双胎妊娠孕期管理

双胎妊娠临床处理CONTENT双胎妊娠产前检查规范双胎的孕期监护双胎妊娠与早产双胎分娩方式和时机01020304双胎妊娠并发症的诊治05PART01双胎妊娠产前检查规范主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示MCDA，一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽,提示MCMA早孕期（7～9周）双胎绒毛膜性的判断主要通过双胎峰征(twin-peaksign)来判断绒毛膜性。双绒双羊胎膜融合处有胎盘组织,表现为双胎峰或“λ”征，单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征。如绒毛模性诊断不清，按照单绒毛膜双胎处理。早、中孕期（10～14周）双胎绒毛膜性的判断血清学筛查不推荐单独使用血清学指标进行双胎的非整倍体筛查，目前推行早期血清学+NT筛查方法不推荐单独使用中期血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查超声检查11～13+6周推荐NT检查，结合孕妇年龄、早期血清学方法评估唐氏发生风险，并可早期发现部分严重胎儿畸形推荐18-24周进行超声双胎结构筛查，最晚不超过26周双胎产前非整倍体和结构筛查孕早期应用NIPT筛查21-三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查（推荐证据B级），但总体样本量不足，难以评估18-三体、13-三体的筛查效果。NIPT是否适合于双胎妊娠常见非整倍体筛查双胎产前非整倍体和结构筛查双胎介入性产前诊断注意事项双绒毛膜双胎需分别对两部分胎盘或2个胎儿羊膜腔取样单绒毛膜性通常只需要对其中一个胎儿取样，但如出现一胎结构异常或双胎大小严重不一致，则需对两个胎儿进行取样建议在有胎儿宫内干预能力的产前诊断或胎儿医学中心进行双胎产前诊断指征把握“”双胎染色体检查指征与单胎妊娠类似孕妇年龄大于32岁并没有纳入指南推荐作为产前诊断指征双胎的细胞遗传学检查PART02双胎的妊娠期监测双绒毛膜双胎的孕期监护按照高危妊娠进行管理妊娠中期每月至少1次产前检查，晚期酌情处理增加次数至少每月进行1次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多谱勒检测双胎妊娠孕期热量、蛋白质、微量元素和维生素需求量增加预防缺铁性贫血双绒毛膜双胎0116周开始至少每两周进行一次超声检查评估内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流，并酌情检测胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流超声检查02一般措施单绒毛膜双胎的孕期监护充分告知风险胎儿电子胎心监护可酌情提前终止妊娠，剖宫产为推荐的分娩方式PART03双胎妊娠与早产早产的预测部分专家推荐在18-24周经阴道测量宫颈长度宫颈长度≤25mm是预测的理想指标fFN检测对有早产症状预测其14d内不发生早产的阳性预测值为97%母体高危因素既往早产史或既往早期足月单胎分娩史孕妇年龄、种族、产次、孕前BMI、吸烟史、以及妊娠合并糖尿病

双胎早产的筛查、诊断、预防和治疗

PART04双胎妊娠分娩方式和时机分娩方式的选择需要综合考量多个方面的因素，与患者及家属充分沟通，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式。绒毛膜性胎方位孕产史妊娠合并症、并发症宫颈成熟度胎儿宫内情况双胎分娩方式的选择患者意愿医院自身条件单绒毛膜性双绒毛膜性无合并症的双绒毛膜双胎头/头位，阴道分娩与择期剖宫产相比在围产儿不良结局上差异无统计学意义头/第2胎非头位，选择阴道分娩有争议，两个胎儿分娩间隔时间越长，不良结局风险越高推荐剖宫产绒毛膜性对双胎分娩的影响复杂双胎需结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化分娩方案单绒毛膜单羊膜囊双胎推荐分娩孕周32-34周，可根据母胎情况适当延迟孕周无合并症的双绒毛膜双胎可期待38周再考虑分娩无合并症的单绒毛膜双羊严密监测下至妊娠37周分娩双胎分娩时机的选择第一胎儿分娩孕周在18～30周的双绒毛膜双胎；拟延迟分娩的胎儿胎膜完整无胎儿窘迫、胎盘早剥和其他不利于继续妊娠的母体因素延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险，需向患者及家属详细告知风险利弊，慎重决定双胎延迟分娩双胎延迟分娩的临床处理PART05双胎妊娠并发症的诊治病因胎儿遗传潜能不同一胎结构异常胎儿染色体异常小胎儿所占胎盘比例异常管理转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否行遗传学检查对围产儿预后无明显影响综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机

双绒毛膜性双胎生长不一致WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.双胎之一异常双胎之一死亡

01双胎之一死亡存活胎儿同时死亡率为4%存活胎儿发生神经系统后遗症风险为1%存活胎儿主要风险为早产存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，选取期待02

处理综合考虑胎儿异常的严重成都，对母体、胎儿的影响、手术风险、患者意愿、伦理及社会因素严重的胎儿异常，可考虑减胎常采用技术为经腹超声引导下氯化钾心脏腔内注射术双绒毛膜性双胎之一死亡或异常单绒毛膜双胎并发症-TTTS

Quintero分期诊断分期I期受血儿羊水过多，同时供血儿羊水过少II期超声观察60min，供血儿膀胱仍不显示III期任一胎儿出现多谱勒血流异常，如脐动脉舒张期血流缺失或倒置，静脉导管血流，大脑中动脉血流异常或脐静脉出现搏动IV期任一胎儿出现水肿V期一胎儿或两胎儿发生宫内死亡单绒毛膜双胎并发症-TTTS预测Quintero分期的主要依据是疾病的严重程度，与疾病预后无明显相关性TTTS的进展可以呈跳跃式进展，28%好转，35%恶化，37%维持治疗预测治疗对Quintero分期II期及II期以上的孕16-26周TTTS首选胎儿镜激光术治疗接受胎儿镜治疗的TTTS患者术后至少一胎存活率为60.0%～87.9%，两胎存活率为51.5%，平均分娩孕周为孕33～34周单绒毛膜双胎并发症-sIUGR

分型I型：小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常，临床预后最好，恶化情况少见II型：小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性缺失或倒置，多数小胎儿会在孕28-32周出现病情恶化III型：小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性缺失或倒置，多数情况下，小胎儿可期待至32-34周，但由于较大直径A-A吻合，大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然，因此具有不可预测性I期可期待治疗脐血流无恶化者可期待至35周单绒毛膜双胎并发症-sIUGRII期选择宫内治疗考虑以下几个因素胎儿宫内死亡或脑损伤风险家属的意愿医疗技术水平宫内治疗手段采用脐带双极电凝或经胎儿腹部其血管射频消融术以及脐带接扎术终止妊娠时机一般不超过32周，特殊情况下可严密监测适当延长孕周III期大部分胎儿健康状况在孕32-34周保持稳定，但可突然死亡和存活胎儿脑损伤风险一般建议不超过34周单绒毛膜双胎并发症-双胎之一死亡管理（一）双胎之一死亡后是否需要立即分娩存在争议加强存活胎儿超声监测，胎死宫内3～4周行存活胎儿头颅MRI扫描病因染色体异常、结构发育异常，TTTS、TAPS、严重的sIUGR、单羊膜囊双胎脐带缠绕等咨询存活胎儿死亡风险明显高于双绒毛膜双胎，早产发生率无明显差异，存活胎儿神经系统发育异常有明显差异管理（二）监测孕期妊娠相关并发症及合并症，如妊娠期高血压的监测孕妇感染风险并未明显增加单绒毛膜双胎并发症-双胎之一畸形胎儿畸形发生率为单胎妊娠的2～3倍处理需综合考虑胎儿异常的严重程度、是否合并染色体异常、对孕妇和健康胎儿的影响、减胎手术的风险、患者的意愿、伦理及社会因素决定减胎，方法与sIUGR的减胎术相同单绒毛膜双胎并发症-TRAPSTRAPS预后泵血儿可出现心功能衰竭、水肿、早产等，围产儿病死率为50～75%。泵血儿发生结构异常及染色体异常的概率高，应对其进行仔细的结构筛查及染色体检查0201030405TRAPS单绒毛膜性双胎的独特并发症，发生率为1%，正常胎儿被称为泵血儿，无心胎的循环需要依赖正常胎儿，超声检查未见异常胎儿的心脏显示TRAPS宫内干预指征无心胎的腹围与供血儿相等慎重大于供血儿；伴有羊水过多；泵血儿出现严重的超声血流异常，包括脐动脉舒张期血流缺失或倒置，脐静脉血流搏动或者静脉导管血流反向；泵血儿水肿；易出现脐带缠绕的单羊膜腔；多采用血管凝固技术减胎单绒毛膜单羊毛囊双胎妊娠