护理病案模板

广州市第一人艮医B元

GUANGZHOUFIRSTPEOPLESHOSPITAL

护理病案

姓名悦

学校一医科大学_________

病人入院评估表

科别分泌科病室7_床号U_住院号D713659

一、一般资料

姓名建勋性别男年龄42岁民族汉族

职业其他籍贯婚姻状况已婚文化程度大专

医疗费用支付方式医保家庭地址省市白云区

入院时间：2016-12-27入院方式：步行、扶行、轮椅、平车

入院诊断：L糖尿病并酮症2.高血压病？___________________________

入院原因（主诉+简要现病史）：

发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高，无明显

口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院

门诊就诊，测空腹血糖：16mmol/l,血酮：0.9mmol/l,门诊拟"糖尿病并酮

症"收入我科。

既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：

患者1年前因"急性胰腺炎胆囊结石并急性胰腺炎"于我院肝胆外科住院，并行

胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为"高血压病"，一直无服药治疗。

患者既往有"乙肝小三阳"病史，间有服用护肝药物治疗。

家族史：

家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。

过敏史：无

二、生活状况及自理程度

1.饮食

基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食

食欲：正常增加亢进下降厌食

近期体重变化：无增加下降

2.睡眠/休息型态

睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他

辅助睡眠：无药物其他方法

3片非泄型态

大便：正常异常造屡

小便：正常异常

4.烟酒嗜好

吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年

饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年

5.活动

自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）

辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他

三、体格检查

T36.5PP100_次/分R20次/分BP164/113

mmHg

身高172cm体重88Kg

1.神经系统

意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏迷澹妄

定向力：准确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：清楚含糊语言困难失语

2.皮肤黏膜

皮肤颜色：正常潮红苍白发组黄染其他

皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗

完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮（工nm部位/围）

其他____________________

口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑

3.呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸机械呼吸

节律：规则异常

呼吸困难：无轻度中度重度

咳痰：无有（色量粘稠度）

4循环系统

心律：规则不齐

水肿：无有（部位/程度）

5.消化系统

胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）

暧气反酸烧灼感腹痛倍B位/性质）

腹部：软肌紧压痛/反跳痛可触及包块倍B位/性质）

肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失

引流管：无类型引流液（颜色性质量ml）

造屡口：无类型

6.生殖系统

月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经

其他：___________

7.认知/感受型态

疼痛：无有倍B位/性质）

视力：正常异常听力：正常异常

触觉：正常异常嗅觉：正常异常

思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维紊乱

四、心理社会方面

1.情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应

2.家庭关系：和睦冷淡紧

3.遇到困难最愿先谁倾诉：父母子女其他

4.住院顾虑：无经济问题自理能力其他

5.对疾病了解程度：较少

五、专科特点和专科情况

体温:36.5℃,脉搏:100次/分，呼吸:20次/分，血压:164/113mmHg,

神志清楚，无特殊面容。床边血糖14.2mmol/l,血酮l.Ommol/l,糖化血红蛋

白12.0%,BMI:29.7kg/m2,无紫纹，手震（-）,突眼症（-）,肝掌症（-1

气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。腹软，无压痛，反跳

痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。

护理计划单

日护理诊断预期结果

期（护理问题）（护理目标）护理措施

1.有并发低血指导患者低血糖发生1.小剂量胰岛素治疗：使血糖下降速

糖的危险；与时的不良表现及应对度一般以每小时3.9-6.1mmol/l为

持续静滴胰岛措施。宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降

素有关。至13.9mmol/l,改输5%葡萄糖并

加入普通胰岛素。

2.定时监测血糖，根据血糖变化及时

调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，

注意询问有无心慌，头晕，冷汗等低

血糖的症状出现，及时发现及早处理。

1.治疗前血钾水平高于正常或无尿时

2.电解质素乱纠正患者的电解质紊则暂缓补钾，在整个治疗过程中需定

及酸碱平衡失乱及酸碱平衡失调时监测血钾水平，并结合心电图，尿

调量，调整补钾量和速度。病情恢复后，

仍需继续口服补钾数天。

2.轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰

岛素治疗后可纲正，无需补碱。

pH<7.0的严重酸中毒者应予小剂量

的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不

宜过多过快，以避免诱发或加重脑水

肿，同时，补碱后需监测动脉血气情

况。

3.糖尿病高血血压应控制在

压130/80mmHg以1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽

下；如24小时尿蛋白量卧床休息。

大于1g,血压控制应2.告知患者情绪紧，易焦虑也会对血

低于压产生影响，帮助病人训练自我控制

情绪的能力。

125/75mmHgo

3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆

固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多

食用於菜,戒烟,控制饮酒,咖啡,

浓茶等刺激性饮料。

4.用药护理服用降压药应从小剂量开

4.知识缺乏：始，逐渐加量。

缺乏糖尿病的根据病人的具体情况

预防和自我护有针对性的做健康宣1.饮食宣教：继续糖尿病饮食，禁食

理知识教，让病人掌握糖尿病高糖食品及高脂肪饮食，饮食定时定

的预防和自我护理知量，可多吃绿叶蔬菜

识，2.运动宣教：以有氧运动为主，最佳

时间为餐后一小时，告知病人运动量

不宜过大，时间不宜过长，30-40分

钟左右。运动时随身携带糖果，当出

现低血糖症状时及时食用并暂停运动

3.指导病人口服降糖药及胰岛素的名

称，剂量，给药时间和方法，教会病

人观察药物疗效和不良反应，教会病

人及其家属掌握正确的注射胰岛素方

法。

4.指导病人掌握自我监测血糖的方

法。

5.注意个人卫生，勤洗澡，更换衣，

每日用温水清洗会阴部，如有泌尿系

统感染征象，及时就医。

指导病人及其家属掌握糖尿病常见急

性并发症的主要临床症状，观察方法

及处理措施。。

护理记录单

日期时间

护理记录（按PIO方式书写）

20110:1已做入院环境介绍及住院制度宣教,指导患者正确使用呼叫铃及

7-127订餐，指导患者低血糖的反应及应对措施。

-27

201

7-12予加入0.9%NS250ml中小剂量胰岛素维持。

-2713:P1：有并发低血糖的危险

5211：小剂量胰岛素静脉维持治疗，根据患者的情况选用合适剂型

合适剂量的胰岛素，使病人的血糖快速稳定下降而又不发生低血

糖反应的效果。

12:定时复测血糖。根据患者的血糖情况调整静脉维持胰岛素的

剂型，剂量和速度，尿酮体消失后，根据病人尿糖，血糖及进食

情况调节胰岛素剂量或改为皮下注射胰岛素，待病情稳定后在恢

复平时的治疗。

13:指导患者低血糖的识别和应对措施，嘱其家属在床头放置一

些低糖饼干。

01:静脉维持胰岛素治疗过程顺利，患者无发生低血糖症状，

且能讲出低血糖的表现和应对措施。

P2:电解质及酸碱平衡失调

11：治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，如治疗前血

钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时

即开始补钾。

12:在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量

调整补钾量和速度，病情恢复后，仍需口服补钾数天。

13:轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需

补碱。pH<7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉

输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，

补碱后需监测动脉血气情况。

P3:血压异常

口.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。

20112.告知患者情绪紧，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训练

7-12自我控制情绪的能力。

-2716:513.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓

0励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。

14.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。

03.患者血压逐渐恢复正常，已宣教血压升高的影响因素，病人

表示明白。

予停胰岛素静滴改胰岛素泵治疗，指导患者相关注意事项，低血

糖的识别和应对措施，血糖值

实施方式评价

讲演其能能能行

日期宣教项目解示它接讲演为签名

宣教容受述示改

亦

201糖尿病治糖尿病教育，饮食讲能能

7-12疗的“五架治疗，运动锻炼，解接讲

-28马车”和4药物治疗和自我监受述

项措施测5个方面，以及

降糖，降压，调脂

和改变不良生活习

惯4项措施。

病人出院指导

一、休息和功能锻炼

指导患者每天应定时定量做些有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，太极拳等,

最佳运动时间是餐后1小时，活动时间为30-40分钟。

二、饮食

指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量，保持饮食平衡。

多食用高碳水化合物