危重冠心病课件

危重冠心病患者的识别及治疗策略河北医科大学第三医院心二科姜志安2011-9-18危重冠心病冠心病的危害对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量↓→活动受限，丧失劳力威胁生命：可进展为心血管事件→致死致残→预期寿命↓社会负担：占医疗费用相当大比重，

绝大多数用于住院及再灌注治疗

Heart.2006May;92(5):619–624

危重冠心病心绞痛流行病学美国1）美国有1200万缺血性心脏病，600万有心绞痛，700万人发生过心梗在心梗发作后的五年内50%的病人出现心绞痛欧洲2）45~54岁女性的心绞痛患病率为0.1%~1%，男性2-5%65~74岁女性的患病率猛增至10%~15%，男性10-20%中国3）中国心绞痛的患病率约为0.9-1.3%,约1600万，其中约900万接受治疗1）Harrison2007Edition2）2006ESCguidelineforstableangina3）SocialSurveyResearchInformation，2008危重冠心病1.心肌缺血预适应(warm-up现象)2.心肌顿抑3.心肌冬眠4.心律失常（电生理改变）5.心肌坏死6.心脏衰竭猝死危重冠心病冠心病分型隐匿型心绞痛缺血性心肌病心肌梗塞猝死危重冠心病心绞痛分型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异性心绞痛危重冠心病不稳定心绞痛初发劳力型恶化劳力型卧位型静息型梗死后危重冠心病急性冠脉综合征ST段抬高心肌梗塞不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗塞危重冠心病人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞危重冠心病危重冠心病血栓的类型危重冠心病

非ST段抬高急性冠脉综合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin危重冠心病PlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivity危重冠心病急性冠脉综合征危重冠心病ThrombusPlateletActivationInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityAspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWheparinPentasaccharideWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombins危重冠心病冠心病的诊断心电图运动心电图心脏彩超冠脉64排CT冠脉造影危重冠心病冠心病心绞痛的临床特征1.部位：

胸骨后、剑突下、咽部、颈部、颌骨、牙齿、头部、上腹部等

常见部位：脐部以上眼裂以下一般规律：每次发作部位相对固定危重冠心病冠心病心绞痛的临床特征2.性质和特点：

压迫性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感

一般规律：发病与劳累有关，准确率90%以上危重冠心病走过心绞痛诱因运动饱餐排便情绪特殊危重冠心病冠心病心绞痛的临床特征持续时间和缓解方式：

时间：数分钟很少超过15分钟缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效危重冠心病稳定型心绞痛稳定吗？危重冠心病危重冠心病危重冠心病危重冠心病危重冠心病高危表现第一次心绞痛不活动就心绞痛稍活动就心绞痛心绞痛时血压降低心绞痛时ST段压低>1mm心绞痛发作时心功能不全陈旧心梗再发心绞痛PCI术后心绞痛CABG术后心绞痛夜间发作的心绞痛危重冠心病患者情况患者：张某某年龄：70

岁性别：□男☑女主诉：间断胸痛半个月，加重3小时入院

危重冠心病患者情况现病史：患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持续10余钟左右，含服“丹参滴丸”有效，发作与活动有关，休息时亦有发作。于当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显异常，考虑“冠心病不稳定型心绞痛”，予“阿斯匹林（0.11/晚）、氯吡格雷（75mg1/日）、低分子肝素”等抗栓、扩血管等治疗，症状有所缓解。危重冠心病患者情况

1周前发作胸痛，位于剑突下，呈压迫紧缩感，持续10分钟至半小时不等，每日均有发作，多于饭后发作，发作时伴大汗，皮肤湿冷。3小时前早饭后再次发作上述症状，伴大汗，持续不缓解，急查心电图示：STV1-5弓背上抬，考虑“急性广泛前壁心肌梗死”，予尿激酶150万U溶栓，于溶栓后半小时复查心电图原抬高ST段明显回落大于50%，患者症状明显缓解，考虑溶栓再通，但患者出现牙龈出血，量较多，为进一步治疗转入我科危重冠心病系统回顾高血压病史26年，血压最高达220/110mmHg，近几年坚持服用“卡托普利”等药物治疗，自诉血压控制可。糖尿病4年，曾服用降糖药物治疗，近期停药，饮食控制，自诉血糖控制可。45年前行阑尾切除术，32年前行子宫切除术。无烟酒嗜好，生育1子1女，否认家族遗传病史，子女健康。危重冠心病体格检查T35.6℃

P55次/分R14次/分BP125/63mmHg一般状况尚可，牙龈出血明显，左下肺可闻及少量湿性啰音，心率55次/分，律齐，心音低钝，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。危重冠心病入院实验室检查WBC10.27×109/L，中性85.40%，RBC4.20×1012/L，HGB137g/L，PLT160×109/L

cTnI1.313ng/ml，CK118U/L，CK-MB11U/L，LDH337U/L，HBDH315U/LTC5.38mmol/L，TG1.82mmol/L，HDL0.96mmol/L，LDL3.6mmol/L，尿素8.6mmol/L，肌酐88umol/L，尿酸421umol/LD-二聚体1.15mg/L危重冠心病心电图危重冠心病心电图危重冠心病入院诊断冠心病

急性广泛前壁心肌梗死KillipⅡ级高血压病3级极高危2型糖尿病危重冠心病入院治疗入院后给予阿司匹林100mg口服每天一次氯吡格雷75mg口服每天一次培哚普利4mg口服每天一次立普妥40mg口服每晚一次单硝酸异山梨醇酯20mg每天二次曲美他嗪20mg每天三次替罗非班持续微量泵入低分子肝素钙4100U皮下注射每12小时一次泮托拉唑40mg静点即刻硝酸甘油持续微量泵入危重冠心病治疗过程（一）患者入院后因牙龈出血明显，是否继续抗血小板治疗存在矛盾，考虑患者为心肌梗死急性期，血小板及凝血功能处于极度活跃状态，且经详细查体未见除牙龈外其他重要脏器出血，血常规示血红蛋白正常，权衡利弊后仍建议尽早抗栓治疗，向患者家属交代病情，家属同意继续抗栓治疗，并于谈话记录签字，予泮托拉唑静点保护胃粘膜，于溶栓后8小时予低分子肝素抗凝，并继续常规应用三联抗血小板治疗，患者胸痛症状未再发作，牙龈出血逐渐减轻，后停止。危重冠心病治疗过程（一）患者于入院第二天心电监护示血压升高明显，最高达180/90mmHg，加用氨氯地平、吲达帕胺降压治疗，患者血压逐渐下降，控制于125/80mmHg左右。期间心电监护示心率偏慢，波动于40-50次/分左右，左下肺啰音持续存在，但患者无明显胸闷、气短症状。危重冠心病治疗过程（二）：PCI治疗病情相对平稳后，征得家属同意，于心肌梗死后第5天行冠状动脉造影术，造影见：冠脉三支病变；LM正常；LAD近端狭窄95%，近中段狭窄90%，中段狭窄80%；LCX中段狭窄90%；RCA近端100%闭塞，自身桥侧支形成；冠脉分布右优势型危重冠心病危重冠心病危重冠心病治疗过程（二）：PCI治疗分析患者造影结果，拟先对RCA行PCI治疗，但因RCA为慢性阻塞性病变，经反复尝试未能成功。遂终止手术，建议患者行CABG。回病房后患者家属拒绝行CABG治疗，仍坚持PCI手术治疗。遂于心梗后第7天再次行PCI手术，经反复尝试后，换用较硬导丝，最终通过阻塞病变处，植入支架三枚，终止手术，择期对LAD行PCI手术治疗危重冠心病危重冠心病于心梗后第10天对LAD行PCI手术危重冠心病危重冠心病治疗过程（二）：PCI治疗两次支架植入术后均应用替罗非班10ml/h持续泵人48h，阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷150mg每日一次，患者病情平稳，无胸痛、胸闷发作，心电监护示开通RCA后心率回升至65次/分左右，对LAD行血运重建后左下肺湿性啰音消失危重冠心病出院治疗出院后嘱患者继续阿司匹林、氯吡格雷口服治疗，建议氯吡格雷介入术后至少服用1年以上危重冠心病《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》

——解读与实践危重冠心病冠心病的治疗目标缓解症状改善预后危重冠心病冠心病综合管理应符合“5+1”原则《指南》提示5=关注“ABCDE”五个方面的治疗1=关注患者长期用药的安全性危重冠心病冠心病的处理和二级预防A.Aspirin

抗血小板聚集(阿司匹林)Anti-anginals

抗心绞痛(硝酸脂类)B.Bloodpressurecontrol

控制血压

Beta-blockers

减慢心率,减少氧耗,抗心律失常C.Cholesterollowering

降胆固醇治疗

危重冠心病C.Cigarettecessation

戒烟D.Dietary

饮食

Diabetescontrol

控制血糖E.Exercise

锻炼

Education

健康教育

Emotion

情绪

冠心病的处理和二级预防危重冠心病冠心病的治疗指南：ABCDE原则饮食,糖尿病控制DietDiabetescontrol阿斯匹林,抗心绞痛Aspirin,Anti-anginal

-受体阻滞剂,控制血压

-receptorblockBloodpressurecontrol锻炼、教育、情绪Exercise、Education、Emotion调脂疗法,戒烟,扩血管,中药CholesterolCigarettesmokingCalciumchannelblockers危重冠心病欧洲心脏病协会美国糖尿病协会美国医师学会欧洲动脉粥样硬化协会美国心脏病学会中华医学会美国心脏协会欧洲高血压协会A：全世界各国指南均推荐

阿司匹林用于预防心脑血管事件危重冠心病阿司匹林：心血管事件二级预防研究AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析Ⅰ类，证据水平A危重冠心病ATC研究：阿司匹林确切的疗效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6危重冠心病美国心脏协会/美国卒中协会

2006年5月指南推荐除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，A级证据）应用阿司匹林的要点忌剂量过小、过大危重冠心病阿司匹林剂量

(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林对照危险降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有剂量12.916.023±2

00.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATC：100mg/d是长期服用最佳剂量危重冠心病59

忌随意服药：多数学者倾向于晚餐后服药，避免胃肠道刺激，可能对血压有益忌突然停药：为避免发生血栓，在没有特殊情况存在时，不要随便停用阿司匹林，尤其在介入手术后，阿司匹林作为治疗药物更不能突然停用。应用阿司匹林的要点危重冠心病阿司匹林对血压的影响NightaspirincanreducedaytimebloodpressureiftakenatnightThismaydelayprogressionofprehypertensiontohypertension夜间服用阿司匹林可降低白天的血压水平还可以延缓高血压前期向高血压进展危重冠心病注意禁忌症：对阿司匹林过敏者胃肠道出血者即将手术尤其是创伤大的手术者。对阿司匹林抵抗者——氯吡格雷替代应用阿司匹林的要点危重冠心病A:抗心绞痛：硝酸酯硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。危重冠心病硝酸酯的有益作用扩张冠状动脉降低心脏前、后负荷使血流向心内膜的易损区重新分布改善心室重构抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮保护血管内皮防止过氧化，抑制LDL过氧化NiemeyerM.G.etal:120yearsofNitrateTherapy,2000,90危重冠心病硝酸酯类药物不良反应不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，短效硝酸甘油更明显。合并用药注意：用西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂。会增加左室流出道梗阻程度及进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。危重冠心病B:血压控制——ACEI的应用在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心梗后左室收缩功能不全的患者——应该使用ACEI。（I类，证据水平A）

所有明确冠心病患者均可使用ACEI。（IIa类，证据水平B）低危患者获益可能较小。危重冠心病ACEIAngII减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加NO增加ACEI改善内皮功能及抗动脉粥样硬化作用

VSMC收缩

VSMC生长

VSMC移动

血小板聚集

PAI-1

基质合成

t-PA

炎症

单核细胞粘附VSMC=血管平滑肌细胞Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-13危重冠心病危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组TRACESOLVD-治疗组CONSENSUSHOPE

EUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干预心血管事件链LVD危重冠心病Lancet1981,ii:823-82770605040302010累计死亡例数102030405060 7080 90入选后天数安慰剂

p=0.024*倍他乐克死亡率降低36%*矫正基线差异后，p<0.015B:β-阻滞剂降低MI后的危险性（美托洛尔哥德堡试验）危重冠心病《指南》建议：常用β受体阻滞剂及剂量药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔10－2Omg每日2-3次口服非选择性美托洛尔25-100mg每日2次口服

β1选择性美托洛尔缓释片50-2OOmg每日1次口服

β1选择性阿替洛尔25－5Omg每日2次口服

β1选择性比索洛尔5-lOmg每日1次口服

β1选择性阿罗洛尔5-lOmg每日2次口服

α、β选择性危重冠心病β受体阻滞剂应作为

稳定性心绞痛抗心肌缺血的主要药物，逐步增加到最大耐受剂量。β受体阻滞剂的选择：

更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物也有效。指南建议危重冠心病禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。相对禁忌：外周血管疾病及严重抑郁。慢性肺心病：可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛：不宜使用β受体阻滞剂，而钙拮抗剂是首选药物。指南建议危重冠心病当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,可使用钙阻滞剂减轻症状。ⅠA当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联合使用长效二氢吡啶类钙阻滞剂或长效硝酸酯。ⅠB合并高血压的冠心病患者可应用长效钙阻滞剂作为初始治疗药物。ⅠB中华心血管病杂志2007,35(3):193-206B.血压控制——钙拮抗剂危重冠心病C:降胆固醇治疗单位mg/dl（mmol/L）

2007年《中国成人血脂异常防治指南》血脂指标合适范围边缘升高升高降低TC<200(5.18)201~239(5.21~6.19)≥240(6.22)LDL-C<130(3.37)130~159(3.37~4.12)≥160(4.14)HDL-C≥40(1.04)≥60(1.55)<40(1.04)TG<150(1.70)150-199(1.70~2.25)≥200(2.26)血脂正常值危重冠心病分层因素TC200-239

(5.18-6.19)LDL-C130-159

(3.3-4.12)TC

240

(6.22)LDL-C

160

(4.14)无高血压,其他危险因素数<3低危低危高血压,或其他危险因素数

3低危中危高血压,且其他危险因素数

1中危高危冠心病及其等危症高危高危《血脂异常防治指南》危险分层冠心病等危症：有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、多种危险因素发生冠心病10年危险≥20%单位：mg/dl(mmol/L)危重冠心病危险等级TLC开始mg/dl

(mmol/L)药物治疗开始mg/dl

(mmol/L)治疗目标值mg/dl

(mmol/L)低危:（10年危险性<5%）TC>240(6.22)LDL-C>160

(4.14)TC>280(7.25)LDL-C>190

(4.92)TC<240(6.22)LDL-C<160

(4.14)中危:（10年危险性5%-10%）TC>200(5.18)LDL-C>130(3.37)TC>

240(6.22)LDL-C>160

(4.14)TC<200

(5.18)LDL-C<130(3.37)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC>

160(4.14)LDL-C>100(2.59)TC>

160(4.14)LDL-C>

100(2.59)TC<160(4.14)LDL-C<100(2.59)极高危:急性冠脉综合征或缺血性心血管病加糖尿病TC>160

(4.14)LDL-C>100

(2.59)TC>160(4.14)LDL-C>100(2.59)TC<120(3.11)LDL-C<80(2.07)《中国成人血脂异常防治指南》危重冠心病调脂治疗的疗效危重冠心病冠心病人群的规范化降脂治疗方案标准降脂治疗的广泛适用性高血压患者(ASCOT-LLA)糖尿病患者(CARDS)老年患者(PROSPER)其他高危人群(HPS)PCI术后（LIPS）极高危患者ACS患者CAD合并糖尿病强化降脂治疗的适用患者——标准降脂治疗还是强化降脂治疗？危重冠心病糖尿病并发心血管疾病的比例80%高达80%2型糖尿病患者并发心血管疾病摘自LaaksoM,LehtoSDiabetesRev1997;5:294-315.

D:糖尿病心血管病变的发病情况危重冠心病糖尿病患者：心血管疾病高危状态七年随访心肌梗死发生率危重冠心病E:

关注老年冠心病患者情绪研究显示：老年期冠心病患者51%存在抑郁情绪。老年期冠心病患者焦虑情绪障碍占70%,其中15%存在重度焦虑。心脏病发作6月后，患抑郁病人的死亡率是无抑郁者的5倍。Ref:张立民老年冠心病病人焦虑、抑郁情绪的研究新医学200031（9）：56。564危重冠心病情绪障碍是影响老年冠心病病情预后的独立危险因素

Kawachi等经大规模群体前瞻性研究发现:致死性冠状动脉事件与惊恐、焦虑发作密切相关Ref:Kawachi，L,ColditzCA,AscherioA,etal.Proprectivestudyofphobicanxietyandriskofcoronaryheartdiseaseinmen.circulation,1994,89(5):1992-1997危重冠心病安全用药冠心病防治的“

5+1”治疗原则——关注长期用药的安全性危重冠心病

0255075100248药物种数相互作用的可能性

(%)18%50%90%Williamsetal.Ir

JMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.高龄和多种药物同时治疗：

潜在的药物相互作用药物相互作用的预示因子年龄

>75岁的患者中47%同时服用

5种药物疾病的严重程度慢性疾病危重冠心病代谢性药物：万爽力（曲美他嗪）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日60mg，分三次服用。

《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-2062007年3月发布危重冠心病临床应用危重冠心病86AmJCardiol.1989;63:18-24具有独特双重机制的K通道开放剂尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂Nitrates-likeeffects类硝酸酯作用KATPchannelopenerATP敏感的钾离子通道开放剂危重冠心病VMSC类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道开放作用K+超极化

cGMP产生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒张尼可地尔的抗心绞痛作用机制87激活Ca2+泵，钙离子外流降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道关闭，Ca2+内流↓危重冠心病尼可地尔对冠状血管作用部位88前后后后前前尼可地尔（200μg/kg）NTG（20μg/kg）NTG（20μg/kg）NTG（20μg/kg）尼可地尔（200μg/kg）尼可地尔（200μg/kg）******ID≦100（μm）100＜ID≦200（μm）200＜ID（μm）*p<0.05**p<0.01关口展代等