改变；

⑶抽搐；

⑷气管内插管；

⑸使用镇静药后故意识抑制等改变；

(6)带有有创压力监测管；

(7)静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。

2、医生应评估病人病情以判断病人

(1)是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运。

①心跳、呼吸住手；

②有紧急气管插管指征，但未插管；

③血液动力学极其不稳定.但未使用药物。

(2)是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要则将医嘱书写在病历上

3、转运病人前按需要做好以下准备：

(1)氧气枕。

(2)开通留置的静脉通路，对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。

(3)心律和血压监测仪器。

(4)指脉搏血氧饱和度监测。

(5)使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。

(6)型号合适的简易人工呼吸器。

4、转运方在转运病人前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。

5、负责转运的护士，要求掌握CPR；如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医师

陪送。

6、转运过程及病人做检查时，医护人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及

病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。

六、护理行为过失应急措施

1、护理人员必须认识到护理工作是关系到病人安危的大事，加强工作责任心，严格执行交

接班制度，查对制度，认真执行各项操作规程，杜绝因护理行为过失而发生差错事故。

2、子细观察病情，如发现病情变化，及时向当班医生汇报，赋予正确的处理。

3、如发现发错药、打错针、输错液，应即将住手用药，及时向医生及护士长汇报，采取积

极有效的补救和抢救措施，以减少和降低由于护理过失行为而造成的不良后果。

9

4、如发生烫伤、小儿坠床、褥疮等严重情况，在安置病人的同时，即将汇报护士长、科主

任，作相应的急救处理。及时向科护士长、护理部汇报，争取更多的力量赋予应急支持，责

任者或者科室应在二十四小时内提交书面材料。

5、保证急抢救物品的齐全和功能完好，严格执行消毒隔离制度，杜绝供应未消毒的器械、

敷料或者无菌操作不严而发生感染造成不良后果。

七、病床、轮椅和平车的安全使用管理

一、病床的使用和维护

I、医护人员须掌握正确的病床使用方法：

(1)推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。

(2)抬高/降低整张病床或者局部的高度至极限时，须即将住手操作，以免损坏病床。

2、病床的高度

(1)除治疗或者操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。

(2)除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。

3、床栏的使用

(1)下列病人需常规使用床栏：

①任何原因造成视觉障碍的病人；

②任何意识改变的病人：

③入院诊断“药物过量或者药物中毒”的病人

④镇静或者麻醉恢复阶段的病人：

⑤躯体/肢体挪移障碍的病人；

⑥儿科病人，

⑦活动不便的老年病人。

(2)护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理每日评估单上记录床栏使

用情况。

(3)如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或者家属签字。

4、病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修

问题，可考虑转床。

二、轮椅和平车的使用和维护

1、员工应正确地使用轮椅和平车

①新上岗人员须进行相应的培训、考核。

②每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。

③运送病人前应将病人安置在合适的体位。

④转运病人去检查或者转病房时必须有工作人员陪同。

⑤轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。

⑥进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。

⑦平车转运病人时，必须有床栏保护。

2、轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。

10

3、使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向维修部提出修理要

求。

第四节紧急、危重、意外事件的处置措施

I、紧急、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送前往。接

收科室护士接到电话后即将通知医生并准备好病床及抢救用物，热情接待，积极配合医生抢

救，严禁推委病人。危重病人出科做任何检查均应由医生或者护士陪同前往。

2、各科各种标志清晰，引导患者就诊，防止意外损伤。

3、遇急、危重病人，医生如果不在场，护士除即将通知医生外，先迅速根据患者的情况采

取一些抢救措施.如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

4、配合医生抢救时，护士应做到沉着、镇静、敏捷、专注，并注意语言严谨，避免引起医

疗冲突。

5、护士应加强病房巡视，严密监测患者生命体征，及时、全面、客观、准确地记录病情，

严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。因抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医

护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护士长应及时检查危重病人护理记

录单，发现问题及时提出并纠正。

6、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场影响抢救工作的进行，必要时通知家属、听取

家属意见。

7、护士应按危重病人护理要求作好基础护理，严防护理不当而浮现的并发症。

8、护士在工作中严格执行三查七对，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，

谁签字，谁负责。

9、一旦发生医疗意外，除即将通知护理部外，迅速组织最强的技术力量对病人进行抢救，

力争将病人损失降至最低。

10、护理部接到科室上报后，到科室了解患者情况（包括病情、治疗、护理过程家属要求等）

指导科室护士的抢救工作，做好患者及家属的解释工作。

11、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，护士与患者双方共同对现场实物进行

封存，现场实物应由科室保管，经病人允许后送院感染科检测。

12、保管好病历资料，病历进柜上锁，任何人不得擅自查阅患者病历，病人要复印病历时需

要持有医务科允许复印证明。病人特检、转科、手术等，病历需由医生或者护士携带和保管。

第五节专项护理质量管理制度

一、专项护理事件报告制度及流程

护理人员在医疗护理活动中发生或者发现意外事件，发生者或者发现者即将口头报告

护士长或者当班主管护士、相关医生，并在本班内填写《护理意外事件登记本》，护士长

或者当班主管护士接报后即将口头报告科主任，在8小时内口头报告护理部，21小时内

将《护理意外事件报告单》交护理部。

11

住院病人意外事件上报流程

二、专项护理质量指标监控制度

专项指标包括压疮、非计划性拔管、病人跌倒、自杀、失踪，预防烫伤、化疗药物

外渗损伤等特殊情况。建立专项预报、登记和回访制度的目的是及早发现此类的高危病

人、及时进行有效的预防，切实有效地落实好干预措施，保证病人的安全e

(一)压疮监控制度

建立压疮监控制度的目的是及早发现压疮的高危病人、及时进行压疮的预防，切实有效地落

实好压疮的干预，使高危病人避免发生压疮，已经发生的病人及早愈合。

I、评估：

住院病人在住院期间因疾病原因浮现压疮高危因素时，均应得到及时的压疮高危因素评估，

评估结果填写在压疮风险预警报告表上。

2、报告：

当高危因素评估得分WI4分时，须由护士长在24小时内报告护理部及病人亲属。

3、护理部抽查、登记和统计分析：

护理部在危重病人评估中抽查评估压疮风险预报和压疮干预的质量；护理部将科内材料登记

入册，以便进行全院压疮发生率、未预报压疮发生率的统计。

(-)其他专项护理指标的监控制度

12

本制度合用于住院病人在住院期间浮现非计划性拔管、病人跌倒、自杀、失踪等意外事件时。

I、评估和预防：

评估有非计划性拔管、病人跌倒、自杀、失踪等异常可能时应记录于护理病史中，并根据出

现异常情况提供相应预防措施。

2、报告：

浮现非计划性拔管、病人跌倒、自杀、失踪时，须由护士长在24小时内或者即将报告护理部。

3、告知病人亲属：

当浮现非计划性拔管、病人跌倒、自杀、失踪时，护士长或者医生告知病人近亲属。

4,处理：非计划性拔管、病人跌倒、自杀、失踪等须按各自紧急预案与常规处置。

5、建立专项护理质量事件的分析档案：发生病人跌倒、自杀、失踪后，按异常事件上报护

理部。

6、护理部检查和登记、统计分析：护理部抽查病人跌倒、自杀、失踪等专项指标的记录和

干预情况；登记相关结果，以便进行全院非计划性拔管、病人跌倒、自杀、失踪的发生率的

统计。

三、坠床、跌倒预防管理

1、评估方法按照《住院病人意外事件危(wei)险因素评估表》内容进行评估。

2、评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗

3、评估频次：根据病情进行评估。

4、高危人群管理

(1)跌倒总分＞4分，床尾挂谨防跌倒标识。

(2)护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危(wei)险性。

(3)留人陪护，并宣教有关注意事项。

(4)病床的轮子应固定。

(5)加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床

①任何原因造成视觉障碍的病人。

②任何意识改变的病人。

③人院诊断“药物过量或者药物中毒”的病人。

④镇静或者麻醉恢复阶段的病人。

⑤躯体/肢体挪移障碍的病人。

⑥小儿病人

⑦活动不便的老年病人。

(6)生活所需用物须放在病人易拿取处，协助大小便。

(7)病室光线充足，地面保持干燥

(8)使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床垫。

5、坠床/跌倒事件上报：

发生坠床跌倒后须按住院病人意外事件上报流程上报，填写《护理意外事件报告单》，写出

事件经过、原因分析、整改措施。

13

四、患者皮肤压疮预防管理

（一）皮肤压疮登记报告制度

I、发现患者浮现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

2、护理部由质控人员到科室核查，当班护士交班报告要有记录。

3、填写皮肤压疮观察表，根据皮肤压疮危（wei）险性评分表及分期，接要求填写。

4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

（二）难免压疮登记报告制度

难免压疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、

偏瘫，高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高

龄（引70岁），严重低蛋白症（白蛋白小于30g/L）、癌症晚期恶液质、极度消瘦、全身高度

水肿、大小便失禁等患者，入院时未发生压疮，但有发生压疮的危（wei）险，有其中的一项

或者几项可申报难免压疮。

1、凡发生了难免压疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查；

3、填写压疮风险预警报告表，积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

4、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，接院内发生压疮处理。

5、护士长应于压疮发生后实地查看病人，检查责任护士压疮监控措施是否落实。护理记录

记载是否客观，监控措施是否得当，并赋予相关指导。

五、预防烫伤

1、凡昏迷、截瘫、麻醉后24小时内的病人，以及一切有皮肤感觉功能障碍的病人，禁止使

用热水袋。

2、老年、小儿、重症病人应慎用热水袋。

3、凡使用热水袋应做到：

（1）用水温计测温，危重、小儿、老年病人水温不超过50c。普通病人不超过70℃

（2）使用前应子细检查有无漏水现象。

（3）热水袋不能直接接触皮肤，需用布套包裹，新生儿放于包被外。

（4）使用热水袋后，时常巡视观察，并做好交接班。

4、婴儿洗澡水温应保持在38℃-40℃,浴池的海绵垫上必须铺上橡皮布。

5、新生儿体温不升者，应放入暖箱保暖，普通不使用热水袋。

六、导管安全管理

（一）导管按风险分类：

1、高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动

脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切陈术后）、鼻胆管、胰管、腰大池

引流管、透析管、飘荡导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。

2、中危导管：三腔二囊管、各类造疹管、腹腔引流管。

3、低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管。

（二）评估导管；

14

(1)评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施(包括宣教)

等。

(2)高危导管：至少每班评估一次，有情况随时评估；

中危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估

低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估。

(三)记录：评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如

实及时记录。高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报护理部。

1、T型管引流的管理制度

病人施行胆道探查术后，常规放置T型管引流，以维持胆道的通畅。

(1)向病人及其他重要人员解释引流的原因。

(2)T型管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动起床活动时牵拉而脱落。保证

有效引流。

(3)发现异常情况赋予适当的处理，如有导管脱落应即将通知医生紧急处理。

(4)观察胆汁引流液的颜色、质、量、有无鲜血或者碎石等，必要时送胆汁作常规检查和细

菌培养。术后24小时内引流量约300-500ml,色清澈、呈黄或者黄绿色，以至逐渐减少至

200ml/d摆布。

(5)下床活动时，引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁返

流逆行感染。

⑹术后放置10-14天，如体温正常，黄疸消失，胆汁减少至200-300ml/d摆布无结石残留，

可考虑拔管。

(7)观察、记录并报告引流出的胆汁量及性状。

2、胃肠减压的管理制度

(1)病人通过胃管安全地抽吸清除胃内容物。

(2)同病人及其他重要人员解释原因及操作步骤

⑶确定胃管开放且置入正确。

(4)按医嘱所指示的间隔，用注射器以适当压力抽吸胃内容物。

(5)如有医生指示，需将胃管连接负压吸引装置。

(6)发现异常情况赋予处理，如有导管脱落应即将通知医生处理，并做好记录a

3、留置导尿管理制度

(1)留置导尿病人接受会阴护理，以减少尿道感染。

(2)向病人/家属说明原因及过程。

(3)确保尿管在正确的位置，密切连接引流通畅。

(4)使病人尿液引流袋在膀胱以下的位置。

(5)鼓励病人每天饮水2000毫升以上(除非病情不允许)。

(6)发现任何尿道感染的症状和体征，并对症处理。

(7)观察、记录、报告尿液的性质和量，如有脱管应即将通知医生妥善处理。

4、胸腔闭式引流管理制度

15

(1)病人在闭式引流的作用下，维持肺的最佳扩张能力。

(2)向病人及家属解释保持有效的胸腔闭式引流的重要性。

(3)定期评定病人的肺功能及生命体征。

(4)确定胸腔引流的位置，避免扭转和牵挂。

(5)使引流装置固定在胸导管插入部位以下。

(6)保持胸腔闭式引流通畅，胸腔引流装置以低位吸引。

(7)如果引流处敷料己污染，在无菌操作技术下更换敷料。

(8)协助病人翻身，扣背促进肺的扩张及引流。

(9)鼓励病人进行深呼吸及咳嗽运动。

(I0)发现不适反应或者脱管，赋予对应处理并及时通知医生。

(11)观察、记录、报告引流液的性质及量。

5、脑室体外引流管的管理制度

(I)病人通过硅胶管置入侧脑室，使脑脊液引流通畅，以缓解颅内压增高。

(2)向病人及其他重要人员解释引流的原因。

⑶将引流袋悬挂于床头，高于脑室15-20cm为宜。

(4)确定引流管位置正确，保证有效引流。

(5)控制引流液的量：每日引流量不超过500ml为宜。

(6)观察、记录并报告引流出的脑脊液的量及性状。术后1-2日脑脊液可略带血性，术后脑

脊液的颜色逐渐加深，常提示脑室出血；脑脊液浑浊，常提示颅内感染。以后转为橙黄色。

(7)注意引流液的速度，禁忌流速过快。蓦地降压有发生出血或者脑疝的危(wei)险。

(8)发现异常情况赋予恰当的处理，如有导管脱落应即将通知医生紧急处理。

(9)严格按无菌要求操作：每日更换引流袋，整个装置应保证无菌，必要时作脑脊液常规检

查或者细菌培养。

6、中心静脉导管管理制度

(1)安全地将中心静脉导管插入并保留。

(2)向病人及主要亲属解释原因和程序。

(3)由一位注册护士进行输液，认真做好查对制度。

(4)确保系统的正常功能，并保持它是一个密闭的系统。

(5)使用中心静脉监护仪时应确保安全，如有脱管应即将通知医生妥善处理。

(6)观察有无炎症和感染，并根据情况采取适当的措施。

(7)观察、记录和报告：插管的日期：中心静脉压的读数：插入部位的情况，如渗血病人的

普通情况和赋予的护理。

七、导管脱落质量管理制度

I、患者各种导管发生脱落时，即将通知医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消

除紧张，恐怖心理。积极配合医生做好各项处置工作。

2、认真做好病情观察。做好脱落导管的处置和护理观察记录。

附：管道滑脱应急处理流程

16

（一）引流管滑脱应急流程

如果发现引流管滑脱，即将协助病人保持合适体位，安慰患者

采取必要的紧急措施，敷盖引流口处

通知值班医生，观察病人生命体征

3

协助医生，根据病情采取相应的应对措施

如：①即将更新置入引流管②住手引流，处理局部伤口

继续观察病人生命体征，观察引流局部情况

3

做好护理记录

（二）脑室引流管滑脱应急流程

妥善固定脑室引流管，每班交接引流管的情况

密切观察脑室引流管液的情况，并指导告知病人及家属注意事项

一旦发生引流管滑脱，应协助指导病人保持平卧位，

避免大幅度活动，不可以自行将滑脱的导管送回。

安慰家属，报告经治医生或者值班医生。

观察生命体征，专科症状

协助医生采取相应措施；即重新置入引流管或者终止引流管引流。

作好护理记录。

（三）胸腔闭式引流管滑脱应急流程

妥善固定胸腔闭式引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录

密切观察胸腔闭式引流装置各处的衔接情况及病人呼吸、呼吸音

生命体征和引流液的性状及水柱的波动

一旦闭式引流管滑脱，即将捏闭伤口，协助病人保持半卧位，不可活动

I

安慰病人及家属，报告经治医生或者值班医生

3

观察生命体征及专科症状

协助医生采取相应的措施，如终止引流或者重新置入引流管

做好护理记录

17

(四)腹腔引流管滑脱应急流程

妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录

密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及病人的周身状况，

生命体征，引流液的性状及量

一旦发生引流管滑脱，即将按压伤口，协助病人保持半卧位，安慰病人及家属

I

报告经治医生或者值班医生，同时观察病人的生命体征及专科症状

协助医生根据病情采取应对措施；如即将重新置入引流管

或者住手引流，处理局部引流口

做好护理记录

八、化疗药物安全使用管理

(一)接触化疗药物时的个人防护原则

凡有化疗药物的科室，一定要坚持化疗的防护原则。工作人员尽量减少对化疗药不必要的接

触，尽量减少化疗药对环境的污染。

I、操作前

(1)接触化疗药物时应内戴PVC手套，外套乳胶手套。戴口罩、帽子能有效覆盖全部头发，

外戴一层一次性口罩、帽子。戴护目镜、必要时穿防护衣等防护物品。

(2)配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。

2、操作时

(1)打开粉剂安甑时，应用无菌纱布包裹；溶解药物时，溶酶应沿安甑壁缓慢注入瓶底，待

药粉浸透后再搅动。

(2)使用针腔较大的针头抽取药液，所抽药液不宜超过注射器容量的3/4,防止药液外溢。

(3)如果药液不慎溅入眼内或者皮肤上，应即将用生理盐水反复冲洗。撒在桌面或者地面的药

液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗

(4)操作时应确保空针及输液管接头处衔接密切，以免药液外漏。

3.操作后

(1)接触化疗药物的用具、污物应放入专用袋内集中封闭处理、化疗废弃物应放在带盖的容

器中，并注明标记。

(2)护士处理化疗病人的尿液、粪便、呕吐物或者分泌物时必须戴手套

(3)接触化疗药物后常规彻底洗手。

(4)防止化疗药污染环境，包括接触过化疗药物的纱布，输液管、瓶，污染的衣服、手套、

抹布等置入化疗污物筒。

(5)孕妇应避免直接接触化疗药物。

(6)衣服如果只是少量药液沾污，可用大量清水冲洗，装入袋内，通知洗衣房。

18

4、病人

(1)使用时必须向病人做好宣教。

(2)静推化疗药时垫纸巾，污染后放入化疗污物筒。

(3)使用时病人衣裤或者被服被污染时及时更换。

(4)化疗药不慎溅到皮肤上应用肥皂及清水冲净。

(二)化疗药物外渗处理原则

1、药液滴注浮现外渗及外漏时应即将住手注入，吸出针头内残留液体，拔出针头，重新穿

刺。

2、局部可用冷、湿敷(长春新碱、VP-16可热敷)，之后局部用硫酸镁湿敷或者用土豆片、

芦荟外敷或者用氢化可的松软膏外涂。详见护理常规。

3、抬高患肢24小时。

4、记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状。

5、护士长24小时内按警讯事件上报护理部。

第六节职业暴露防护管理

医务人员常发生的意外损伤如锐器伤，特别是针刺损伤，常见原因是由于操作不得当，

缺乏职业经验，心理压力过重等原因造成。所以医务人员在诊疗护理操作过程中，应坚持标

准预防原则。

一、标准预防核心内容

1、认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不管是否有明显

的血迹污染或者是否接触非完整的应肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

2、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

3、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

4、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

二、标准预防具体措施

I、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套

后即将洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员

应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有

可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必

需戴双层手套。

4、医务人员在进行侵入性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特殊注意防止被

针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐剌、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处

置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一

次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。

19

三、发生意外损伤后处理程序

1、保持镇静。

2、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。

3、刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂

液和流动水进行冲洗。

4、受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75%酒精或者0.5%碘伏）进行消毒，

并包扎伤口，被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。

5、发生意外损伤后，即将报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监

控、随访。

6、感染风险的评估及提出整改措施。

7、高风险药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内

注射乙肝免疫高价球蛋自，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、

5ug、5ug（按O、1月、6月间隔）

第七节使用监护仪器的管理制度

1、护理人员熟练掌握监护仪的操作规程。

2、接稳压电源以保证各项监护指标的准确性。

3、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与操作技能。

4、报警系统供应商应每年检修校正一次，每3个月设备科工程师应进行检修一次。

5、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到报警声，但又不影响其

他病人。

6、报警音浮现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医

师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

7、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

8、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaO2传感器更换到对侧。

9、清洁监护仪前必须拔掉电源，用软布擦拭其表面，接触患者的各探头、袖带用后应进行

清洁消毒。

10、避免强电磁干扰对监护仪的影响。

第八节约束器具使用制度

1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。

2、对患者使用约束器具必须严格掌握指征，惟独当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操

作安全时，或者危及他人安全时，在匡助性措施无效的隋况下，才干使用约束性措施。

3、使用前应由医师/或者护士对病情进行评估，取得患者或者家属允许理解后，方可实施操

作，注意保护患者的隐私，井做好记录。

4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后应及

时解除。

20

第九节用氧安全使用管理

1、氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。

2、在氧气储存处张贴“禁止烟火”，“禁止吸烟”警示牌：各用氧单位入口处张贴“禁止吸

烟”警示牌。

3、易燃物品管理：

(1)氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。

(2)使用含油类物品时应特殊小心。

(3)病人接受高压氧治疗时应除去所有油类制品。

4、消除火源

(1)在氧气储存和使用区域禁止使用明火。

(2)所有电器设备应符合国家消防标准，损坏的电器设备、插座或者外露的电线应及时维

修

(3)有问题的电器设备应贴上标签后拖离服务区，进行维修或者更换。

(4)易产生火花的器械和玩具禁止在贮氧和用氧区使用。

5、病区用氧安全：

(I)安全用氧，切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。

(2)氧气筒氧气压力指针降至05Mpa时不可再用。

(3)严格遵守用氧操作规程，使用氧气时应先调节氧流量而后应用，停用时先拔出导管，再

关闭氧气开关：如中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调好流量再接上。

(4)观察用氧效果：观察患者缺氧症状有无改善，如发组减轻，心率较前减慢，呼吸艰难缓

解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映。

(5)定时更换鼻导管和湿化液，应每日更换鼻导管或者鼻塞，双侧鼻孔交替插管，湿化液每

日更换。防止变叉感染。

(6)保证应急使用：对未用或者已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或者“空”的标志。

第十节使用微量泵、注射泵的管理制度

1、使用前要认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。

2、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。

3、认真记录输液泵内药物液体容量、速度和启动终止时间。

4、启动输液前豫备好输液速度。

5、注意无菌操作，用无菌布将针栓包住，防止污染，尽量减少更换注射器所需要的时间。

6、蓄电池处于备用状态，保证断电时微量泵的使用，蓄电池电源耗尽发出报警时，应即将

接通外部电源，使其继续工作。

7、按时巡视病房，密切观察用药效果及副作用。

第十一节用药安全管理

一、安全用药管理制度

I、遵医嘱及时准确用药。

2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时问。必要时病人(或者

家属)参预确认。

21

3、口服药按时发放给病人，看服到口。

4、注射药物须两人核对：静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注

明加药者姓名和时间，由此外一位护士核对并签名后方可应用于病人。

二、用药后观察制度

I、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

2、对易发生过敏的药物或者特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应即将住手用药，并

报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

3、应用输液泵、微量泵或者化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应,

及时处理，确保用药安全。

4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐

等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

5、做好患者的用药指导，使其了解药物的普通作用和不良反应，指导正确用药和应注意的

问题。

6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

三、输液安全管理

I、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现

不苻要求则不可使用。

2、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步

骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才干保证输液的安全。

3、查对制度

(1)医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才干执行。执行医

嘱前需转抄好输液瓶贴、输液执行单，由专人负责摆放液体。

(2)溶液查对：摆药者须检查每一袋或者瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。

软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照

一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液

己污染，不能使用；

二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；

三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无飘荡物或者絮状物；

四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。

瓶装溶液检查方法：一拧二摇Z形检查

一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或者轻微

动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；

二摇：轻轻地摇动瓶身

Z形检查：横竖横对光检查

准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核

对无误后方能张贴。

22

（3）配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌

操作加药，药液尽量做到现配现用。

（4）更换液体（接瓶或者换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：

①检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。

②查对先后二组液体有无配伍禁忌，如无才干接瓶，更换后应子细观察二者的反应，是否有

沉淀、混浊的现象浮现，如有应即将更换输液管，

③对两种己知有配伍禁忌的液体不能先后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他输液，

应用生理盐水间隔。

④药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并捡查穿刺部位有无渗出，

根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。

4、用药观察：有无药物过敏反应、药物输液滴速、输液外渗等。

5、输液反应处理：按输液反应处理流程进行并上报警讯事件和药物不良反应事件。

四、剧、毒、麻、高危（wei）险药品管理制度

1、居U、毒、麻、高危（wei）险药品专人保管，数量固定，班班交接并签名。

2、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

3、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

4、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

5、毒、麻药品要定期检查，如浮现变质、过期应及时更换。

6、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，

并签字。

五、患者用错药物的应急预案

1、患者一旦发生用错药物应即将住手所给药物，就地采取措施，并迅速报告医生。

2、护士应即将了解药物的名称、剂量，评估患者对药物的反应。

3、若为普通性药物，未发生不良反应，病人情况良好者，可继续观察并做好记录，

4、根据药物的性质，遵医嘱即将采取催吐、洗胃或者其它抢救措施。

5、患者家属如有异议，应封存所给药物，以备检验。

6、加强巡视，密切观察病情，及时记录采取措施后的效果。

7、按护理差错上报制度及时上报护理部。

六、患者用错药物的应急流程

用错药物一即将住手所给药物一报告医生一采取措施一了解药物性质一进一步采取措施

一观察病情变化

第十二节输血安全管理

为了规范临床输血，确保护理质量和患者的生命安全，特制定输血查对制度和安全管

理措施。

一、确定输血后，由2名医护人员持输血单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、

年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型、诊断和病历首页，采集血样，有两人以上抽血时，

一次只能拿一个患者的试管和输血申请单，并严格查对床号、姓名、输血申请单与试管标签

23

号是否相符，要做到准确无误。

二、由医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐

项核对。

1、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。中午、夜间除外。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、有效期

及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3、输血前必须严格检查血袋质量、血袋有无渗漏、血液有无血块等情况。

4、输血前必须经两人核对，准确无误后方可执行。查对患者输血申请单与供血者血袋标签

上的血袋编号、血型、血液、品种、供血时间、供血量是否相符，交叉配血试验是否相符；

再查对申请输血患者的床号、姓名、年龄、住院号及血型是否相符。查对过程中如有疑问，

应及时与血库联系，自己不得擅自涂改，必要时必须由血库更正后方可再用。

5、输血时由两名医护人员带病历共同到床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、

血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，方可进行输血。

6、输血时必须悬挂与患者血型相符的标志牌。

7、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能静脉注射0.9%生理盐水。

8、输血先后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输进后，

用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液，继续输注。

9、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察有无不良反应，如

浮现异常情况应及时处理。

（1）减慢或者住手输血，静脉注射生理盐水维持静脉通路。

（2）即将通知护士长、科主任和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，

并查找原因，做好记录。

10、疑为溶血性和细菌污染性输血反应，应即将住手输血，静脉注射0.90%生理盐水维持

静脉通路，及时报告护士长和医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：核对用血

申请单、血袋标签，交叉配血试验记录。

11、输血完毕，对有输血反应的应填写输血反应表并交血库、护理部、医务处保存。

12、输血完毕后，护士必须在输血申请单和医嘱单上签全名及执行时间，将输血记录单（交

叉配血报告）贴在病历中，将血袋送保存24小时后送回输血科（血库）。

第十三节保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，必须得到保护。由于医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，

会主动或者被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此,

医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

1、护理人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能造成的伤害，必须要执行保护

性医疗制度，避免在患者面前谈论，在无关人员面前提及，以免造成不必要的伤害。

2、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

24

3、患者的隐私在诊疗过程中仅向医