当代社会政策分析 课件 第五章 健康社会政策

第五章健康社会政策健康社会政策是我国社会政策体系的重要组成部分。健康社会政策有广义与狭义之分,狭义健康社会政策主要包括社会医疗保险、补充医疗保险以及医疗救助。长期以来,我国健康社会政策总体上在城乡分割的二元框架下发展,经历了计划经济时期、经济转型时期以及新时代不同阶段的发展与演变,逐步迈向整合发展的新阶段。第一节人人享有卫生保健与健康社会政策一、健康社会政策的必要性(一)健康社会政策是人类战胜疾病风险的制度保障疾病风险具有复杂性和危害性,在抵御疾病风险的过程中仅靠个体的力量往往势单力薄,因此人类通过各种方式来抵御疾病风险,战胜病魔。(二)健康社会政策有助于各国战胜公共卫生危机疾病的发生和传播不分国界,具有普遍性,无论是发达国家还是发展中国家的国民都有可能面临疾病的侵袭。(三)健康社会政策是实现“健康公平”的重要途径为了保障人们基本的健康权,维护健康公平与正义,不断完善公共医疗体系,使全民享受医疗保障,世界卫生组织(WHO)提出“使全世界人民获得可能的最高水平的健康”的宗旨和目标。(四)“将健康融入所有政策”的要求对健康社会政策的发展创新提出了更高的要求。将健康融入所有政策”是世界卫生组织最早提出并倡导的理念,是源于针对决定健康状况的各种因素认识的不断深入而采取的跨部门行动的一种策略。二、健康社会政策的界定(一)健康社会政策的内涵健康社会政策有广义和狭义之分。从广义来讲,健康社会政策是政府为提升国民健康水平、保障国民健康权利,通过立法和政府行政干预的手段所推行的一系列政策、行动准则和规定的总称,包括公共卫生政策、医疗服务政策以及医疗保障、健康教育与健康促进、疾病预防等等。从狭义来讲,健康社会政策包括以下三个部分:针对一般人群的应对一般疾病风险的社会医疗保险,旨在提高健康福利水平的补充医疗保险,为残弱人群及无医疗能力者提供的医疗救助。(二)健康社会政策的特征1.普遍性只有一部分人会遭遇生育、失业等风险,而疾病风险则是每个人一生中都可能遭遇的,疾病对人而言具有不可避免性、不可预测性,所以健康社会政策的建立对每个国家、每个人而言都是必需的,具有普遍性。2.福利性保障国民充分享有健康权、保障国民身体健康、提高国民健康满意度是健康社会政策的核心理念。3.社会性健康社会政策的建立和实施,需要大量的人力、物力和技术的支持,除了政府外还需要各种社会力量的参与和支持。4.互济性疾病风险仅靠个人之力往往难以应对。健康社会政策的互济性主要体现为,通过整合国家、社会、个人的资源,通过互助互济的方式,建立疾病风险共担机制,增强个体应对疾病风险的能力。(三)健康社会政策的类型1.医疗保险所谓医疗保险是指把具有不同医疗需求人群的资金集中起来,进行再分配,当投保人因疾病发生医疗费用时,由保险公司补偿医疗费用的一种保险制度。从运作机制看,医疗保险分为社会医疗保险和补充医疗保险两类。补充医疗保险目前主要有职工补充医疗保险、大病医疗保险、企业年金等新型形式。2.医疗救助医疗救助有广义和狭义之分:广义的医疗救助主要指包括政府、社会组织以及个人对本国或其他国家因贫困或灾难性事件(地震、海啸、“非典”等)造成的健康危机提供医疗帮助和支持行为的总称;狭义的医疗救助主要是指由政府承担主要责任,对社会贫困人群和因其他原因导致生活困难人群中的患病人员提供医疗服务的医疗保障制度。目前我国的医疗救助主要着眼于狭义层面,对城市和农村的弱势群体提供医疗服务和医疗支持,保障弱势人群身体健康和生存能力。医疗救助的特点主要包括:政府承担主要责任;医疗救助资金主要来源于国家财政预算支出;救助对象主要是社会弱势群体;权利与义务不对等,主要根据需求和规定的资格来提供,保障最基本的医疗需求。3.工伤保险工伤保险又称“职业伤害保险”。工伤保险是向法定范围的劳动者补偿其因职业病或工伤而导致的全部直接经济损失,由国家或企业单位对其生活给予一定物质补偿的制度,包括因工伤亡所造成的直接经济损失和预防、治疗护理、康复和疗养的费用。工伤保险覆盖的对象主要是工薪劳动者,包括进城农民工(新产业工人)。第二节我国健康社会政策的历史沿革一、我国城镇健康社会政策的发展演变(一)计划经济时期城镇健康社会政策的建立和发展20世纪50年代到70年代是计划经济体制下城镇健康社会政策的建立和发展期。这一时期国家在城镇逐步建立了城镇公费医疗、劳保医疗、工伤保险以及医疗救助等社会政策体系。1957年卫生部制定和颁布的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》首次将职业病伤害列入工伤保险的保障范畴,并确定了将危害工人、职员健康及影响生产比较严重、职业性明显的职业中毒、尘肺、职业性皮肤病等14种疾病正式列入职业病范围。患职业病的工人、职员可以享受相应的工伤保险待遇。公费医疗、劳保医疗以及工伤保险制度的建立和发展,有力保障了城镇企事业单位职工的身体健康,促进了经济的发展和社会的稳定。(二)经济转型时期城镇职工健康社会政策的改革1.第一阶段:1992年以前这一阶段以控制医疗费用为中心,对公费医疗和劳保医疗以及工伤保险制度不断进行改革和完善。公费医疗改革的主要内容是探索更优化的公费医疗经费管理体制;劳保医疗改革的重点是探索职工大病医疗费的统筹和离退休人员医疗费社会统筹的有效形式和方法。2.第二阶段:1992—1998年这一阶段开始探索城镇职工医疗保险制度改革,进行医疗保险制度改革的试点工作。1992年,深圳率先展开了对职工医疗保险制度的全面改革,实行全市统一的医疗社会保险,形成深圳模式,即混合型职工医疗保险。3.第三阶段:1998年以来这一阶段以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为标志,开始全面建立适应社会主义市场经济体制的统一的城镇职工医疗保险制度。(三)新时代城镇职工健康社会政策的进一步完善1.医疗保险支付方式改革2.职工个人账户制度的改革3.职工基本医疗保险与生育保险合并4.以职工医保为基础探索长期护理保险制度的建立二、我国农村健康社会政策的发展演变(一)农村基本健康社会政策的发展演变1.农村合作医疗的萌芽合作医疗萌芽于抗日战争时期的“医药合作社”。陕甘宁边区和一些抗日根据地为了解决最基本的医疗服务问题,通过群众集股的办法举办医药合作社,成为中国农村医疗保障制度的基础。农村合作医疗正式出现是在1955年农业合作化高潮时期,山西、河南等省的许多农村都建立了“医社结合”、由社员群众出“保健费”的集体保健医疗制度。2.农村合作医疗的衰退进入20世纪80年代,随着家庭联产承包责任制和统分结合双层经营体制的推行,原有合作医疗制度失去了资金的筹集制度基础和组织基础;管理体制及医生报酬等方面也都与现实经济状况不相适应,导致合作医疗制度失去了集体经济的依托;另外,合作医疗本身经济力量薄弱,对大病重病保障不力,缺乏对医疗资金和医疗服务的监督机制。3.农村合作医疗的改革和重建2002年颁布了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,要求各级政府积极组织引导农村农民建立新型农村合作医疗制度,并以大病统筹为主。2003年在全国开始进行试点推广,并且明确农村卫生工作的目标:到2010年,在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。4.新时代城乡居民医疗保险的整合性变迁与发展2016年国务院发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中提出,要“整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度”,并指出,这是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和增进人民福祉的重大举措。(二)农村医疗救助政策的发展演变1.农村医疗救助制度的建立在建立和实施合作医疗的过程中,民政部为农村贫困群体提供了各种救助,如“五保户”制度。国家对农村的这些贫弱群体实行定期救助和临时救助,如发生自然灾害、突发事件造成的健康危机时,国家和政府将提供医疗救助。2.农村医疗救助制度的发展2002年,中共中央、国务院制定并出台了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,首次提出在我国农村建立医疗救助制度,并明确了对农村贫困家庭实行医疗救助、以大病补偿为主以及对贫困家庭参加合作医疗给予资金补助的救助形式。党的十六届三中全会要求进一步建立健全社会医疗救助制度和多层次的医疗保障体系。3.农村医疗救助制度的完善2014年国务院颁布的《社会救助暂行办法》进一步以专章形式对医疗救助制度进行规范性设计:界定了医疗救助的对象为享受最低生活保障的对象、特困供养人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员;规定了实施医疗救助的两种主要方式,一是资助城乡医疗救助对象参加社会医疗保险,二是经医疗保险报销后仍然难以负担医疗费用支出的个人与家庭,符合相关规定的,给予补助。三、城乡健康社会政策的整合发展演变(一)城乡融合探索时期(2002—2012年)2002年,党的十六大首次提出“统筹城乡经济社会发展”战略思路。2006年,《国务院关于解决农民工问题的若干意见》发布,首次要求将符合条件的农民工纳入城镇职工医疗保险体系,在城乡基本医疗保险政策的制度融合发展上迈出了关键一步。2012年,国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,标志着我国覆盖全体城乡居民的基本医疗保险制度改革的起步。(二)城乡融合发展时期(2013—2018年)2013年,为统筹城乡医疗救助制度,财政部和民政部发布了《城乡医疗救助基金管理办法》,对城乡医疗救助基金管理和使用进行了规范。2014年,国务院颁布了《社会救助暂行办法》,为医疗救助制度的发展搭建起了相对完整的制度框架。2018年,国家医保局联合财政部等发布了《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》,要求加快推进一体化城乡基本医疗保险制度的融合工作。(三)全面制度整合时期(2019年至今)2019年印发的《中共中央国务院关于建立健全城乡融合发展体制机制和政策体系的意见》,提出“到2022年,城乡融合发展体制机制初步建立”“到2035年,城乡融合发展体制机制更加完善”的目标。城乡基本医疗保险制度逐步从制度完善走上实质性的全面融合阶段。第三节我国健康社会政策的发展现状一、当前城市主要健康社会政策(一)城镇职工基本医疗保险制度从1980年开始,我国逐步开始了城镇职工医疗保险制度的改革,到目前为止,已经基本建立了由国家、单位、个人三方负担,个人账户和社会统筹相结合的“广覆盖,低水平”的城镇职工基本医疗保险制度。2019年,《降低社会保险费率综合方案》出台,要求统筹考虑用人单位缴费负担,降低社会保险费率,以全口径计算城镇单位就业人员平均工资,推进社会保险费征收体制改革。这一举措进一步保障在不增加参保者个人缴费负担的前提下,以调整缴费比例为手段,实现职工医保基金收支平衡与可持续发展。(二)补充医疗保险制度基本医疗保险的保障水平是有限的,因此,国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险,例如国家公务员补充医疗保险以及企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的主要形式是职工大额医疗费用补助。(三)工伤保险制度我国工伤保险制度自1951年建立后不断发展,2003年《工伤保险条例》的颁布标志着我国工伤保险制度改革进入了崭新的发展阶段,2010年《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定》推动国内工伤保险事业又向前迈了一步。(四)城市医疗救助制度为弥补城镇职工医疗保险的制度性缺陷,一些城市纷纷出台了针对弱势群体的医疗救助制度。2001年8月,上海市在做好医疗救助工作的指导意见中,明确提出医疗救助对象和具体申请条件。二、当前农村主要健康社会政策长期以来,受计划经济时期城乡二元经济结构的影响,我国社会保障体系也呈现出城乡二元化特征,在农村和城市建立了不同的医疗保障制度。农村医疗保障政策主要有新型农村合作医疗和农村医疗救助。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,也是中国农村地区医疗保障制度的一种主导类型。为了实现新型农村合作医疗的目标,国家增加了对新型农村合作医疗的财政投入。从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。2010年年底,全国有2678个县(区、市)开展了新型农村合作医疗,参合人口数达8.36亿,参合率为93.8%(见图5-1)。图5-1合作医疗参合率注:根据国家统计局的统计数据绘制。除了新型合作医疗制度外,还有农村医疗救助制度在农民看病就医过程中发挥了雪中送炭的作用。农村医疗救助对象主要有:农村“五保户”;农村特困户的家庭成员(指县、乡、村三级核定的);因患国家规定的特殊传染病及地方病造成的特困人口;因突发重大意外事故或重大疾病,个人无力支付医疗费用而影响家庭基本生活而增加的特困人口;经医疗救助领导小组研究确定的特殊救助对象等。三、当前健康社会政策的整合发展现状(一)统一的城乡居民基本医疗保险政策发展现状城乡居民基本医疗保险的整合实践发展至今,制度层面的显性公平得到实现,提高了参保人和医疗资源分配的公平性,提升了保障度,统筹层次的提高使参保农民选择医院的范围更宽,报销比例也有所提高;但是存在隐性不公平的约束，“分档筹资,缴费与待遇挂钩”的措施,使经济困难居民统筹选择低缴费门槛的档次,其医疗负担沉重的问题依旧没有得到解决,在城乡二元经济水平的客观约束下,分档缴费和待遇保障机制并未能体现真正的公平。(二)统一的城乡医疗救助政策的发展现状2015年,我国开始整合城乡医疗救助制度,并广泛开展重特大疾病医疗救助工作。2021年11月,《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》发布,进一步减轻困难群众和大病患者的医疗费用负担、防范因病致贫,巩固了医疗保障脱贫攻坚成果。该意见不仅要求医疗救助要公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,而且制定了医疗救助“应保尽保、分类分层施救”的方针,在救助标准上综合考虑家庭的经济状况、实际医疗费用的支出以及医疗保险的支付情况,进一步优化了制度设计,突出了医疗救助兜底性的保障功能。第四节我国健康社会政策的完善一、我国健康社会政策存在的问题与挑战(一)我国现行健康社会政策存在的问题1.医疗保险制度虽已实现全民覆盖,但保障水平参差不齐2.城乡居民医保制度整合缓慢及地区间发展不均衡3.重特大疾病、罕见病的保障不足4.医疗保障基金可持续面临较大财政压力,农村和边远地区医疗资源投入不足5.公共卫生、医疗服务、医疗保障多层次体系协同不足2010年以来,我国财政医疗卫生支出绝对规模呈逐年增长态势,但是支出占比自2016年以来始终在7%左右徘徊，,财政补偿在多个环节出现弱化趋势,政府卫生支出在卫生总费用中的比重总体有所下降(见图5-2)。2020年我国卫生总费用为72175.00亿元(见表5-1),在GDP中所占比重为7.12%,改革开放以来首次突破7%。图5-2

2009—2019年全国卫生总费用支出结构变化注:根据国家卫生健康委员会历年卫生健康事业发展统计公报的数据绘制。表5-1

2015—2020年中国卫生总费用(来源法)国际分类口径筹资构成资料来源:李岩,等.2020年中国卫生总费用核算结果与分析.卫生经济研究,2022,39(1):2-6.