神经病学脑血管课件-2015

脑血管病温州医科大学附属第一医院神经内科第一节概述脑血管病：各种原因导致的脑血管性疾病的总称。（A+V+capillary）脑血管疾病分类（1995年）短暂性脑缺血发作脑卒中椎基底动脉供血不足脑血管性痴呆高血压脑病颅内动脉瘤颅内血管畸形脑动脉炎其他动脉疾病颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成脑卒中(stroke)：为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。急性脑血管病(acutecerebrovasculardisease）缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑血栓形成脑的动脉血液循环颈内动脉系统（前循环）眼球/大脑半球前3/5部分椎基底动脉系统（后循环）大脑半球后2/5部分/丘脑/脊髓上部/脑干/小脑Intracranialextracranialsubclavian椎动脉颈动脉ThecircleofWillisatthebaseofthebrainasseenfrombelow脑血液循环的特点依赖糖的有氧代谢，无能量储备，对缺血缺氧非常敏感侧枝循环丰富解剖变异多血管结构特殊性动脉管壁薄弱/中层平滑肌细胞少/外膜结缔组织不发达血流自动调节好(Bayliss效应)病因

动脉壁病变其他病因血液成分和血液流变学改变心脏病和血流动力学改变动脉粥样硬化动脉炎烟雾病、烟雾综合征肌纤维发育不良物理因素引起血管损伤（放疗、外伤、穿刺等）化学因素引起血管损伤（药物、毒物等）先天性动脉异常（动脉瘤、动脉畸形）血管淀粉样变性......动脉管壁病变

心律失常（特别是房颤）心瓣膜病心内膜炎心脏粘液瘤扩张性心肌病低血压（如腹泻）心功能不全高血压心脏病和血流动力学改变

血液粘滞度增高脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血症等凝血机制异常抗凝药物避孕药物DIC各种血液病等血液成分和血液流变学改变

空气脂肪癌栓寄生虫......其他原因脑血管病的诊断病史/体格检查/辅助检查定位诊断/定性诊断/病因诊断脑血管病的治疗原则治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发、提高生活质量急性脑血管病的快速识别（FAST原则）、快速送医、减少院内延误FAST原则F（Face），面部下垂：观察微笑时面部有无歪斜；A（Arm），手臂下垂：双臂平举，观察是否无力垂落；S（Speech），有无说话口齿不清；T（Time、Telephone），如有符合上述情況，尽快拨打急救电话来医院急诊。预防一级预防二级预防不可干预的危险因素1.年龄3.性别4.遗传因素5.种族可干预的危险因素1.高血压2.吸烟3.糖尿病4.心房颤动5.其它心脏病6.血脂异常7.无症状性颈动脉狭窄8.镰状细胞贫血9.绝经后雌激素替代治疗10.膳食和营养11.运动和锻炼12.肥胖13.酗酒14.......缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作(transientischemic

attack,TIA)传统定义：是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1h,最长不超过24h，24h内完全恢复正常。新的定义：增加了影像学内容，凡影像学有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。不同于传统定义。超过1小时常发现新鲜脑梗死病因动脉粥样硬化动脉狭窄心脏病血液成分改变血流动力学变化发病机制血流动力学改变狭窄+血压波动反应性血压升高，症状消失特点：刻板/反复/短暂（<10min）微栓子学说栓塞（动脉粥样硬化/心源性）栓子破裂移向远端或自溶，症状消失特点：多变/稀疏/持续时间长临床表现好发于中老年人，男比女多发作突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍数分钟达到高峰，持续时间短恢复快，不留后遗症可反复发作常有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素颈动脉系统TIA（80%）不同血管累及，则症状不同特征性症状眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫主侧半球受累出现失语症椎基底动脉系统TIA常见表现：眩晕/平衡障碍/眼球运动障碍复视/脑干缺血综合症特征性症状跌倒发作（dropattack）：下部脑干网状结构缺血，失张力/无意识丧失短暂性全面遗忘症（TGA)：大脑后动脉颞支→颞叶内侧面、海马记忆丧失/时间地点定向力障碍双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支→枕叶皮质椎基底动脉系统TIA孤立出现的眩晕/耳鸣/晕厥等症状，诊断需谨慎，需询问有无其他脑干或大脑后动脉供血区体征辅助检查CT/MRITCD/CTA/MRA/DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化心电图/心超（TTE、TEE）血液检查诊断—病史多为中老年人脑血管病危险因素突然的、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24h内完全恢复（多不超过1小时）常有反复发作史发作间歇期无神经系统体征鉴别诊断癫痫部分性发作但一般表现为阳性症状（抽搐），结合脑电图偏头痛（基底动脉型/视网膜型）先兆同时或稍后出现头痛症状眩晕（梅尼埃病/良性位置性眩晕）心脏疾病阿斯综合症严重的心律失常/心房粘液瘤/严重二尖瓣狭窄治疗及时评估与干预评估：查找病因及危险因素/ABCD2评分（危险分层）治疗药物治疗手术治疗

药物治疗抗血小板聚集药（非心源性）阿司匹林50-325mg/d氯吡格雷75mg/d缓释潘生丁200mg与阿司匹林25mg合用，2次/d短期双联（卒中风险高者）抗凝治疗心源性频繁发作抗血小板无效药物：肝素/低分子肝素/华法林（INR2-3）扩容治疗血流动力型TIA溶栓治疗提早做好准备，一旦TIA转变为脑梗死，应按照卒中指南积极行溶栓手术治疗6月内TIA+ICA狭窄70%+该中心围手术期并发症及死亡风险小于6%，则CEA或CAS6月内TIA+VA颅外段狭窄70%+药物治疗无效，可行血管内治疗颅内动脉成型术不推荐，在药物治疗无效可尝试预后约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3可自行缓解

脑梗死脑梗死脑梗死(cerebralinfarction,CI):各种原因导致脑血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合症。占卒中70-80%。包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死等。脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)：指在脑动脉本身病变基础上，继发血液有形成分凝集于血管腔内，造成管腔狭窄或闭塞，在无足够侧枝循环供血的情况下，该动脉所供应的脑组织发生缺血、变性、坏死，出现局灶性神经系统症状体征。是脑梗死常见的类型。90%在AS基础上发病。病因动脉粥样硬化累及大动脉（大于500um），动脉分叉处多见动脉炎感染/非感染其它药源性/血液系统疾病/烟雾病/肌纤维发育不良等病理分期：超早期/急性期/坏死期/软化期/恢复期病理生理中心坏死区和缺血半暗带恢复供血及脑保护治疗时间窗半暗带脑缺血的病理生理缺血阈与半暗带治疗时间窗急性CI溶栓临床表现AS好发于中老年；动脉炎性以中青年多见。常在安静或休息可有TIA等前驱症状临床症状取决于梗死灶的大小和部位临床表现经典型:常在安静或睡眠中发病，神经系统局灶性体征多在发病后数小时或1-2天内达到高峰。随着侧枝循环的建立,症状逐渐改善。临床表现进展型:症状在数日逐渐加重,直到对侧完全性偏瘫和意识障碍。持续1-2周以上，需考虑颅内大动脉的狭窄。颈内动脉闭塞症状主要供应区眼动脉/脉络膜前动脉/大脑前动脉/大脑中动脉症状上述血管支配区脑的全部或部分症状同侧一过性失明同侧Horner征颈动脉听诊区杂音等

皮层支上干下干大脑中动脉闭塞症状运动性失语（主）偏瘫/偏身感觉障碍凝视障碍/空间忽视感觉性失语/失读/失写（主）对侧偏盲或上象限盲失用等深穿支大脑中动脉闭塞症状对侧偏瘫/偏身感觉障碍经皮质型感觉性或运动性失语（主）大脑中动脉闭塞症状主干闭塞皮质支+深穿支头眼偏向病灶侧（破坏性）失语（主侧半球）病灶对侧对侧运动和感觉障碍对侧同向偏盲、空间忽视，昏迷等大脑前动脉闭塞症状对侧膝关节以下运动和感觉障碍排尿障碍抓握等原始反射精神症状/行为改变大脑后动脉闭塞症状对侧同向性偏盲（枕叶）命名性失语、失读、失写、失认（优势侧颞顶叶）记忆受损（颞叶底面）意识障碍（网状激活系统）对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、舞蹈-手足徐动症（丘脑综合征）Weber综合征、Claude综合征、Benedikt综合征等脑干综合征（中脑）（详见下）椎-基底动脉闭塞症状大脑后动脉供血区受损表现头晕、呕吐、共济失调（小脑）脑干综合征（详见下）脑干综合征1Weber综合征同侧动眼神经+对称肢体偏瘫2Claude综合征同侧动眼神经+对称共济失调3Benedikt综合征同侧动眼神经+对称不自主运动4Millard-Gubler综合征同侧面神经展神经+对侧偏瘫5Foville综合征同侧面神经+对侧偏瘫+一个半综合征6基底动脉尖综合征7Wallenberg综合征8闭锁综合征延髓外侧（

Wallenberg

）综合征眩晕/恶心/呕吐/眼震（前庭外侧核及内侧纵束）病灶同侧软腭及声带麻痹/吞咽困难/声音嘶哑（舌咽/迷走神经疑核）病灶同侧共济失调（前庭小脑纤维）病灶同侧Horner（网状结构下行交感）病灶同侧面部浅感觉障碍（三叉神经脊髓束核）对侧半身浅感觉障碍（脊髓丘脑束）

特殊类型脑梗死

分水岭脑梗死

是指脑内相邻的主要脑动脉末端、主干动脉皮质支和深穿支之间供血区的脑梗死。分类：皮质前型、皮质后型、皮质下型病因和发病机制严重颈动脉狭窄或闭塞合并低血压临床特征多在睡眠中起病或血压控制太低急性起病，无意识障碍或较轻，可有精神、性格改变或锥体外系症状“三偏”综合征不全，表现为“二偏”征或“一偏”征多为轻偏瘫或下肢单瘫，上肢远端肌力受损轻有经皮质运动性失语或构音障碍

特殊类型脑梗死

大面积脑梗死:颈内动脉主干或大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中导致，完全偏瘫、偏身感觉障碍，向病灶侧凝视。出现脑水肿，易脑疝出血性脑梗死：自身滋养血管缺血+血管再通，继发血管破裂出血，多见于大面积脑梗死多发性脑梗死：两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞，一般为反复多次脑梗死辅助检查血液脑实质影像学：颅脑CT/MRI血管检查：TCD、超声、MRA、CTA、DSA心脏：心电图/心超脑脊液检查等诊断可能有前驱的TIA史安静休息时发病者较多，常在晨间睡醒后发现症状症状常在几小时或较长时间内逐渐加重；意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失则比较明显发病年龄较高；常伴有高血压、糖尿病等危险因素常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化CT或MRI可发现梗塞灶鉴别诊断脑出血活动中发病、进展快、发病时血压高、CT脑栓塞起病最急，栓子来源依据颅内占位（颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿）

CT或MR治疗治疗原则：超早期治疗个体化治疗年龄、卒中类型、严重程度、基础疾病整体化治疗针对性治疗、支持对症治疗、康复治疗一般治疗血压管理：个体化慎重适度一般不主张使用降压药，Bp>200/110mmHg者宜给予降压药治疗解除血压增高的诱因（精神紧张/膀胱充盈/颅内压增高）早期降压24h内小于15%，不要硝苯定低血压，查明原因，对症处理血糖管理：纠正高血糖，注意低血糖不宜输入葡萄糖液急性期：一般治疗血压个体化、慎重、适度、平稳吸氧和通气支持血糖脑水肿感染上消化道出血发热深静脉血栓形成维持水电解质平衡心脏损伤癫痫溶栓治疗（静脉溶栓/动脉溶栓）药物：尿激酶(UK)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)适应症禁忌症并发症抗血小板聚集治疗常规给予抗血小板聚集药物，可降低死亡率和复发率进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险发病48小时内尽早给予阿司匹林片（150-325mg/d），2周给予二级预防剂量溶栓24小时内不给予抗血小板及抗凝阿司匹林过敏或不能使用者，可改用氯吡格雷抗凝治疗适应症：合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者；常用药物：有肝素、低分子肝素及华法林、新型口服抗凝药物。降纤治疗疗效尚不明确有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等脑保护治疗尚无肯定的神经元保护药物脑保护治疗尚无肯定的神经元保护药物紧急血管内治疗机械取栓8小时内动脉溶栓无效时血管成形术及支架植入术外科治疗严重脑水肿占位效应脑疝征象，可考虑性去骨瓣减压术康复治疗早期开始，个体化原则恢复期治疗（2周后）控制卒中危险因素抗血小板阿司匹林50-325mg/d

氯吡格雷75mg/d抗凝颅内外夹层动脉瘤康复治疗脑栓塞脑栓塞(cerebralembolism)

是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍的一组临床综合征。病因心源性心房颤动心脏瓣膜病心肌梗死等非心源性动脉粥样硬化脂肪空气癌栓等来源不明病理基本同脑血栓形成，但发病更快，缺血更为严重出血性脑梗死更常见其它部位的栓塞临床表现起病急骤：最快、最突然年龄、性别风心以年轻、女性较多冠心病、心肌梗死以中老年较多脑部症状其他症状临床表现临床表现同脑血栓形成容易复发和出血早期血管再通，可明显缓解如出血或复发，病情可明显加重辅助检查脑实质检查：头颅CT/MRI心脏检查：TTE/TEE/EKG/Holter血管检查：TCD/血管B超/MRA/CTA/DSA脑脊液检查诊断根据骤然起病局灶性症状，伴或不伴意识障碍有心源性等栓子来源CT/MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血与其他类型脑血管病相鉴别/栓子来源病因治疗脑栓塞治疗同脑血栓形成原发病治疗心律失常给予纠正

感染性栓塞抗生素

脂肪栓塞肝素5%碳酸氢钠脂溶剂

空气栓塞高压氧抗栓治疗急性期不推荐房颤或再栓塞高度风险的心脏病推荐抗凝心源性低度风险抗血小板有抗凝指证但无条件使用抗凝药物双联抗血小板腔隙性梗死腔隙性梗死(lacunarinfarct)

指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致供血动脉脑组织发生缺血性坏死（其梗死灶直径小于1.5-2cm），从而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。病因及发病机制高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，导致管腔闭塞临床表现本病常见于中老年人男多于女，常伴有高血压起病突然多为急性起病，部分为渐进性或亚急性起病有21种临床综合征临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好无头痛、颅内压增高和意识障碍等临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫：最常见（60%），病灶内囊/放射冠/脑桥基部纯感觉性卒中：丘脑腹后外侧核感觉运动性卒中：丘脑腹后外侧核+内囊后肢构音障碍-手笨拙综合征：脑桥/内囊前肢及膝部共济失调性轻偏瘫：脑桥/放射冠/内囊诊断中老年发病，有长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI影像学可证实与神经功能缺失一致的病灶（直径小于1.5-2cm；深部白质/基底节区/丘脑/脑桥）治疗积极控制血压抗血小板脑出血脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)指原发性非外伤性脑实质内出血。可因动脉/静脉/毛细血管破裂引起。病因大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见其他病因血液病/脑淀粉样血管病/动静脉畸形/Moyamoya病/原发或转移性肿瘤/梗死后脑出血/抗凝或溶栓治疗等。发病机制长期血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血病理80%发生于大脑半球20%脑干/小脑高血压性脑出血约70%的在基底节区脑叶/脑干/小脑各占10%临床表现高血压性脑出血常发生在50岁以上冬春季发病较多通常在活动和情绪激动时发生50%的病人出现剧烈头痛伴呕吐出血后血压明显升高临床症状常在数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异基底节区出血临床表现壳核出血（最常见）系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂病灶对侧三偏征双眼向病灶侧凝视主侧半球出血可有失语出血量大者可有意识障碍丘脑出血丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂对侧三偏征,上下肢均等瘫痪,深浅感觉均有障碍,以深感觉障碍更突出出血部位偏后出现两眼上视不能或凝视鼻尖向下累及脑干,出现病灶侧瞳孔改变、生命体征紊乱破入脑室，刺激下丘脑的第三脑室旁核，引起脑胃肠综合征脑桥出血：①基底动脉脑桥支破裂；②交叉性瘫痪、两眼向病灶对侧凝视；③出血量大者，除昏迷外，还表现为三主征即中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫中脑出血:Weber综合征小脑出血：①多由小脑上动脉破裂；②头痛、眩晕、呕吐、眼球震颤；③脑干受压、枕骨大孔疝；④外科手术治疗效果好脑叶出血：①常见病因为动静脉畸形、血管淀粉样病变、肿瘤；②以顶叶最常见；③头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑叶的局灶定位体征；④抽搐常见脑室出血：①脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂；②头痛、呕吐、脑膜刺激征、一般肌力正常；③出血量大者迅速昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动辅助检查CT：是临床疑诊脑出血的首选检查。MRI：考虑非高血压病因时，有助于明确病因。超急性期(0-24h)：血肿为T1低信号、T2高信号；急性期(2-7d)：血肿为T1等信号、T2低信号；亚急性期(8d-4w)：T1、T2均高信号；慢性期(>4w)：T1低信号、T2高信号。DSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。CSF：脑压增高，多呈洗肉水样。易诱发脑疝，一般不做。诊断病史活动或情绪激动时突发起病，迅速出现局灶性神经功能缺损，颅高压表现CT鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血引起昏迷的代谢性疾病脑出血病因的鉴别治疗内科治疗外科治疗康复治疗内科治疗应保持安静，卧床休息，保持大便通畅一般内科治疗同脑梗死血压的升高常是因为颅内压增高所致，在这种情况下，应首先降颅压；收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg，需积极降压，降血压不能太快，以免引起低灌注内科治疗止血治疗：仅仅针对有凝血功能障碍患者亚低温治疗外科治疗基底核区中等量以上出血（壳核≥30ml，丘脑≥15ml）小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水重症脑室出血（脑室铸型）合并脑血管畸形/动脉瘤外科治疗去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术康复治疗

脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，康复治疗宜尽早进行。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)

颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。分为外伤性和自发性，后者又分为原发性和继发性。病因粟粒样动脉瘤：最多见，约占75%动静脉畸形：约占10%，多见于青年人梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致脑底异常血管网(Moyamoya病）：占儿童SAH的20%其他：如霉菌性动脉瘤/颅内肿瘤/结缔组织病/垂体卒中/脑血管炎/血液病及凝血障碍/抗凝治疗并发症等。发病机制动脉瘤Willis环血管壁发育异常，随年龄增长，由于动脉粥样硬化及血流冲击，管壁薄弱处向外膨出，形成囊性动脉瘤，破裂出血；脑动静脉畸形：畸形血管团容易破裂出血。病理好发部位：前交通动脉、后交通动脉、大脑中动脉分叉处、基底动脉顶端、椎动脉与小脑后下动脉连接处多为单发临床表现发病年龄中青年居多粟粒性动脉瘤破裂好发于40-60岁间动静脉畸形常在10-40岁发病临床症状与出血原因/部位/继发脑部病损有关最常见的突然发生剧烈头痛、呕吐半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状部分病例可有全身/局限性癫痫