痛经的临床诊治

痛经

的

临床诊治

浙江省中医院吴燕平

凡在经期或经行前后出现：出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶；甚至恶心呕吐，冷汗淋漓，四肢厥逆，剧痛晕厥；每随月经周期而发；影响工作及生活

。称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。定义定义痛经分原发性和继发性：原发性痛经--生殖器官无器质性病变者；如膜样痛经。继发性痛经--因盆腔器质性病变而致的痛经。如：子宫内膜异位症病因全身因素内分泌因素

子宫的原因其他病因病机主要病机：邪气内伏或精血亏虚病位在冲任、胞宫

不通则痛—胞宫的气血运行不畅不荣则痛—胞宫失于濡养病因病机气滞血瘀寒凝血瘀

湿热瘀阻

血海气机不利，经血运行不畅，不通则痛病因病机气血虚弱

肝肾不足血海空虚，不能滋养冲任、胞宫，不荣则痛

临床表现

症状腹痛

胃肠道症状

临床表现痛经的程度：一般可分为重、中、轻三度轻度：小腹疼痛明显，或伴腰部酸痛，但尚可坚持工作和学习，有时需服止痛药。中度：小腹疼痛难忍，或伴腰部疼痛、恶心呕吐、四肢不温，采用止痛措施疼痛可缓解。重度：小腹疼痛难忍，坐卧不安，不能坚持工作和学习。多伴有腰骶疼痛，或兼有呕吐、泄泻、肛门坠胀、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、低血压等，甚至昏厥。临床表现体征下腹部可有压痛一般无腹肌紧张或反跳痛

诊断

病史

临床表现

妇科检查

辅助检查：B超、腹腔镜、子宫输卵管造影、宫腔镜检查

鉴别诊断

异位妊娠破裂

先兆流产

肿瘤蒂扭转、破裂、变性

鉴别诊断黄体破裂急性盆腔炎

急性阑尾炎

治疗—辨证论治辨证要点虚：行经后期或经后痛；隐痛、绵绵作痛、坠痛、喜揉喜按。实：经前、经期之初疼痛；掣痛、绞痛、灼痛、刺痛拒按。寒：绞痛、冷痛、得热则轻。热：灼痛、跳痛、得热反剧。治疗—辨证论治辨证要点气滞：胀甚于痛者，时作时止，矢气则舒。血瘀：痛甚于胀者，持续作痛，经行血块排出痛减。在肝：痛在小腹一侧或两侧多属气滞，病在肝。在肾：痛在小腹正中者，常于子宫瘀滞有关，若痛及腰骶病多在肾。治疗—辨证论治治则：以调理子宫、冲任气血为主治疗分两个阶段进行：经期——行气和血止痛以治标，

平时——审证求因以治本；

治疗—辨证论治气滞血瘀证主证——经前或行经期小腹胀痛，经行量少，淋漓不畅，经色紫暗夹有血块，并呈腐肉片样物，块下痛减；伴有胸胁、乳房胀痛，烦躁易怒；舌质紫暗，或有瘀点。脉弦或弦涩有力。治则——理气行滞，化瘀止痛

方药——膈下逐瘀汤随证加减治疗—辨证论治寒凝血瘀证主症——经前或经行小腹冷痛拒按，甚则牵连腰背疼痛，得热则舒，经行量少，经讯推后，经色暗有血块，面色青白，手足欠温，畏寒便塘。舌黯苔白，脉沉紧。治则——温经散寒，化瘀止痛。

方药——少腹逐瘀汤治疗—辨证论治湿热瘀阻证主证——经前或经期小腹疼痛或胀痛，灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经期长、量多、色黯红，质稠或夹较多黏液；平素带下多，色黄质稠有臭味；或伴低热起伏，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉搏滑数或弦数。

治则——清热除湿，化瘀止痛。

方药——清热调血汤治疗—辨证论治气血虚弱证主证——经期或经净后，小腹绵绵作痛，按之痛减，小腹及阴部空坠不适，月经量少色淡，质清稀；面色苍白，精神倦怠，头晕心悸，失眠多梦；舌淡，苔薄，脉细而无力。

治则——益气养血，调经止痛

方药——圣愈汤治疗—辨证论治肝肾不足证主证——经期或经后1-2天小腹隐痛，喜按，腰酸，经来量少，色淡质稀；头晕耳鸣，小便清长，面色晦暗，失眠健忘；舌淡红，苔薄，脉沉细。

治则——补肾益精，养血止痛。

方药——益肾调经汤治疗—其他治疗

针刺——合谷、三阴交电针——中极、关元、三阴交、血海、地机、足三里

灸法——关元、气海、曲骨、三阴交

治疗—其他治疗

穴位注射耳穴治疗梅花针

治疗—西医治疗

治则——止痛、镇静、解痉前列腺素抑制剂：

镇痛剂：

解痉及镇静药：

治疗—西医治疗

性激素治疗雌激素：倍美力孕激素：黄体酮雌孕激素复合物：口服避孕Ⅰ号或Ⅱ号甲基睾酮

膜样痛经——病因

与黄体功能不足有关，孕激素分泌功能低下，致子宫内膜分泌欠佳，不能完全分解而呈整块排出，以致经行腹痛。膜样痛经——诊断临床表现：经期或经行前后出现周期性小腹疼痛，经行夹块，直至掉下腐肉样血片后疼痛方能缓解。病理检查：排出之腐肉样血片病理检查为子宫内膜组织。膜样痛经——辨证论治气滞血瘀证主证——经前或行经期小腹胀痛，经行量少，淋漓不畅，经色紫暗夹块，呈腐肉片样物，块下疼痛减轻；伴有胸胁、乳房胀痛，烦躁易怒；舌质紫暗，或有瘀点。脉弦或弦涩有力。治法——理气活血，祛瘀止痛。方药——金铃子散合脱膜散加减：

膜样痛经——辨证论治肝肾亏损证主证——经期或经后小腹隐痛喜按，经来量少色淡夹块，块下痛减；腰膝酸楚，头晕耳鸣，小便清长，面色晦暗；舌淡红，苔薄，脉沉细。治法——益肾养肝止痛方药——调肝汤加减

膜样痛经——辨证论治脾虚瘀结证主证——经行小腹坠痛，量多色淡；夹膜片状大血块，块下痛减，经血量减少；伴头昏神疲，纳呆脘痞，大便易溏；舌质淡红，脉细弱。治法——补中益气，化瘀脱膜。方药——补中益气汤加减

临床治疗难点

难点之一：如何尽快制止疼痛运用传统的内痛外治的中医特色疗法理气活血为痛经用药之基本法则

临床治疗难点难点之一：如何尽快制止疼痛根据疼痛性质