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文档简介
医疗服务承诺书健康关怀保障合同编号:__________甲方(服务提供方):__________地址:__________联系人:__________联系电话:__________乙方(服务接受方):__________地址:__________联系人:__________联系电话:__________鉴于甲方为乙方提供医疗服务,为保障双方权益,经甲乙双方友好协商,特订立本承诺书,共同遵守。第一条服务内容(1)诊疗服务:__________(2)康复服务:__________(3)健康管理服务:__________(4)疾病预防服务:__________1.2甲方应保证医疗服务质量,严格按照国家法律法规、医疗规范操作,确保乙方人身安全。第二条服务时间2.1甲方提供医疗服务的时间为:__________。2.2如乙方有特殊需求,双方可协商调整服务时间。第三条服务费用3.1甲方提供医疗服务的费用为:__________元。3.2乙方应按照甲方提供的收费标准支付服务费用。3.3双方可根据实际情况协商调整服务费用。第四条保密条款4.1甲乙双方在合作过程中,应对双方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密。4.2未经对方同意,不得向第三方泄露双方合作过程中的任何信息。第五条违约责任5.1甲乙双方应严格按照本承诺书的约定履行各自的权利义务。如一方违约,应承担违约责任,向守约方支付违约金,并赔偿因此给对方造成的损失。第六条争议解决6.1双方在履行本承诺书过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院起诉。第七条附则7.1本承诺书一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本承诺书自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为__________年。7.3本承诺书未尽事宜,可由甲乙双方另行签订补充协议,补充协议与本承诺书具有同等法律效力。甲方(服务提供方):__________乙方(服务接受方):__________签订日期:__________一、附件列表:1.医疗服务承诺书2.甲方医疗资质证明3.乙方身份证明4.医疗服务费用明细表5.医疗服务时间安排表6.双方签订的补充协议二、违约行为及认定:1.甲方未按照约定提供医疗服务,或服务质量不符合约定标准的,视为违约。2.甲方未经乙方同意,泄露乙方商业秘密或个人隐私的,视为违约。3.乙方未按照约定时间支付服务费用的,视为违约。4.乙方未按照约定提供必要信息的,视为违约。三、法律名词及解释:1.医疗服务:指甲方根据乙方需求提供的诊疗、康复、健康管理和疾病预防等服务。2.违约金:指一方违约时,向守约方支付的赔偿金。3.商业秘密:指不为公众所知悉,能为权利人带来经济利益、具有实用性并经权利人采取保密措施的技术信息和经营信息。4.个人隐私:指个人生理、心理以及社会交往过程中的秘密,包括个人生理特征、心理活动、日记、信件、电话录音、电子邮件等。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.医疗服务不符合约定标准:甲方应立即整改,确保医疗服务质量。如甲方无法解决问题,乙方有权解除合同并要求甲方退还已支付费用。2.甲方泄露乙方商业秘密或个人隐私:甲方应承担违约责任,向乙方支付违约金,并赔偿因此造成的一切损失。如无法协商解决,乙方有权向法院提起诉讼。3.乙方未按约定时间支付服务费用:甲方应催告乙方支付,如乙方在合理期限内仍未支付,甲方有权解除合同,并有权要求乙方支付违约金。4.乙方未提供必要信息:甲方有权解除合同,并有权要求乙方支付违约金。五、所有应用场景:1.医疗机构为患者提供个性化医疗服务。2.企
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