护理组织管理体系1

护理组织管理体系

护理管理实行主管院长、护理科科长、护士长二级管理的管理体

系

业务副院长

护理部部长

护士长

基

消

病护

础

毒

理

区

隔

护

安

离

理

质

全

小

质

量

质

组

量

量

控

控

制

控

制

小

制

组

小

小

组

组

分管院长职责

1、在院长领导下，负责医院本院护理管理工作，严格执

行有关医疗护理法律、法规，加强指挥，协调各部门的关系,

以保证护理管理目标的实现。

2、根据全院整体目标和工作任务，结合医院护理部的具

体情况，指导护理部制定相关护理工作计划、规章制度、操

作规程等，督促其组织实施和落实并定期检查总结。

3、指导护理部行使对全院护理工作的行政和业务管理职

能。

4、提出晋升、任免、奖惩意见，有计划地培养一支德才

兼备的护理队伍。

5、定期参加护理查房，了解护理管理系统的运行情况，

及时采取改进措施，确保目标的实现和各项任务的完成。

6、定期听取护理部汇报，组织各级护理管理者分析影响

护理质量的因素，提出改进措施。

7、指导护理部制定应对突发公共卫生事件的紧急预案，

有效组织实施。

护理部长考核指标

考核日期：主管院长签字：总得分:

考核内容分值检查办法得分

医院护理工作年度计10无年度计划，扣2分；

划的制定情况无切实可行的实施方案，扣3分；

医院护理工作年度计10未按时完成工作计划，每处扣2分；

划的完成情况工作计划有偏差，无法实施，每处扣2分；

各种护理制度的制定15无护理规章制度，扣2分；无护理工作流

情况程，扣2分；护理规章制度和护理工作流

程每处不合理扣2分；

医院整体护理质量10病人对护理工作质量投诉，一次扣1分；

发生护理事故和差错，视严重程度，一次

扣2、3、4、分；

业务培训和管理培训15无年度培训计划，扣2分；

的开展情况未按照培训计划实施，每处扣2分；

培训组织不合理，每次扣2分；

护理人力资源分配、10科室护理人员安排不合理，扣2分；

调度的完成情况科室出现严重的忙闲不均现象，一次扣2

分；

教学工作的开展情况10无教学计划，扣2分；未按照教学计划执

行，扣2分；对实习进修人员的带教安排

不合理，扣2分；

每月召开护士长会议10无会议，不得分；

一次少一次扣2分，无会议记录扣2分；

巡视病房工作10病房巡视不及时，每次扣2分；病房管理

不到位，每处扣2分

合计100

护士长工作质量标准及考核方法

2019年

考核项目检查标准扣分标准实得分

保持病区清洁、安全、安静、无一项达不到扣1分，如因

病房管理异味、无噪音；物品放置规整有护士长管理不善，病房环

30分序；急救药品物品完好到位。境脏、乱、差，导致病人

有意见或影响治疗者扣

5—10分

文件书写按要求执行并检查各种表格书一项达不到扣1分。

10分写，做到整齐、无涂改，内容全

面，正确使用术语。

技术操作带领本科室护理人员认真执行对不认真执行查对制度，

10分各种护理技术操作规程，严格查违反操作规程发现一人

对制度，防止差错事故发生次扣2分。

1.护士长提前10分钟到岗，检缺席一次扣1分，迟到

劳动纪律查夜班工作，并对本病区护理人一次扣0.5分。

5分员严格要求

2.每月一次护士长例会。

护士长手册每月5日之前上交。一次未及时上交扣1分。

5分

夜间查房按要求着装，按时交接班，认真一处不符合要求扣1分。

5分填写值班记录。

搞好本科室护理人员形象建设，不符合要求者，发现一次

文明服务按护理部要求着装、修饰，抓好扣1分。

5分文明服务，无生、冷、烦、硬及

推诿病人现象出现。

缺陷上报重度缺陷24小时内上报，中、按规定时间上报一次加

5分轻度缺陷每月底上报。1分，迟报、漏报一次扣

2分

患者投诉无投诉。投诉到医院及以上部门

5分一次扣5分。

护理科研鼓励并带动本科室护理人员积少一篇扣2分，全部完

5分极进行护理科研。成加2分。

1.服从医院对科室人员及物资无故不服从调配者酌情

科室协作的调配扣5分；一项做不到扣

5分2.完成护理部下达的各项任务，1分，如因工作拖延造成

不良后果者，扣5一10

认真进行护理查房。

分。

业务学习每年参加护理部组织的讲课不全年少于6次者，每少

5分少于6次；每月组织科室讲课1一次扣2分；科室讲课

次。一次未完成扣2分。

临床带教教学有组织，有带教老师，带教一项做不到扣2分。

5分任务能按要求完成。

护理人员管理方案

一、护理人员配置

1、根据卫生部二级医院评审标准要求，床护比配置1:

0.4o

2、根据卫生部规定：每名责任护士平均负责病人W8

人。护理单元划分若干责任护理组，即责任组长1名、责任

护士2〜3名、助理护士1〜2名。

3、护理人员学历结构比例遵循卫生部“十二五”规划

纲要的规定，二级医院中具有大专及以上学历护士占护士总

数比例＞50%。

二,实施三级护理质量安全控制体系

（一）质控员质控：调动和发挥各科室质控小组、质控

员二级质控作用，对科室质量安全、医院感染、护理技术操

作、护理文书等负责，发现问题及时整改。

（二）护士长质控：护士长对科室护理工作的质控，以

周为频次执行，并将检查结果填入检查表单，使科室护理工

作安全有效地开展。

（三）护理部质控：护理部组织护理质量联查，每月一

次，对全院各病区护理质量等进行检查，对发现问题要求科

室及时反馈处理意见，护理部督查相应落实结果，以促进科

室护理工作得到持续改进和提高。

三、实施护理人员分层级考核

实施护理人员分层级考核，即护理科科长一护士长一责

任组长一责任护士一助理护士；建立并不断完善各层级护士

考核标准。

四、实施护理人员绩效分配

护士长在护理部指导下，根据层级考核、工作量、岗位

等制定绩效系数，地行二次分配以激发护理人员工作积极

性。

五、建立以人为本'科学的激励机制

通过责任护士评价体系，开展最满意护士评比，每半年

一次。

2018年12月20日

护理人员弹性调配记录表

时间理由调配人员

护士分层管理制度

一、原则

为落实责任制整体护理模式，实行护士分组护理，按层

次使用相对固定，切实做到保障患者安全，提供优质护理服

务。

二、层级划分

各科室根据护理人员配置情况分为2〜3个护理小组，由

责任组长、责任护士、助理护士组成。

责任组长：2年以上护师，3年以下主管护师。

责任护士：取得护士执业，在从事临床护理1年以上的

护理人员。

助理护士：未取得护士执业证书，工作1年以内者。

三、各级护理人员工作职责

责任组长职责

1、在病区护士长领导下，担任本组指导老师，指导本

组护理工作，承担本组危重患者的护理工作。

2、协助护士长，根据患者数量、护理难度及护理人员

能力和数量合理分配患者，每位责任护士护理患者不超过10

个。

3、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度，熟练掌握

责任护士每日工作流程，负责所分管患者的所有护理工作，

包括：

①基础护理（晨、晚间护理，卧位护理、排泄护理、床

上擦浴、洗头、指甲护理、安全护理等）

②饮食护理

③病情观察及记录

④用药护理

⑤临症护理

⑥健康指导

责任护士

1、在护士长和责任组长指导下进行工作。

2、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度，熟练掌握责

任护士每日工作流程，负责所分管患者的所有护理工作，包

括：

①基础护理（晨、晚间护理，卧位护理、排泄护理、床上

擦浴、洗头、指甲护理、安全护理等）

②饮食护理

③病情观察及记录

④用药护理

⑤临症护理

⑥健康指导

3、妥善安置新入院、转入患者，及时评估患者、做好患

者出院护

理，为患者提供全程、无缝隙的护理。

4、负责出院、转科、死亡患者的床单位终末消毒、保持病

室整洁。

5、指导助理护士完成各项工作。

助理护士

1、在护士长和责任护士指导下，负责本组病情较轻患者

的护理工作，包括：

①基础护理（晨、晚间护理，卧位护理、排泄护理、床上

擦浴、洗头、指甲护理、安全护理等）

②饮食护理

③病情观察及记录

④用药护理

⑤临症护理

⑥健康指导

2、妥善安置新入院、转入患者，及时评估患者、做好患者

出院护理，

为患者提供全程、无缝隙的护理。

3、负责出院、转科、死亡患者的床单位终末消毒、（换被

服人员不在岗状态）负责患者的被服更换、保持病室整洁。

各层级护士能力要求

责任组长能力要求

1、熟练掌握专科护理常规及各种基础护理服务规范和临

床护理技术服务规范，掌握责任护士每日工作流程。

2、熟练掌握急重症、疑难病人的护理及难度较大的护理

技术操作，掌握专科护理技术操作及护理技术操作。

3、熟练掌握专科理论知识。

4、熟练掌握各种护理文书的书写规范。

5、能熟练运用沟通技巧和病人沟通，做好病人的健康教

育指导工作。

6、能熟练运用护理程序护理患者，具备敏锐的观察力，

及时观察患者病情变化。

7、具备较强的临床带教工作能力。

责任护士能力要求

1、熟练掌握本科常见病的诊疗护理常规。

2、熟练掌握专科护理常规及各种基础护理服务规范和临

床护理技术服务规范，掌握责任护士每日工作流程。

3、熟悉专科护理理论知识、能正确执行医嘱，能配合医

师进行各种诊疗、抢救工作。

4、掌握正确的采集各种检验标本的方法。

5、熟悉并应用各种沟通技巧，做好病人的健康教育指导

工作。

6、能运用护理程序护理患者，具备观察患者病情变化的

能力、正确书写各种护理文书。

7、具有一定的临床带教

助理护士能力要求

1、熟悉本科常见病的诊疗护理常规。

2、熟悉各种基础护理服务规范和临床掂量技术服务规范,

熟悉助理护士每日工作流程。

3、熟悉基础理论知识和专科护理理论知识。

4、正确的采集各种检验标本的方法。

5、能应用各种沟通技巧，做好病人的健康教育指导工作。

6、能运用护理程序护理患者，具备观察患者病情变化的

能力。

关于2019年度调整护理管理委员会及护理

质量小组的通知

各部门：

为了加强医院护理管理，建立和健全护理管理组织体系，

充分发挥护理部计划、组织、指挥、控制与协调职能，保证

护理系统的最优运转和护理质量的持续改进，现对医院护理

管理委员会及护理质量管理小组作如下调整：

1.护理质量管理委员会的架构与职能

(D组织架构

护理质量与安全管理委员会，由业务副院长负责。护理科

科长、护士长、主管护师及以上技术职称的护理骨干为成员。

应成立护理质量管理委员会，根据本院的规模、特点及护士

数量，成立专项护理质量管理小组，如病区/科室管理小组、

临床护理质量管理小组、护理安全管理小组、病历文书小组

等。

组长：何志刚

副组长：李燕萍

成员：毕江、王金花、李毅、赵琼、彭翠仙、

张丽珠、朱红英、李玲、张靖、朱超萍、郑红春。

(2)工作职能

护理质量管理委员会职能:

1）结合医院护理工作实际，制订和修改各项护理规章制

度、各种疾病护理常规及护理技术操作规程并督促落实。

3）拟定并不断完善有效的护理质量评价标准、质量控制

措施和考核评价方法。

4）定期或不定期组织各专项护理质量管理小组对全院护

理质量进行专项检查与指导。针对问题，提出改进意见和措

施，并根据检查结果进行讲评、通报、追踪，以及撰写奖惩

办法报护理部审定。

5）负责患者满意度调查，并对调查结果进行分析，提出

整改措施并督促实施，不断改善护理服务质量。

6）负责医院护理人员的考试考核，评定护理人员素质与

护理技术水平，对护理管理人员的管理水平及工作绩效进行

考核与评估。

7）对护理缺陷、事故组织调查、分析、讨论、鉴定，撰

写处理意见报护理部。

8）督导各项专项护理质量小组，切实履行对本专项护理

质量管理工作进行指导、监督、评价等职能。

2.护理专业发展委员会的架构与职能

（1）组织架构

护理专业发展委员会由护理部主任挑选能力较为突出的

护士长、主管护师及工作较为突出的护师以上职称人员组

成。根据护理部的远、近期工作规划，成立护理教育管理小

组、护理文化建设管理小组等，由各小组进行管理，以达到

提高护士整体素质的目的。

组长：李燕萍

成员：毕江、王金花、李毅、赵琼、张丽珠、

朱红英、李玲、张靖、朱超萍、彭翠仙、郑红春。

(2)工作职能

3.护理教育管理小组

(1)组织构架

组长：

成员：

(2)工作职能：

1)在护理部主任和护理专业发展委员会的领导和指导下

进行工作，建立健全教学管理组织，统一教学管理目标，修

订并完善教学管理制度，制定各级教学相关人员职责。

2)遴选各层次的师资，落实临床教学计划，对在职护理

人员进行基本知识及技能、学术水平、实际工作能力等全方

位培训。鼓励多层次、多渠道、灵活多样的学面教育和继续

专业教育学习，促进护理学科向专科化方向发展。

3)建立完善分层次、分岗位培训制度。安排和落实各级

护理人员的业务学习，举办各种专题讲座、学习班、疑难病

例讨论会、护理业务学习或教学查房、护理技术操作求教等,

提高护理人员的业务水平。

4）培养选拔并确定护理骨干承担进修、实习生的带教任

务。定期组织教学方法讲评、理论和实践授课、集体备课等

学习、观摩、竞赛及经验交流活动，提升带教老师的教学技

巧，提高师资队伍的整体水平。

5）实施多样化、分层次教学，提升学生的临床业务能力，

加强教学双方的交流与信息反馈，加强教学过程管理，保证

教学效果。定期检查、督促、考核各科室教学计划、制度等

实施情况，保证临床教学质量和患者安全。

6）建立并完善护理人才考核评价体系，突出工作实绩，

选拔与培养专科骨干人才。

4.护理科研管理小组

（1）组织构架

组长：

副组长：

成员：

（2）工作职能：

1）在护理部主任的领导和指导下进行工作。根据护理部

年工作计划，制订护理新业务、新技术开展及护理科研计划。

2）组织开发和使用护理新业务、新技术，鼓励和支持护

理科研发明革新，推广护理技术、护理用品的改良，组织和

指导科研项目立项与成果申报。

3）负责举办护理科研课题、科研专题学习班，开展科研

活动经验交流，组织科研写作和科研课题、科研基金申报，

提高护理人员的科研能力和论文写作水平，为护理人员参与

国内外科研经验交流积极创造条件。

4）关注国内外护理学科发展动态和前沿，始终把握中医

护理的发展方向。根据学科发展需要研究、探索、推广护理

工作新模式。

5.护理文化建设管理小组

（1）组织构架

组长：

副组长：

成员：

（2）工作职能：

1）在护理部主任的领导和指导下进行工作，以患者为中

心，结合医院的特点，制订以优质服务为基础的服务理念和

行为准则，规范护士行为。

2）以护士为中心，开展多种形式的护理文化活动，提升

护士品质，树立正确的价值观，提高职业自豪感和归属感。

尽量满足护士的需求，维护护士的正当权益，增强护士的凝

聚力，培养团队合作精神。

3）创造良好的工作和学习氛围，通过监督、激励、授权

等形式改变和提高护理人员外表形象、语言、行为以及精神

风貌，充分调动护士的积极性，协助护士规划职业生涯，使

护理人员在服务过程中出色地完成工作任务并展示中医护

理人员的风采。

4）提高护理队伍人文水平。培养护士主动关心患者，提

升与患者主动交流、沟通和互动的能力，督促护理人员在护

理工作中，运用中医整体观念，为患者实施辩证护理。增强

服务意识，重视患者各方面需求，为患者提供个性化、感知

化服务，缩短护理人员与患者的距离。

5）强调“全员、全面、全程”的管理方式，培养团队精

神，创造良好的工作和学习氛围，充分调动和发挥护理人员

的主观能动性，激励护理人员的职业自豪感和归属感，提升

整体素质，促进护理专业发展。

护理人员配置原则

在护理管理中，护理人力资源管理是护理管理工作之首,

是完成护理目标的关键。按照《国家“十二五”规划纲要》

的要求，我院护理人力根据医院规模、专科特点、工作量等

实际需要的发展要求，合理编配护理人员数量。

1、护理人员编配的原则

①功能需要的原则护理人员的编配应根据医院的性

质、规模、功能任务和发展趋势，科学地、合理地编配人员,

以保证各项护理任务的顺利完成及护理质量的持续改进。

②以人为本的原则医学模式的转变要求护理工作应为

患者提供最佳的整体护理，因此配置护理人员数量、结构等

应以满足患者的护理需要为原则，体现“以患者为中心”的

整体护理服务宗旨。

③能级对应的原则人员的配备应根据护理岗位职责、

技术要求、合理调整护理队伍能级结构设置，充分发挥不同

层次护理人员作用，优化人力资源配置。

④结构合理的原则护理人员的编配不仅要根据工作性

质、专业特点、教学及科研任务的轻重考虑人员数量，还需

要考虑人员群体的结构比例。

⑤动态调整的原则护理专业的发展，服务对象的变化

以及医院功能的拓展，对护理人员编制、动态管理提出了新

的要求，人员的继续教育、培训、生育及退休等都涉及人员

的调整。

2、护理人员配置依据

①根据卫生部二级医院评审标准要求，床护比配置1：

0.4。医院应配置护士总数：人，实际配置人。

②根据卫生部规定：每名责任护士平均负责病人不超过

10人，护理单元划分若干责任护理组，即责任组长1名、责

任护士2〜3名、助理护士1〜2名。

③各级护理管理人员应具备以下相应技术职称护理

部主任应为主管护师以上专业技术职称；护士长应具备主管

护师或3年以上护师专业技术职称。

④护理人员学历结构比例，到2018年底，具有大专以上

学历者大于护理总人数的60%。

紧急情况下护理人力资源调配方案

为应对突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重

病人护理、病房紧急缺编等突发事件，确保病人安全在紧急

情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力

资源调配方案。

1、成立护理人力资源紧急调配小组

组长：何志刚

副组长：李燕萍

成员：毕江、王金花、李毅、赵琼、彭翠仙、

张丽珠、朱红英、李玲、张、靖、朱超萍、郑红春。

2、报告程序

①正常上班时间：护士一护士长、科主任一护理部主任

一主管院长

②节假日：护士一护士长、科主任一护理部主任一主管

院长

③特别紧急情况下，可根据具体情况能级上报或直接通

知相关人员，或向其它科室人员请求紧急援助。

3、护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人

力资源调配方案，护理部负责协调各方面的工作，调配方案

应根据紧急事件状况、危重病例数、病情、护理人员缺编等

情况合理调配。小组成员不得以任何理由推诿、拒绝，并保

持24小时通讯畅通，保证及时有效上岗。

4、病区节假日护理人力资源应急调配，以科室自行安

排为原则，病区护士长应根据科室工作量、病人的危重程度,

合理安排值班人员，必要时可安排1—2名备班，工作量超

负荷时值班护士可直接报告护士长、通知备班护士。

5、凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任，并

纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者可根据医院

规章制度及相关法律法规做出相应处理。

6、应急小组联络卡（见下表）

应急小组联络卡

姓名家庭住址电话号码

突发事件医疗救护应对能力演练签到表

年月日

科室姓名通知时间到达时间签名

突发事件医疗救护应对能力演练记录

演练组织人员：

演练时间：

演练地点：

参加人员：

演练内容：

演练情况总结:

弹性护理人力调配方案

遵循以患者为中心的服务宗旨，以“忙时人不少，闲时

人不多”的原则，合理安排各班次的人力衔接，实行弹性排

班。弹性排班应根据护理工作量灵活调配护理人员，避免出

现患者就医高峰时人手不足，就医低峰时人员空闲的情况，

合理调配护理人力资源，因此制定了弹性人力调配实施方

案。

1、护理部有为实行弹性人力资源调配的人员储备库。

2、护理部统筹安排，均衡人力配置，根据各病区的专

科特点和实际需要配置相应数量的护理人员，全院统筹，优

先满足急诊科等急危重症患者集中的科室护理人员的调配。

科室护士长向护理部提出申请，护理部核实后，从人员储备

库中抽调相应护士到科室工作。

3、科室护士长排班应根据护理人员的专业知识、技术

水平和工作能力的情况，做到强弱结合，并注意老、中、青

搭配，以保证患者的安全和护理质量。

4、科室护士长应根据护理工作量的大小，合理安排相

应数量的人员上岗，在适当安排休息的同时，也要求护士做

到随叫随到。

5、护士长根据科室的实际情况，在保证完成各项护理

任务的基础上，尽量满足护士提出的班次要求，体现护理人

性化的管理，最大限度地使用人员身心愉悦，以提高工作效

率。

6、当遇到群死群伤等突发事件，护理部应立即启动护

理人员紧急调配方案。

护理部

2018年12月21日

护理人员弹性调配记录表

日期用人科室理由派出派出人员时间

科室

护理人员储备名单

能够胜任产科工作的：

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情

和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级

别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士

应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

1、分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理

指导原则》为指导制定。

2、由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。

3、护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，

提出合理建议。

4、护理级别可分为特级护理及一、二、三级护理，分

别设有标记。

（一）特级护理

指征：

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患

者；

重症监护患者；

各种复杂或者大手术后的患者；

严重创伤或大面积烧伤的患者；

使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生

命体征的患者；其他有生命危险需要严密监护生命体征的患

者。

护理要求：

严密观察患者病情变化，监测生命体征；

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

根据医嘱，准确测量出入量；

根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔

护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

保持患者的舒适和功能体位；

实施床旁交接班。

（二）I级护理

指征：

病情趋向稳定的重症患者；

手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

每小时巡视患者，观察患者病情变化；

根据患者病情，测量生命体征；

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔

护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

提供护理相关的健康指导。

（三）II级护理

指征：

病情稳定，仍需卧床的患者；

生活部分自理的患者。

护理要求：

每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

根据患者病情，测量生命体征；

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

提供护理相关的健康指导。

（四）III级护理

指征：

生活完全自理且病情稳定的患者；

生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：

每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

根据患者病情，测量生命体征；

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

提供护理相关的健康指导。

护理质量反馈回复书

存在问题：

资料来源人：

年月日

原因分析：

整改措施：

护士长：

年月日

护理部质量改进效果评价

护理部：

年月日

基础护理质量考核标准

考核日期：科室：床号：姓名:

项目考核内容质量要求扣分标准扣分原

因

护理措晨、晚间护理20床单元整洁、舒适有污迹、潮湿扣1分/次未终理2分/次

施90分分三短（头发、胡须、指甲）有一项未做到扣1分

六洁（口腔、头发、手足、会阴、皮肤、有一项未做到扣2分

衣裤）

饮食护理5分保证患者进食及安全：患者/家属知晓告就餐时病人未吃到饭扣2分；病人/家属不知晓

知事项摄入、禁忌知识扣1分

卧位护理5分卧位正确、舒适，与病情相符，有效清除卧位与病情不相符扣2分，不舒适扣1分，未

痰液苏助翔身及有效咳嗽扣2分

压疮护理10分皮肤清洁，不发生压疮（难免压疮除外）皮肤局部红晕扣1分/处；发生压疮扣10分

排泄护理5分会阴部清洁，尿管通畅，感觉舒适，对卧引液无效不得分，未为卧床患者提供便器扣1

床患者提供便器分/次

安全护理10分服务流程规范，不发生危害护理不良事件安全标识不符扣1分/处，无安全防范措施扣2

及护理并发症（压疮、坠床、口腔炎）分/次，发生不良事件及并发症扣10分/次

导管伤口护理胸带、腹带在住清洁，伤口下敷料干燥、不在位、不通杨、固定不符合要求、标识不醒

10分清洁，管道在位通畅、固定符合要求、标目扣1分/处，引流无效扣5分，

识醒目、负压有效

巡视及时10分按等级护理制度巡视及病情观察滴速不符合扣1分，病情观察不到位、汇报、

处理不及时扣3分/项

睡眠1护理5分睡瞅环境满足患者需要中午、夜间睡眠环境不安静扣2分，有问题措

施未及时落实扣3分

心理护理5分了解患者不良心理反应，不发生有后果的发现问题无措施扣1分/次，有问题未发现扣2

不艮事件分/次

保护隐私5分暴露性操作有遮挡，不暴露患者隐私暴露性操作未遮挡扣1分/次，笈露患者也私扣2分

健康教入出院宣教2分入。出院宣教有针对性不掌握扣2分/项，基本了解扣1分/项

育10分相关知识2分患者/家属掌握疾病相关知识

用药指导2分患者/家属掌握用药相关知识

安全告知2分患者/家属掌握安全相关知识

康复俄炼2分根据本专科疾病活动计划循序渐进落实

考核部门:考核者

特护、一级护理质量考核标准

考核日期：科室：床号：姓名:

项目考核内容质量要求扣分标准扣分原因

护理措展、晚间护理20床单元整洁、舒适有污迹、潮湿扣1分/次未整理2分/次

施85分分三短（头发、胡须、指甲）有一项未做到扣1分

六洁（口腔、头发、手足、会阴、皮肤、有一项未做到扣2分

衣裤）

饮食护理5分保证患者进食及安全：患者/家属知晓告就餐时病人未吃到饭扣2分；病人/家属不知晓

知事项摄入、禁忌知识扣1分

卧位护理5分卧位正确、舒适，与病情相符，有效清除卧位与病情不相符扣2分，不舒适扣1分，未

痰液坏助翻身及有效咳嗽扪2分

压疮护理10分皮肤清洁，不发生压疮（难免压疮除外）皮肤局部红晕扣1分/处；发生压疮扣10分

排泄护理5分会阴部清洁，尿管通畅，感觉舒适，对卧引液无效不得分，未为卧床患者提供便器扣1

床患者提供便器分/次

安全护理10分服务流程规范，不发生危害护理不良事件安全标识不符扣1分/处，无安全防范措施扣2

及护理并发症（压疮、坠床、口腔炎）分/次，发生不良事件及并发症扣10分/次

导管伤口护理胸带、腹带在位清洁，伤口下敷料干燥、不在位、不通畅、固定不符合要求、标识不醒

10分清洁，管遒在位通畅、固定符合要求、标目扣1分/处，引流无效扣5分，

识醒目、负压有效

巡视及时10分按等级护理制度巡视及病情观察滴速不符合扣1分，病情观察不到位、汇报、

处理不及时扣3分/项

睡眠护理5分睡眠环境满足患者需要中午、夜间睡眠环境不安静扣2分，有问题措

施未及时落实扣3分

心理护理5分了解患者不良心理反应，不发生有后果的发现问题无措施扣1分/次，有问题未发现扣2

不良事件分/次

保护隐私5分暴露性操作有遮挡，不暴露患者隐私暴露性操作未遮挡扣1分/次，暴露患者隐私扣

2分

掌握病情10分床号、姓名、诊断、年龄、病情、治疗、不掌握扣2分/项，基本了解扣1分/项

饮食、护理要点、心理异常化验值

护理记录5分病情变化有记录，记录客观有针对性护理一项不符合要求扣1分

措施

考核部门:考核者:

护理质控会议记录

主持护理部时间

主讲人

内容

参加人员：

会议记录：

关于印发《“优质护理服务示范工程”实施方案》的

通知

各科室：

为贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制

改革各项重点任务，加强医院临床护理工作，落实基础护理，为人民

群众提供安全、优质、满意的护理服务，根据《2010年湖南省“优

质护理服务示范工程”活动方案》和《2010年常德市“优质护理服

务示范工程”活动实施方案》，结合我院实际条件，经研究，决定自

2010年12月份开始，在我院开展“优质护理服务示范工程”活动，

并以此次创建活动为契机，按照活动要求的规范标准，认真贯彻落实，

全面提高医院临床护理工作水平，提升基础护理质量，促进护患关系

和谐。现将此次活动方案下发，请相关科室认真组织实施。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国卫生工

作会议精神，认真实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，进一步

规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质

量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服

务。

二、成立医院创建“示范工程”活动领导小组

组长：任先奇

副组长：钱俊、郝远登、傅仙兰、杨承斌、倪再香

组员：护士长、临床科室主任、各职能科室负责人

三、活动百标

在临床科室中推选出有代表性的1个病房做为试点病房，按照

“优质护理服务示范病房”的要求开展工作。目标是：到2011年底,

试点病房要达到“优质护理服务示范病房”的标准。通过试点工作，

总结经验，以点带面，争取在全院进一步推广。最终目标：为病人提

供“患者满意，护士满意，社会满意，政府满意”的优质护理服务。

四、活动范围及主题

活动范围：全院各临床科室护理单元。

活动主题：夯实基础护理，提供满意护理服务。

五、活动原则

（一）“示范工程”活动与“医疗质量万里行”活动相结合，全

院各部门要结合“2010年医疗质量万里行”活动，按照本方案有关

要求，加大基础护理所占比重，调动广大护士参与创建活动的积极性，

深入持久的开展好“优质护理服务示范工程”活动。

（二）试点病房对临床护理服务薄弱环节进行自查，对照本方案

有关要求认真加以落实。试点病房间互相检查、互相观摩、扬长避短、

共同提高；护理部等职能部门在“示范工程”活动中全程进行督导检

查；广泛收集全院职工、患者及家属的意见，引入社会参与评价的机

制。

（三）当前任务与长远建设相结合

不断总结经验，逐步探索和完善适合我院发展的护理管理制度，

建立护理质量持续改进的长效机制，形成我院自己的护理服务特色，

不断提高护理工作水平。

六、重点内容

要进一步贯彻落实《护士条例》，认真贯彻执行《卫生部关于

加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则》、

《住院患者基础护理服务项目》、《基础护理服务工作规范》和《常

用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服

务，落实护理工作，夯实基础护理。重点做好以下几项工作：

（-）加强护理队伍建设，合理利用人力资源

（二）建立健全有关规章制度，明确岗位职责

（三）切实落实基础护理职责，改善护理服务

（四）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵

（五）高度重视创建工作，保障措施到位

（六）完善临床护理质量管理，持续改进质量

（七）加大宣传力度，树立典型，以点带面，打造“一切为了患者”

的良好的医院护理服务文化。

七、实施步骤

第一阶段：筹备启动阶段（2010年12月1日—2010年12月31

日）。

1、成立医院开展“优质护理服务示范病房”活动工作领导小组。

召开“创建活动”启动大会，部署工作。

2、在全院范围内进行动员和宣传，制定宣传主题、宣传栏，营造

创建活动氛围。

3、推选1个病房参加创建“优质护理服务示范病房”活动的试点

工作。

第二阶段：制定标准、流程、方案（2011年1月1日一1月30

日）

以卫生部“创建优质护理服务示范病房”标准为基础，按照“示

范工程”活动的原则要求目标，结合我院的实际情况，制定切实可行，

便于操作的医院创建计划、内容详实、措施完善的工作方案。将工作

进行细化分解，责任落实到科室和个人。

第三阶段：组织实施阶段（2011年2月1日一7月31日）。

按照创建“示范工程”活动方案，对照规范标准要求，全面

落实各项护理工作涵盖的内容。在活动过程中，不断优化服务流程，

对于存在问题，及时进行整改，不断改善护理服务质量。

第四阶段：整改提高阶段（2011年8月1日一10月31日）

在此阶段要加强院内自检和两院区互查的监督作用，聘请兄

弟医院专家来院进行检查指导，促进工作开展。每月进行一次阶段性

小结，肯定成绩，查找差距，及时总结经验教训，进行持续改进，直

至达到创建“示范病房”活动标准。并增加2个示范病房。

第五阶段：验收和总结阶段（11月1日一11月30日）

组成以“活动领导小组”成员为主的检查组对试点病房创建工作进行

全面检查验收；试点病房要对工作进行全面总结，评价活动开展情况，

内容包括：主要体会、经验、成绩、不足、改进建议等；由护理部组

织召开全院护理工作会议，进行“示范工程”活动总结和经验交流，

为2012年在全院推行优质护理服务奠定基础；年终，对在院内外反

响良好，在“示范工程”活动中，取得显著成绩的达标病房和表现突

出个人给予表彰奖励。

八、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。

开展“示范工程”活动是提高我院护理服务质量深化护理服务

内涵的攻坚战，需要全院各部门及全体护理人员的共同努力。全院

各级领导要高