护理制度汇编

护理制度汇编

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护理管理

HLGL—001护理部工作制度.................错误味定义书签。

HLGL—002护理质量管理委员会工作制度.....错误味定义书签。

HLGL—003护理执业人员准入制度...........错误味定义书签。

HLGL—004护理人员专业资质审核制度.......错误味定义书签。

HLGL—005护理人员技能定期评估制度.......错误味定义书签。

HLGL—006护理专项技术操作资格准入制度......错误味定义书签。

HLGL—007病区护理单元化管理制度.........错误味定义书签。

附:病区医用冰箱管理办法...................错误味定义书签。

HLGL—008护理值班交班制度...............错误味定义书签。

HLGL—009护理人员紧急调配制度...........错误味定义书签。

HLGL—010护士长夜查房制度...............错误味定义书签。

HLGL—011患者身份识别制度...............错误味定义书签。

HLGL—012护理各项操作前告知制度.........错误味定义书签。

HLGL—013分级护理制度...................错误味定义书签。

HLGL—014危重患者管理制度...............错误味定义书签。

HLGL—015危重患者护理质量管理制度.......错误味定义书签。

HLGL—016护理抢救制度...................错误味定义书签。

附:护理单元抢救车管理办法.................错误!未定义书签。

HLGL—017护理会诊制度...................错误味定义书签。

HLGL—018压疮风险评估、报告制度........错误味定义书签。

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HLGL—019坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度错误味定义书

签。

HLGL—020防导管滑脱管理制度............错误!未定义书签。

HLGL—021患者用药与治疗反应的处理制度......错误!未定义书签。

HLGL—022输血不良反应处理制度..........错误味定义书签。

HLGL—023常见仪器、设备和抢救物品使用制度错误！未定义书

签。

HLGL—024重点环节应急管理制度...........错误味定义书签。

HLGL—025健康教育制度...................错误!未定义书签。

HLGL—026探视、陪护制度.................错误!未定义书签。

HLGL—027注射室工作制度.................错误味定义书签。

HLGL—028治疗室工作制度.................错误味定义书签。

HLGL—029换药室工作制度.................错误味定义书签。

HLGL—030护理查房、病例讨论制度........错误!未定义书签。

HLGL—031患者安全管理制度...............错误味定义书签。

HLGL—032输液管理巡视制度...............错误味定义书签。

HLGL—033应用保护性约束管理制度.........错误味定义书签。

HLGL—034围手术期护理管理制度...........错误味定义书签。

HLGL—035围手术期护理评估制度...........错误味定义书签。

HLGL—036护理新技术准入及管理制度.......错误味定义书签。

HLGL—037护理制度、操作常规变更批准制度.错误味定义书签。

HLGL—038护理人员岗前培训制度...........错误味定义书签。

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HLGL—039护理人员继续教育培训与考评制度..错误味定义书签。

附:护理人员培训与考核管理办法...........错误侏定义书签。

HLGL—040护理缺陷差错报告、讨论、评定制度错误！未定义书

签。

HLGL—041护理文书书写制度...............错误味定义书签。

附:护理文书书写基本要求与管理办法........错误!未定义书签。

HLGL—042特殊科室管理制度...............错误味定义书签。

护理技能培训室工作制度....................错误!未定义书签。

重症医学科(ICU)工作制度...................错误!未定义书签。

急诊科工作制度............................错误!未定义书签。

手术室工作制度............................错误!未定义书签。

供应室工作制度............................错误!未定义书签。

介入(导管)室工作制度.....................错误味定义书签。

PICC置管中心工作制度....................错误!未定义书签。

干细胞移植中心护理工作制度................错误味定义书签。

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HLGL-001护理部工作制度

文件编号赣市肿办字[]57号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、护理部根据医院总目标、总计划制定年度全院护理工作计划,

并具体组织实施。

二、经常督促检查全院护理工作和技术操作技能及护理人员工作

职责的贯彻执行情况，提高基础护理和疾病护理常规质量。

三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本

平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组

织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和

操作技术的训练，统一常规的操作规程和定期考核。加强护理工作

的技术管理，开展护理的科研工作和技术革新活动，不断提高护理

技术水平。

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五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序

的要求。对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控

制陪护,积极创造条件,搞好病房规模化设置。

六、定期对病房常见药品、器械物品的保管和使用情况进行检

查。

七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝

护理事故，减少护理差错的发生,分析护理工作现状,发现问题及时

解决，并做好记录，定期向分管院长汇报工作，提出改进工作的措

施。

九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况、做好思想政治

工作,关心护士生活。

十、建立本部门大事记。

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HLGL-002护理质量管理委员会工作制度

文件编号赣市肿院字[]119号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、护理质量管理委员会在分管院长领导下，由护理部具体牵头

并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展日常工作,

是兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。

二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改

措施，保证护理质量持续改进。

三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识,

修订后的文件有试行一修改一批准一培训一执行的程序。

四、制定护理质量检查标准,定期进行护理质量检查与督导,经过

及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措

施,并督促落实,以达到护理质量持续改进。

五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理

制度,开展护理质量教育,树立质量至上观念,提高护理人员的质量

意识。

六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。

七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技

术奖的评选。

八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培

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训,提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并

判定其性质,提出处理意见。

十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防

范措施,并实施质量监控。

十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负

责专项护理质量的督导。

十二、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责

组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理

活动并做好记录。

HLGL-003护理执业人员准入制度

文件编号赣市肿院字[]120号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

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|修改日期|12月15日|执行日期|12月15日|

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士

管理办法》。

二、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上

冈«_1-I。

三、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理

能力,方可独立从事临床护理工作,凡无注册证者,不允许从事临床

护理工作。

四、护理人员必须按规定,参加科室及医院组织的培训与考核，年

度考核合格，每年继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分

不少于5分）o

五、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）

至少每3年重新认定一次。

六、急诊科、手术室、重症医学科等特殊岗位护理人员须符合

相关准入条件。

（-）急诊专业护士准入条件

1.急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2

年以上急诊临床护理工作经验,具备一定的管理能力。

2.急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验，经岗位培

训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核,

再培训间隔时间原则上不超过2年。

3.急诊专业护士应具备的知识与技能：

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(1)急诊护理工作内涵及流程,急诊分诊。

(2)急诊科内的医院感染预防与控制原则。

⑶常见危重症的急救护理。

⑷创伤患者的急救护理。

(5)急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术。

(6)急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。

(7)急诊患者心理护理要点及沟通技巧。

(8)突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

(二)手术室专业护士准入条件

L手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5

年以上手术室工作经验,具备一定的管理能力。

2.手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室

相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2

年。

3.手术室护士应具备的知识与技能：

⑴熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救

物品的定位和使用。

⑵掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。

(3)掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术

器械的处理。

⑷熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和

保养;熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

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⑸熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手

术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术

的配合。

（6）掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理

文书书写（手术患者交接护理记录单、手术器械清点单）。

（三）重症医学专业护士）隹入条件

1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格,

且在重症监护领域工作2年以上,具备一定的管理能力。

2.重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并

考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培

训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。

3.重症医学专业护士应具备的知识与技能：

（1）掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知

识及多专科护理知识和实践经验,具有较强的评判性思维能力。

⑵掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理,外科各类

导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系

统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，水、电解质及酸碱平衡

监测技术,重症患者营养支持技术,危重症患者抢救配合技术等。

⑶除掌握重症监护的专业技术外,应具备以下能力：各系统疾病重

症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的

疼痛管理、重症监护的心理护理等。

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HLGL-004护理人员专业资质审核制度

文件编号赣市肿院字[]277号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、护士

（-）经过正规医学院校护理专业脱产学习,并取得中专以上学历

证书的人员方可在本院从事护理工作。

（二）应届毕业护士（含外单位调入人员）必须经岗前培训并考核合

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格后到临床进行一年见习。见习期需经过国家统一护士注册考试，

并取得职业证书后,方具备护士资格。

（三）低年资护士（工作时间《3年）以从事临床基础护理工作为主，

一般不独立从事复杂专科护理技术操作,可在上级护师指导下完成

一般性专科护理技术操作。

（四）高年资护士（工作时间＞3年）主要担任辅助护士或责任护士

为主，具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任实

习护生临床实习带教任务,并按有关规定参加护理查房,可独立进

行一般性专科护理操作。

二、护师

（一）护士中专学历任职满5年，大专学历任职满3年，本科学历见

习期满按照有关规定学分考核达标并经过全国晋升技术职务考试

者方具备晋升护师的资格。

（二）主要担任责任护士，可独立进行护理评估，制定并组织实施护

理计划,落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作。

（三）具备一定教学能力且经过带教员培训考核合格者，可承担实

习护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课任务。

（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。

（五）高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。

三、主管护师

（-）护师中专学历任职满七年、大专以上学历任职满六年，本科

以上学历满四年，任职期间学分考核达标,且经过有关专业培训,经

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过全国晋升技术职务考试方具备晋升主管护师资格。

（二）担任专业护理组长，负责修订护理计划、检查本组或病区各

项护理工作质量。

（三）具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任临

床教师或教学组长，制订科室教学计划，并负责教学质量评价、检

查教学计划落实情况。承担进修生、护生的临床教学及专科理论

讲课,并承担部分院内继续教育讲座授课任务。

（四）按照有关规定组织护理查居和教学查房。

（五）可进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的

临床推广、应用。

（六）具备参加科间护理会诊资格,提出会诊意见。

四、副主任护师、主任护师

（-）符合副主任（主任）护师资格条件,且学分考核达标者,具备晋

升副主任（主任）护师资格。

（二）高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教学、

科研工作。

（三）按护理部安排，参加院内护理会诊，对特殊疑难护理问题提出

会诊意见,并指导落实。

（四）承担院内、外护理教学任务。

（五）对护理差错及事故提出鉴定意见。

（六）参加评审护理科研成果及新技术、新业务的鉴定与推广。

（七）参加讨论制定各项护理操作规范、护理规章制度。

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HLGL-005护理人员技能定期评估制度

文件编号赣市肿院字［］号111号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要,

结合护理队伍的具体情况,制定护士培训计划并分层次、分阶段

组织实施,并定期进行培训及有效性评价。

二、培训及评估内容包括:医院规章制度、国家和行业法律法

规、质量意识、专业理论和技能、特殊岗位技能的培训及新技

术、新业务的培训、安全应急措施等。

三、培训及评估方法：

（-）护理部每年度有计划地组织全院护理查房、护理病例讨论。

（二）定期组织全院护士进行基础知识及新知识理论培训讲座。

（三）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训,经考核合格可

上岗为患者提供护理技术服务，从事麻醉、急诊、ICU等专业的

护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

四、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技

能培训;经过考核对培训效果进行评估。

五、定期组织护士轮转、鼓励护士进行院内、外学习，促进护士

专科技能的提高。

六、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存

有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明（护理人员执业

资格证书）、技术准入、上岗许可（学历证明）等文件，有关教

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育、培训和工作经历的资料等,技术评估的结果用于岗位任职资

格。

HLGL-006护理专项技术操作资格准入制度

文件编号赣市肿院字［］号121号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项

培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如

PICC、造口护理等。

二、专项技术操作准入条件：

（一）护师或工作5年以上,从事相关专业＞2年的注册护士。

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(二)院内、外培训I,具备专项技术操作的理论知识与技能：

1.院内培训

(1)参加专项技术操作理论授课,不少于10学时。

(2)在示教人上模拟操作＞10次;在培训师指导下进行临床实践操

作〉3例。

(3)理论、操作考核合格。

2.院外培训：经过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作

资格证书。

(三)定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔

时间原则上不超过2年。

三、授权与管理

护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学术小组

组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量管理委

员会审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术操作资

格证书。护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不

合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项

技术操作资格。

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HLGL-007病区护理单元化管理制度

文件编号赣市肿院字［］号129号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、病区护理单元化管理实行护理部领导下的护士长负责制，护

士长全面负责本护理单元的护理工作、病区管理等。

二、护理单元实行独立经济核算。

三、医院根据核定床位数、床位使用率、护理工作量及上级要

求等，对护理单元定岗、定编、配备护理人员数量。

四、各护理单元严格执行值班制度。护理单元实行24小时值班

制，同时鼓励各护理单元探索弹性排班办法，但须经护理部同意备

秦后方可头施。

五、各护理单元严格遵守交接班制度。护理单元可与主要专业组

协商采取医疗、护理分别交接班或医护一起交接班。若护理单独

交接班，早交接班由护士长主持，其它班次交接班由护士长或责任

组长主持;若医护一起交接班,早交班由科主任或护士长主持。

六、医院根据病房的建筑面积和结构情况，核定各护理单元病床

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数量以及规范工作用房，各护理单元不得擅自改变病房的结构、

功能。若根据工作需要需改变病区结构、功能时，须由护士长写

出书面申请，护理部组织相关部门论证后报请分管院领导同意，提

交院务会讨论经过后方可实施。

七、护理单元按医院规定统一配备一定数量的家具及办公设备,

统一陈设、固定位置,不得随意增减及任意搬动。

八、护士长全面负责对护理单元所需物品及器材的领取、保管、

报损,应建立帐目,分类保管，做到帐物相符。

九、护理单元应为医疗组提供完善的工作平台，满足医疗工作需

要。需增加、引进新设备或耗材时，须由护士长写出书面申请，经

护理部审核同意后,方可交设备部或总务部审批。

十、为了提高医院器械、设备使用率，各护理单元可相互调配借

用器械、设备，借出物品必须登记，经手人签字，贵重器械、设备

需经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借。

十一、护士长应加强病区管理，努力降低成本，构建节约型护理单

元。护士长每月初将上月本单元成本情况在晨会上通报，分析其合

理性,杜绝浪费。

附:病区医用冰箱管理办法

文件编号赣市肿院字［］号134号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、冰箱要设专人管理,每周由主班护士负责冰箱的清洁除霜。

二、冰箱内药物、试剂等用物要分类、有序放置，药品标签清楚,

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定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

三、冰箱内物品要做到保存安全，无过期、无受潮、无霉点。

四、冰箱内禁存私人物品。

五、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封

管液、青霉素皮试液，应注明药物名称、配制时间及责任者。

六、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床

号、姓名、药品、有效时间,做好交接班。

七、若有血标本、病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其它物品,

做好交接班并及时送检。

八、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。

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HLGL-008护理值班交班制度

文件编号赣市肿院字［］号113号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作

准确及时地进行。

二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区

正常排班的基础上实施弹性排班，设立一线、二线听班，听班人员

必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后半小时内到位,

二线听班在3小时内到位。根据各时段工作量变动情况合理调

配、使用病区护理人员。

三、每班必须按时交接班,接班者提前5-10分钟到病房,阅读交班

记事本,清点财物,在接班者未接清楚之前,交班者不得离开岗位。

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四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项护理记

录，处理好用过的物品。遇有特殊情况应详细交代，与接班者共同

做好工作方可离去。白班为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救

用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、

常备器械、被服等，以便于夜班工作。

五、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、

物品交代不清,应立即查问。接班时发现问题,应由交班者负责;接

班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

六、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜

班交班报告,要求做到交班时护理文书要写清,口头要讲清,患者床

头要看清,如交代不清不得下班。

交班内容及要求：

（-）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、死亡人

数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检

查、留送各种标本完成情况等。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病

情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、

病情变化、思想情绪波动及各专科护理执行情况。

（三）交、接班合共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全

的情况。

（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其它医疗器械，若数量不

符应及时与交班者核对,核对清楚后,接班者签全名。

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附:十不交接制度

1.衣帽不整齐不交不接。

2.治疗室、办公室不整洁不交不接。

3.医疗器械物品不齐不交不接。

4.输液输血不通畅不交不接。

5.各种引流管不通畅不交不接。

6.危重患者床铺不整洁不交不接。

7.抢救物品不全不交不接。

8.本班医嘱治疗未完成不交不接。

9.医嘱未查对不交不接。

10.护理记录不合要求不交不接。

附:排班原则及要求

1.满足患者需要,均衡各班工作量，配备不同数量的护士。

2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同

年资、不同职称护理人员的作用。

3.公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下,尽量满

足护理人员的学习时间及特殊需要。

4.节约人力,排班具有弹性,紧急情况时适当调整。

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HLGL-009护理人员紧急调配制度

文件编号赣市肿院字［:］号122号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专

业技术要求等要素,为护理单元配置相应的护理人员。

二、每个护理单元中须有1-2名5年以上临床护理经验的护士作

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为机动护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等

紧急调配使用。

三、各护士长应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部，便

于护理部根据各护理单元的实际工作量实行弹性人力资源调配，保

证护理质量。

四、护士长应将本护理单元怀孕〉32周护士名单、预产期及时

上报护理部，便于护理部视工作量情况为其单元调配护理人员填补

因产假造成的人员空缺。护士产假结束后到护理部报到，护理部根

据各护理单元实际人力资源情况进行统一调配。

五、调配流程

(—)动态调配：

mkd=公主

护理单元护理部调配建议V分管院长、

人生押I""*院长

(二)紧急任务调配:

护理部调配建成分管院

-----*院长

人事部

六、要求:

护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。对于无故

不配合调配的护士长，医院将视情节严重程度给予警告或停职；对

于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告

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或待岗1-6个月，直至上报卫生厅吊销其护士执业证书。

HLGL-010护士长夜查房制度

文件编号赣市肿院字［］号135号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、由科、区护士长组成夜查房人员，值班时间由护理部统一安

排。在夜间值班期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重

大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各

项护理工作的正常运作。

二、按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量

评价。

三、巡视病区时发现好人好事或存在问题，应具体记录科室（病区）

及值班人员姓名，对当事者进行表扬或帮助教育并按规定给予奖

cm

iUo

四、做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助

院领导组织、指挥,并参加抢救。

五、值班护士长于当日下午五时前到护理部取查房相关资料，次

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日上班时向护理部提交值班记录,并做口头汇报。

六、值班护长不得私自调班，确实需要者须经护理部批准方可调

班。

七、凡发现夜间值班护士于值班期间擅离职守、睡觉等违反护士

工作制度的现象，当事人予50元、病区护士长予20元罚款，并要

求当事人进行书面检讨，由科、区护士长签字，在次日内将罚款和

书面检讨一并上交护理部，作为年终考核、评优参考。

HLGL-011患者身份识别制度

文件编号赣市肿院字［］号56号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期6月12日执行日期6月12日

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一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、

护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者

身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出

本人姓名，对儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务

人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确认无

误后方可执行。

二、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护

室、产居之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

三、“腕带”身份识别：

（一）所有住院危重、儿童、手术、急诊科留观室、沟通障碍、

7（）岁以上及14岁以下患者必须使用”腕带”，手术患者使用蓝色

腕带,以上其它情况患者使用红色腕带。

（二）对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注

明”无名氏+就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需

双人核对。

（三）护士应认真、清晰、完整填写“腕带”内容,填写项目包括:

病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，腕带识别信

息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时,

需要经两人重新核对。

（四）患者使用腕带保证舒适,松紧度适宜，佩戴手腕带期间护士应

加强对患者腕带使用情况的检查，确保皮肤完整无破损；出院时由

护士为其剪断、取下。

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四、在采血、给药或输血等操作时，必须严格进行患者身份识别,

应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对），不

得仅以床号作为识别的依据。

五、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术

患者进手术室前，由病房护士填写患者“腕带”标识，写清患者床

号、姓名、性别、住院号、科别、诊断及手术名称，手术室护

士核对无误后方可接入手术间。

六、在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者亲自与患者（或家

属）沟通，陈述患者姓名，作为最后确认的手段，以确保对正确的患

者实施正确的操作。

HLGL-012护理各项操作前告知制度

文件编号赣市肿院字［］号125号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

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一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的，重

要性和必要性。

二、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适,取得

患者的配合。

三、严格按照技术操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规

范。

四、将操作程序详细告知患者,避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待

患者,护士应熟练掌握各项技术操作规范,尽可能减轻由操作带来

的不适及痛苦。

六、无论何种原因导致操作失败时,应礼貌道歉,取得患者谅解。

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HLGL-013分级护理制度

文件编号赣市肿院字［］号142号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、特级护理

（一）护理对象:病情依据（具备下列情况之一的）：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救或极度虚弱的患

者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严重创伤或大面积烧伤的患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者。

6.其它有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要求

1.安置患者于危重监护室或单人病室。24小时专人护理，班班交接;

建立危重患者护理记录单,记录规范。

2.备有各种抢救仪器和药品。严密观察病情，随时测量生命体征等

指标、观察呼吸机心电监护仪等运行情况,并做好记录。

3.按医嘱及时正确实施治疗、给药措施、收集各种标本。

4.保证各种导管畅通、清洁,按时更换引流袋（瓶），详细记录引流

量及色泽,必要时消毒处理。

5.保持呼吸道通畅,及时吸痰,病情允许要拍背排痰。

6.气管切开者按气管切开常规护理,如:每天更换切口敷料及定时消

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毒内套管等。

7.做好患者心理护理,卫生及健康指导。

8.基础护理和生活护理内容：

⑴洗脸、口腔护理和头发护理（梳头）每天2-3次。

⑵床边擦浴每日1次,包括洗脚及会阴护理等。

⑶每日更换床单,有污染随时更换（病情允许）o

（4）预防褥疮护理每日2次,病情允许建立翻身卡,每2小时翻身一

次并记录，保持患者的舒适和功能体位。

二、一级护理

（-）护理对象：

1.病情趋向稳定的重症患者。

2.特大手术7天以内,各大、中手术后1-3天内或者治疗期间需要

严格卧床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要求

1.严密观察病情,每小时巡视患者。

2.按医嘱及时执行各种治疗和护理,收集各种标本,送药到病房。

3.晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳

头、洗脚或擦澡等）

4.口腔护理:手术患者每日2次,清醒且禁食患者指导其每日刷牙

漱□一次。

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5.预防褥疮护理:手术患者每日2次;必要时建立翻身卡,不能自行

翻身的卧床患者每2小时协助翻身一次。

6.保持各种引流管通畅、清洁、消毒，定期更换并记录引流及色

泽等。

7.协助完成就餐、服药、功能锻炼等。每周更换被褥一次，随脏

随换。

8.做好心理护理、健康教育、有爱伤观念，做好出院指导。

三、二级护理

(一)护理对象:已经脱离危险期,病情较稳定,还不能完全生活自

理者;年老体弱、慢性病不宜多活动者;大、中手术后病情稳定

者。

(-)护理要求

1.注意观察病情变化，每2小时巡视患者。每天定时测T、P、R,

按医嘱测血压,并做好记录。

2.按医嘱正确执行各种治疗与护理，协助指导晨晚间护理,督促个

人卫生,送药到病房。

3.保持导管的通畅,如留置导尿患者每天更换引流袋,并清洗导尿

□,收集各种标本。

4.根据病情协助患者每天在床上或者床边轻微活动。

5.生活不能完全自理者协助或指导就餐、个人卫生及二级护理,指

导患者剪指甲,每周测体重一次。

6.每周换床单被褥一次，随脏随换。

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7.做好心理护理、健康教育、有爱伤观念，做好出院指导。

四、三级护理

(-)护理对象:慢性患者、孕妇;择期手术患者或术后恢复期;能

下床活动,生活自理者。

(二)护理要求

1.每3小时巡视患者,掌握患者病情及活动情况。

2.按医嘱执行治疗,收集各种标本,送药到病房。

3.每天测T、P、R一次，按病情及医嘱测血压,并做好记录。

4.协助做好晨晚间护理。注意关心患者饮食及休息情况。督促患

者做好个人卫生、修剪指甲。每周测体重一次。

5.每周跟换床单一次，并随脏随换。

6.督促遵守院规，做好心理护理、健康教育及出院指导。

7.协助送水、送饭。

附:死亡病员料理事项

1.经医师检查证实死亡的患者方可进行尸体料理，护士对其家属应

予心理的安慰。

2.医师填写死亡通知单,即送住院处,由住院处通知死者家属或单

位。

3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物

品,交给死者家属或单位。如家属和单位不在,应交由护士长保

存。

4.当班护士要用棉花填塞死者之口、鼻、耳、肛门、阻道等。

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如有伤口或排泄物,应擦洗干净包好,使两眼闭合。穿好衣服,用大

单包裹,系上死亡卡片,通知太平间接尸体。

5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气,床铺、床头柜按常

规消毒处理。如系传染病员,即按传染病消毒制度处理。

6.整理病案,完成护理记录。

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HLGL-014危重患者管理制度

文件编号赣市肿院字［］号269号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、危重患者风险评估制度

对危重患者进行科学的评估，协助医生做出科学的治疗计划，

当患者病情变化时,护理人员应当及时进行风险评估及处理，保障

危重患者生命安全,结合我院实际情况,制定危重患者风险评估制

度。

（—）评估对象

1.新入院的危急重症患者。

2.住院期间突发病情变化的患者。

（二）评估形式

根据患者病情变化及时评估,再评估。

（三）评估程序

1.主管护士对危重患者进行护理风险评估,及时填写护理记录,危

重患者发生病情变化时,立即报告医师并协助处理。

2.危重患者发生特殊情况,主管护士难以评估及处理时,应及时向

护士长请示,必要时可申请护理会诊，集体评估。

3.所有的评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知

晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属。

4.对症状危急、有生命危险的患者延时评估,实行先抢救后评估，

评估时以保证患者安全为原则。

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5.护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评

估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改，保证护理质

量。

二、危重患者报告制度

（-）对危重患者进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告,以便

护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使患者得到最佳的护

理。

（二）报告程序及时间：

1.病房有危重患者时,当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2.护士长接到报告后,当日查看患者并填写”危重患者上报登记

表”，然后立即报告护理部。

3.护理部接到报告24/J'时内由专职人员到病房查看患者,检查记

录指导协调护理工作。

三、危重患者护理常规

（-）根据患者病情执行分级护理制度,安置患者适宜卧位。

（二）严密观察病情变化，做好抢救准备:护士须密切观察患者的生

命体征、意识、瞳孔及其它情况,及时、正确地采取有效的救治

措施。

（三）保持呼吸道通畅:清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,

以助分泌物咳出;昏迷患者应使头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌

物，保持呼吸道通畅。并经过咳嗽训练、吸痰等，预防分泌物淤

积、坠积性肺炎等。

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（四）加强临床护理,落实生活护理。

1.眼部护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理,可涂眼药膏

或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

2.口腔护理:保持口腔卫生,增进食欲。对不能经口腔进食者,应先

做好口腔护理,防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。

3.皮肤护理:做到”六勤一注意”，即:勤翻身、勤观察、勤擦

洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

4.肢体被动训练:病情平稳时,应尽早进行被动肢体运动,每天2-3

次,肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动，并同时按摩，以促进

血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防肌肉萎缩、关节僵

直和足下垂的发生。

5.补充营养和水分:协助自理缺陷的患者进食,对不能进食者,可采

取鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或体液丧失等水分丢失较

多的患者,应注意补充分够的水分。

6.保持各类导管通畅:注意妥善固定、安全放置各种引流管,防止

扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅。同时注意严格无菌技术,

防止逆行感染。

7.确保患者安全:对遣妄、躁动和意识障碍的患者,要注意安全，

合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用

牙垫、开口器,防止舌咬伤,并及时准确执行医嘱,确保患者的医

疗安全。

8.心理护理:危重患者常常会表现出各种各样的心理问题,如突发

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的意外事件或急性起病的患者表现为恐惧、焦虑等;慢性病加重

的患者，表现为消极、多疑等。因此，在抢救患者生命的同时，护

理人员还须做好心理护理。

四、危重患者抢救制度

（一）要求:保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，

抢救患者，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

（二）病情危重须抢救者,方可进入监护室或抢救室。

（三）一切抢救物品、器材及药品必须完备,定人保管,定位放置，

定量储存,所有抢救设施处于应急状态,并有明显标记,不准任意挪

动或外借。护士须每日核对一次物品,班班交接，做到账物相符。

（四）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和

各种抢救操作技术员，严密观察病情,准确及时记录用药剂量、方

法及患者状况。

（五）当患者出现生命危险时,医生未到前，护士应根据病情给予力

所能及的抢救措施,如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通

道、行人工呼吸和心脏按压。

（六）参加抢救人员必须分工明确,紧密配合,听从指挥,坚守岗位，

严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。

（七）抢救过程中严密观察病情变化,对危重的患者应就地抢救,待

病情稳定后方可搬动。

（八）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时,护士应当复诵

一遍,抢救结束后,所用药品的安甑必须暂时保留,经两人核对记录

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后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

（九）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正

确记录,因抢救患者未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结

束后6h内补记,并加以注明。

（十）及时与患者家属或单位联系。

（十一）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工

作,及时补充抢救车药品、物品,并使抢救仪器处于备用状态。

五、危重患者安全管理措施

（-）危重患者入院、转科由所在科室的护士,先电话通知接收科

室,并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、

准备好病床及抢救用物,并做好患者病情交接。

（二）认真落实分级护理制度。

（三）危重患者出科做任何检查应由医护陪同前往。

（四）遇急、危重患者病情发生异常,医生如果不在场,护士除立即

通知医生外,应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施,如吸氧、

吸痰、建立静脉通道等。

（五）配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语

言严谨,避免引起医疗纠纷。

（六）对澹妄、躁动和意识障碍的患者,合理使用防护用具,防止意

外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,

同时暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。

（七）危重患者抢救时,尽量避免其家属在场,以免影响抢救工作的

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进行,必要时通知家属,听取家属意见。

（A）做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。

（九）护士在工作中严格执行三查七对制度,准确执行医嘱,确保患

者的医疗安全,并保持工作的连续性,严格交接班，同时做到谁执行,

谁签字,谁负责。

（十）加强巡视病房,产密监测患者生命体征,及时准确地记录病情，

严禁对病历进行涂改、隐若、伪造、销毁等。

六、危重患者护理操作流程

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HLGL-015危重患者护理质量管理制度

文件编号赣市肿院字［］号132号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责,

随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处

理。

二、严格执行查对制度和抢救工作制度,采取积极有效的防范措

施,防止差错事故的发生。

三、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，

避免坠床。

四、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签

名。

五、做好患者基础护理及专科护理。

六、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。

七、护士长每日检查危重患者的护理质量,发现问题及时指出并

督导整改,每2周分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落

实,保证护理质量持续提高。

八、护理部定期对危重患者护理质量督导、分析与整改,保证危

重患者护理质量的持续提高。

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HLGL-016护理抢救制度

文件编号赣市肿院字［］号137号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、临床科室遇危重患者抢救时，护士长必须亲临现场参加抢救

工作。

二、参加抢救工作的护理人员,必须密切配合医生的工作,全力以

赴,分秒必争，忙而不乱,严肃认真,细致准确,各种记录及时全面。

三、护理人员必须无条件执行主持抢救工作医师的医嘱,并严密

观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，

执行口头医嘱时应复述一遍,并与医师核对药品后方可执行，防止

发生差错事故。

四、严格执行交接班制度和查对制度,对病情抢救经过及各种用

药班班详细交代,所用药品的空安甑经两人校对并记录后方可扔

弃。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充,物归原

处,以备再用。

五、及时、认真向患者家属做好心理疏导工作，以取得家属的配

4

□o

附:护理单元抢救车管理办法

文件编号赣市肿院字［］号133号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期12月15日执行日期12月15日

一、抢救车须由专人管理，各种药品、物品种类及数量按抢救需

要进行配置,并定位放置。

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二、抢救车放置位置固定，不得随意变动。各值班人员要熟练掌

握抢救车内备用药品、物品情况并熟练应用。

三、对于抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，采用”每

班交接”的方法进行管理,护士长每周检查一次抢救车的管理落实

情况,并做好记录。

四、对于抢救任务相对较轻,抢救车使用频次较少的护理单元,采

用封条管理办法：

（-）在不改变抢救车结构、内容的情况下,用“封条”将抢救车

的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴，封条上注明封闭时间、有效

期，并做醒目标示”非抢救患者勿用”，封闭责任人签字。

（二）抢救急、危患者时,撕下封条取用物品。抢救结束后,及时清

理用物，做好补充。如夜间使用，须做好交接和记录,次日立即补充,

由两人核对后贴上封条,注明封闭时间并签字，同时做好记录。

（三）在未使用的情况下,由治疗护士负责，每月1日同护士长一起

对抢救车内的药品、物品进行检查、整理并按需增补，然后重新

封闭并注明检查人员及封闭时间，同时做好记录。

五、对于抢救任务时多时少,抢救车使用频次时高时低的护理单

元，护士长能够根据实际情况采取两种方式相结合的方式进行管理,

并做好转换管理时间的记录。

六、封条由医院统一印制,各护理单元到仓库领取后使用。

七、抢救车内药品要求在失效期前1-3个月与药房联系更换,距失

效期小于1个月的，由护理单元承担药品成本,以确保药品质量。

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八、不按照本办法执行者,按照相关管理办法进行惩罚。

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HLGL-017护理会诊制度

文件编号赣市肿院字［］号114号职能部门赣州市肿瘤医院护理部

审核人曾雪琴批准人李韶今

修改日期