一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房课件

一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房张某，女，38岁，住院号为。入院前1小时因从高8米处坠落，致右肩、左胸腹部、会阴、左髋外侧、右膝部疼痛，以左髋部、腹部、左大腿上段严重，右肩及左髋活动受限，头晕，大汗淋漓，查体：BP：80∕50mmHg，P64次∕分，急性痛苦面容，腹平，腹肌紧，全腹压痛，伴反跳痛，以左下腹明显，骨盆挤压分离试验(+),左侧会阴前区肿胀，左髋外侧肿胀，左下肢外旋畸形，腰骶部有明显压痛。病历介绍一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房一、急诊科：快速建立两条留置针静脉通路，连接12＃头皮针快速补液，扩容，盖棉被保暖，上肢予夹板外固定，医护陪同紧急完善影像科辅助检查，以明确诊断。检查后拟：1.右侧肩胛骨及右肱骨头骨折;2.骨盆多发骨折;左股骨上段骨折，累及股骨颈;3.L4-5左侧横突骨折，断端错位;4.左肾及左腰大肌、竖脊肌肿大;5.胸腹部闭合性损伤收入院进一步抢救治疗。个案处理一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房二、骨科：立即予4瓶林格氏液开通4条静脉通路快速静滴。告病危，予床边B超、心电图检查，血压仍处休克状态，予右侧锁骨下静脉置管，测CVP为5cmH2O，大量输液后血压好转，请普外科会诊考虑有腹部损伤需手术探查术，转入外科治疗，立即手术。个案处理一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房三、外科：全麻下行后腹膜破裂修补术+腹腔引流术。术后第一天出现ARDS，予上呼吸机，持续气道正压模式，压力为13cmH2O术后第二天停机，术后多次咳暗红色痰，发热，内科会诊后予肺部感染对症处理。术后第二天行B超检查显示双侧胸腔积液，患者有排气，排便，予进流质饮食。生命体征平稳。转入骨科治疗四、骨科：于5月23日家属要求转送上级医院治疗。个案处理一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房1、急诊救护时主要护理问题有：（1）组织灌注量不足：与血容量减少有关（2）疼痛：与创伤有关（3）躯体移动障碍：与多处骨折有关（4）潜在并发症－腹腔脏器损伤腹部压痛、反跳痛与骨盆骨折，高能量损伤有关。（5）恐惧：与突发意外事件有关2、后续住院期间护理问题有：（6）气体交换受损：与肺通气、换气障碍有关（7）感染：与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下降有关（8）营养失调：与机体需要，疾病消耗有关（9）焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后、家庭关怀不足有关（10）皮肤完整性受损：与长期卧床有关（11）知识缺乏：知识来源受限一、护理诊断一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房预期目标：生命体征平稳，尿量正常护理措施：（1）密切观察生命体征，心电图，

SPO2、CVP

变化。（2）尽量减少患者的搬动，以减少出血。（3）建立静脉通路，遵医嘱快速补液。（4）严格遵医嘱用药，准确记录出入量,监测每小时尿量。效果评价：急诊首诊时能快速建立两条留置输液通道，快速影像学检查，明确诊断；入院后急诊行剖腹探查术，目前血流动力学稳定，目标已实现。组织灌流量不足一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制护理措施：（1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测镇静评分，维持患者最佳镇静状态。（2）损伤部位尽量减少搬动，保持有效固定，翻身时动作轻柔。（3）给予患者心理支持效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太尼等镇静镇痛药物，疼痛得到有效控制，药物于6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现疼痛一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房躯体移动障碍预期目标：病人未出现被动体位所致的并发症（1）转送病人检查、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。（2）骨折早期，尽量减少患者的搬动，以减少出血和骨折错位。（3）住院期间责任护士落实基础护理、生活护理，协助与指导肌肉等长收缩运动，以及未固定关节的主动运动，防止肌肉萎缩、软组织粘连及关节疆硬。效果评价：患者出院前未发生压疮，关节废用性改变等并发症。一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房潜在并发症－腹腔脏器损伤预期目标：病人合并有腹腔脏器损伤能及时被发现、诊断和治疗。（1）密切观察腹部症状：腹痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张的程度、性质及进展情况。（2）及时行剖腹探查术，解决内脏出血问题。（3）术后病人能肛门排气、排便，进食流质后无不良反应。（4）如有腹部疼痛，行诊断性腹腔穿刺，进一步明确有无腹内脏器损伤效果评价：患者腹腔脏器出血已纠正，基本肠道功能已恢复。一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房预期目标：呼吸困难和缺氧症状改善，能有效的咳嗽咳痰护理措施： （1）观察患者的呼吸形态、频率等。（2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。（3）注意病人的神志变化。（5）密切监测患者血气分析及水电解质的变化。效果评价：患者5月14日术后第一天出现ARDS予呼吸机辅助呼吸，持续气道正压模式5月15日脱离呼吸机，并给予持续鼻导管给氧，后患者能咳暗红色痰，考虑与创伤性湿肺有关，予做雾化抗感染等对症治疗，此护理问题基本上已控制。气体交换受损一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生，体温及实验室检查结果正常护理措施：（1）遵医嘱使用抗生素。（2）加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。（3）严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保持敷料干燥。（4）保持各引流管通畅，定时更换引流袋。效果评价：患者伤口敷料干燥，5-14有低热，最高达38.5℃。查：白细胞18.8×10^9/L，中性百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较前明显有升高，提示有感染，予降温抗感染治疗后体温恢复正常。感染一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房1.补充血容量a.专人护理每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识、瞳孔、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如唇色红、肢体转暖，尿量大于30ml，提示休克好转b.迅速建立静脉通路是关键性措施选大针头大血管多管输血输液，紧急下可加压，也可立即行中心静脉穿刺，同时开放尿管，c.合理补液先晶后胶，因为严重创伤者，不但丢失全血，还会使血液浓缩，先输晶体液比输全血或胶体液更适合，先快后慢，注意血压，CVP和补液的关系，用药时注意浓度，速度及配伍禁忌2.改善组织灌注血管活性药物的使用(如多巴胺、间羟胺），在血容量补足的前提下方可使用扩血管药物，监测BP变化，5-10分钟测量血压一次，平稳后每15-30分钟测量一次血压。及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢滴速开始，BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。3.缓解疼痛a.鼓励病人家属陪护，多与病人聊天，分散其注意力b.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因c.遵医嘱予止痛药d.进行各项护理操作时动作轻柔准确，以防引起或加重病人疼痛e.心理护理创造安静温馨的病室环境二、护理措施（一）一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房4.防压疮的发生及避免不良搬动所致损伤急诊救护时，因不明确病人损伤的程度、确切部位，搬运时必须遵循整体轴线搬动，必要时可使用脊椎固定板、铲式担架，避免加重骨折与出血。向病人及家属宣教褥疮发生的危险因素。告知定时抬臀的重要性，移动病人时防拖拉。建立翻身卡Q2H抬臀，更换水垫，每班检查受压部位的皮肤特别是骶尾部和双足跟部。增加营养予高热量、高维生素和优质蛋白。卧气垫床保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁，保持伤口处敷料干洁，有明显渗湿及时更换。护理措施（二）一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房5.术后护理a.观察生命体征，引流情况和记录24小时出入量b.预防切口感染c.减轻疼痛，曲马多100MG肌注功能锻炼向病人及家属讲解功能锻炼的重要性;经常进行肢体按摩和被动活动;鼓励并协助肢体做主动运动下肢股四头肌收缩，踝泵运动和足趾屈伸运动，保持肌力，防止肌肉萎缩，关节僵硬;给病人生活上的帮助。护理措施（三）一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房休克失血性休克休克三期的临床表现？搬运？→硬板床→铲式担架→整体搬运骨盆骨折的合并症？该患者术后的重要并发症？三、提问一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房（一）休克的临床表现总结表一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房一、休克指数;临床通常用脉率∕收缩压计算休克指数，指数为0.5表示无休克;﹥1.0-1.5表示休克;﹥2.0表示严重休克。二、中心静脉压;代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可以反应血容量和右心房的功能。正常值为6－12cmH2o(0.59-1.18kpa)低于5表示血容量不足，高于15表示有心功能不全，高于20提示有充血性心力衰竭。补液试验：取等渗盐水250ml与5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足，若血压不变而CVP升高3-5，则提示心功能不全。相关知识（二）一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房1、骨盆骨折的合并症有哪些？答：1、腹膜后血肿：2、腹腔内脏损伤。3、膀胱后尿道损伤：4、直肠损伤5、腰骶神经和坐骨神经损伤：提问一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房2、骨盆骨折的出血量有多少？答：出血量可达500-5000毫升3、骨盆骨折的术后观察要点？答：1、感染、皮肤创口不愈合

2、骨折移位，延迟愈合、不愈合

3、外固定的固定情况及内固定的移位断裂

4、下肢深静脉血栓形成的可能

5、会阴部皮肤感觉异常

6、肢体肿胀、麻木、疼痛、活动受限、功能异常一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房

相关识识连接）腹膜肿外力的作用致腹膜后器官和血管损伤出血后，血液在腹膜后间隙扩散形成血肿称为腹膜后血肿。腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占10～40％，可因直接或间接暴力造成最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35～42％。1、概述一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房

腹主动脉从膈的主动脉裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分为左、右髂总动脉。其右侧邻下腔静脉。动脉：腹主动脉一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房静脉：下腔静脉

下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎右侧汇合而成。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉。一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血量多达3000—4000ml，可引起严重的失血性休克。腹膜后血肿一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房症状体征

腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。

腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。腹膜后血肿一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房

腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状，部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤相鉴别。腹部症状较腹