水电厂事故案例

1二连分厂“4.28”触电事故【简述】2006年4月28日，二连分厂供变电车间在检修10kV哈南225线路及配电变压器过程中，送电线路工董某误爬上带电运行的哈南214线路H10【事故经过】4月28日，二连分厂供变电车间按照二连油田电力系统的检修方案，要对哈南变电站10kV—五段母线及10kV出线进行检修。7时30分，车间主任吴某组织检修人员到达哈南变电站，分别召开了检修工作会和现场平安会。7时59分，225线路检修工作票负责人李某接到分厂电调值班调度员孙某下达的“225线路已停电，可以开始工作”的命令。李某将自己负责的工作班分成两个小组，其中，由董某负责检修1—37号电杆及Ｔ接变压器。李带着一人按照工作票的要求，分别到225线路哈南变电站出口1号杆、54号杆〔与214线有联络刀闸〕、哈三站变压器低压侧封挂了接地线，做好平安措施。李某在哈三站给在哈南变电站等候的车间主任吴某打，要求其告诉董某，接地线已封好，可以开工。8时10分，董某带着曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥车，从哈南变电站出发，前往检修地段。8时25分，到达225线12号电杆附近，董某让曹某下车，检修12—19号电杆及T接变压器。8时32分到达H11—34井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压器到225线T接点之间的线路。此时，董某本应到H11—115、220井检修变压器及线路，但是，董某指着前方远处的变压器〔214线路T24支线第11基杆的H10—16、17井变压器〕让司机把他送到那里。抵达后，董某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：“你们回去等我吧”。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其它检修地段进行检查。当车行驶到T24支线2号杆跟前，吴某突然看到电杆上的线路编号是“214”，猛然意识到该线路不是检修线路，随即迅速返回到H10—16管理局事故调查组经现场勘查和分析认定：8时40分，董某下车后，在作业前没有核对线路名称、编号，没有拉开变压器的低压刀闸和高压熔断器，也没有验电，就盲目往变压器上爬。当其左脚蹬着变压器钢架、右脚踩在低压配电箱上、右手抓住变压器C相高压引线接线头时，发生触电，掉落在地面上。【原因分析】1．直接原因作业人员严重违章操作：送电线路工董某执行检修任务，在作业前，没有对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高压熔断器，也没有验电，就盲目爬上运行的214线路H10—16、17井配电变压器。违反了《电业平安工作规程〔电力线路局部〕》〔DL409—91〕、《华北石油管理局水电厂企业标准〔电力线路检修标准〕》、《水电厂电气工作危险点及其控制措施〔线路局部〕》中的以下规定：a《电业平安工作规程〔电力线路局部〕》第121条“在配电变压器台〔架、室〕上进行工作，不管线路已否停电,必须先拉开低压刀闸，后拉开高压隔离开关或跌落熔断器,在停电的高压引线上接地”。第132条“登杆塔前经核对标记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可攀登”。b《华北石油管理局水电厂企业标准〔电力线路检修标准〕》附录B第一条g款“登杆前必须首先核对线路名称、杆号，防止登错杆”。c《水电厂电气工作危险点及其控制措施〔线路局部〕》杆上作业危险点及其控制措施中第二条“作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称，起止杆塔号”。2．间接原因a.现场监护不力。b.现场管理人员管理失职。c.事故隐患整改不及时。3．管理原因a.现场情况交底不清楚。b.检修作业平安监护措施不落实。c.生产组织不严密。d.HSE“两书一表”落实不到位。e.平安隐患的监督整改不得力。f.平安教育工作不扎实。【事故教训】1．狠反违章是核心;2．监督、监护是保证；3．教育培训是根底；4．排查隐患是重点；5．严抓落实是关键。【防范措施】1．广泛深入地在全厂开展“4.28”事故的反思活动。2．严格执行《电业平安工作规程》的各项规定，实施《登杆作业平安措施确认卡》。3．严格执行电气作业前现场核对和图版模拟交底会制度。4．严格执行平安监督检查和监护制度。5．严格执行HSE管理体系，有效实施HSE“两书一表”。6．严格执行电力系统“两票三制”管理规定。7．强化隐患排查、整改力度。8．加强全员平安培训教育。9．加强生产作业组织协调。10．加强反违章工作力度。2线路工区“7.1”触电事故【简述】1990年7月【事故经过】7月1日上午9时24分，王一联变电站值班员与线路工区驻采油三厂外线电工彭某，分别向电调汇报1609线速断再次跳闸，重合闸失败故障，电调值班员王某通知该站执行1609线由备用转检修操作任务，并通知彭某，等风雨过后去巡线。10时43分，线路工区外线电工彭某和刘某乘采油三厂东风卡车到达王一联变电站，做好各项平安措施后，开始巡线至第三计量站处时，发现了老乡偷电架设的线路，一处从变压器跌落开关上口向西南方向延伸，一处从1609线36【原因分析】1.肃宁县老乡偷电，将1613线路〔正在运行〕的6kV高压电接在1609线上，且在1609线36号杆处将该线三相全部剪断，改变了运行方式，破坏了线路结构，致使王一联变电站采取的停电、验电、装设接地线等一切平安技术措施失效，是造成此事故的主要原因。2.彭身为班长〔也是工作负责人〕，在线路作业前未按《规程》要求进行验电并装设接地线，丧失了自我保护意识，违章作业，是此事故的一个重要原因。3.线路工区领导在4月25日春检时，就道因老乡偷电将16133【简述】1989年6月17日、7月14【事故经过】1989年6月17日上午，油建二公司四大队魏某与二连水电大队电调值班员张某联系111线路〔10kV〕停电搭火作业事宜，张代其办理了工作票。下午3时50分，张口头命令阿北发电站值班配电工张某、朱某拉闸停电，并做了平安接地措施。油建二公司四大队搭火作业人员，在线路上验明无电后，开始搭火作业，但未在作业点来电侧封挂接地线。与此同时，二连水电大队供变电车间主任刘某、开关工杨某、张某等三人，按电调值班员张某的要求，并由张带着到高压配电室现场交代给111油开关换油。下午4时15分换油完毕，主任刘某向调度员张某口头终结了工作，并通知本车间职工撤离现场。配电工朱某把走到门口的开关工张某叫到高压配电室，张在朱的请求委托下撤除了配电室内的平安接地线。值班电工张某与朱某合上隔离刀闸，开关工张某又以试验油开关为由，误将1117月14日上午，二连水电大队供变电车间外线一班班长郭某与外线电工张某等三人，给二连公司新医院架设6kV供电线路。上午9时左右，郭到锡林基地变电站办理了停电作业手续，在6kV线路停电后，按规程要求做好接地线和登杆前的准备工作，令张登杆作业，郭在地面为其监护。张按郭的要求登到头顶接近6kV线路适当位置系好平安带。郭便提醒张注意上层10kV线路有电！〔所停6kV线路与上层10kV线路系同杆架设，层间距离80公分〕在张用传递绳向上提横担时，郭又一次提醒张：“注意上层有电！”此后，郭便蹲在地上做过道拉线。约过了1分钟，张在电杆上调整横担方向时，由于无视了与上层【原因分析】1.操作者缺乏应有的责任心，无视平安，严重违章和蛮干是造成事故的主要直接原因。“6.17”事故的发生，一是由于供变电车间开关工张某，给油开关换油工作终结后，私自擅留高压配电室乱窜岗，且又接受值班配电工的委托，违章撤除接地线等平安措施，违章试验并合上油开关，使111线路带电；二是值班配电工张某、朱某二人，在值班长到发电车间开会不在现场和未接到电调值班员送电命令的情况下，朱某擅自把开关工张某留下，并把违章撤除平安措施和操作任务交给非本岗位人员张执行，此后值班配电工张某、朱某合上刀闸，准备送电；三是油建二公司线路作业人员在作业点来电侧未做接地线。全部违反了《电业平安工作规程》的相关规定。“7.14”事故的发生，主要是由于郭某身为外线班班长也是这次作业工作的责任人和监护人，没有吸取“6.17”事故的沉痛教训，在组织施工时没有办理工作票，没有周密的落实平安措施；在监护过程中，虽曾两次提醒张某注意上层有电，但在装横担的关键时刻去做过道拉线，放弃监护；外线工张某平安意识淡薄、麻痹大意，无视监护人的警告，在作业时无视了与上层10kV带电线路应保持的平安距离，也都违反了《电业平安工作规程》。此外，安装施工方案也不尽合理而造成放电。2.工作人员技术素质差，缺乏实际工作经验，自我保护能力差，是造成事故的重要原因。3.二连水电大队及有关车间领导，平安意识淡薄，无视平安生产，使平安管理混乱，规章制度和操作规程不落实，是造成连续发生同类重大事故的重要领导原因。【事故教训】1.职工素质差。必须加强思想、纪律教育和技术培训。2.职工的平安意识淡薄，必须加强平安生产意义的教育。3.干部管理水平和业务素质低，必须整顿充实和调整，搞好传、帮、带。4.制度不落实。必须加强教育和检查，强化平安生产管理。4荷花110kV变电站“11.6”电弧灼伤事故【简述】1998年11月6日【事故经过】1998年11月6日，原变电工区变电运行三队荷花110kV变电站变电运行工杨某、刘某、王某三人执行当天8～16时的值班任务，杨某为值班长，刘某、王某为值班员。8时04分，值班长杨某接电力调度值班员崔某关于“井下线5614线路由运行转检修”的命令。于是值班员刘某拟写了操作票，8时08分左右三人开始操作，杨某做监护人，刘某首先在主控制盘上断开5614开关的KK把手，远方断开5614开关，随后刘某在前，杨和王紧随其后，三人到6kV高压室准备拉开5614—2刀闸。8时10分左右，由于走错间隔，走到了5613【原因分析】1.造成此事故的直接原因，主要是作业人员麻痹大意，缺乏责任心，平安意识淡薄，没有自觉严格地执行《电业平安工作规程》和有关运行规程的规定，严重违章作业造成的。2.杨某身为值班长、监护人，缺乏应有的责任心，从接受命令到进行实际操作的整个过程中，没有认真落实监护人的平安职责。一是在接到倒闸操作的命令后，未认真地作好记录；二是对操作人刘某拟写的操作票，没有履行审核和签名手续；三是开始实际操作前，没有监督落实模拟预演；四是进入高压室进行操作时，没有把操作票拿到现场，没有检查落实个人平安防护措施〔戴平安帽、戴绝缘手套〕，没有监督落实现场“三核对”，没有及时发现操作人及自己走错间隔。上述情况严重违反了《电业平安工作规程》，最终导致事故的发生。3.刘某身为变电值班员、操作人，缺乏应有的责任心，在执行倒闸操作过程中，没有严格履行操作人的平安职责。一是在接到倒闸操作任务后，操作票填写不认真，票面字迹潦草，开始操作时间、拟票人等工程没有填写；二是在开始实际操作前，没有进行模拟预演；三是进入高压室后，没有落实个人平安防护措施；四是没有认真核对将要操作设备的名称、编号和所站立的位置，以及开关分合指示，走错间隔，在监护人没有下达许可操作命令的情况下，自行将南干线5613—2刀闸拉开，造成事故。上述情况严重违反了《电业平安工作规程》，最终导致事故的发生。4.事故的发生也暴露出变电工区、变电运行三队在平安管理上存在的薄弱环节，特别是在倒闸操作平安管理上存在管理不严、各项规章制度执行不严，在监督检查及对存在问题的整改不够、对职工的责任心和遵章守纪的教育不够、纠违章力度不够，从而导致简单的操作集体违章作业，造成事故。5供电队“1.16”溺水亡人事故【事故经过与原因】1986年1月16日上午，供电队外线电工姚某，由东向西执行巡视唐任220kV线路69—81号杆一段的任务。9时30分左右开始工作，当巡完75号杆，再向西巡视76号杆时，需跨越一条渠道，该渠道水面宽12米，深2米6变电车间“2.12”电弧灼伤事故【事故经过】1981年2月【原因分析】事故的直接责任者沈某、程某麻痹大意，无视平安，在开关合闸的情况下就将小车推到合闸位置。沈身为工作负责人〔监护人〕在作业过程中不但没有对程的平安进行监护，纠正其不平安动作，反而亲自动手将小车开关推入，严重违反了《电业平安工作规程》的规定，对事故负有主要责任；程对监护人的违章行为不但没有制止，而且积极配合，也违反了《电业平安工作规程》的规定，对事故应负次要责任。7任二变电站“3.7”触电事故【事故经过】1986年3月7日上午，任五—任二变电站5311线路停电检修，按规定任二变电站要在连接该线路的2302—1刀闸上侧打地线一组，在执行此项任务中，站长靳某安排值班长邵某为监护人，值班员西某进行操作。西某沿操作机构爬上，坐在2302—1和2302—2刀闸中间的金属机构上进行安装地线作业，当做完A、C两相后，在做B【原因分析】1.监护人〔值班长〕邵某上班精力不集中，玩忽职守，不了解运行方式，对Ⅱ段母线是否带电心中无数，监护失职，违反了《电业平安工作规程》的规定，是造成事故的主要原因；操作人西某是事故的受害者，但由于平时无视技术业务和规程的学习，违章爬上金属构架，违反了《电业平安工作规程》的规定，也是造成这次事故的直接原因。2.任二变电站站长靳某，责任心不强，工作不负责，没有认真的组织进行交接班，对上一班遗留的工作不清楚；无视人身平安、盲目指挥，是造成事故直接的重要原因。3.原变电一工区领导对变电运行人员的交接班、监护制度等重要环节上的平安教育和监督检查抓得不力；在一局部主要生产骨干的头脑中还没有牢固树立“平安第一、预防为主”的思想，对平安生产不重视、麻痹大意、是该工区的不平安因素，是发生事故的重要领导原因。8修试车间“7.29”触电事故【事故经过】1986年7月29日下午，原修试车间仪表班在任东220kV变电站安装液压机构备用电源时，因未按规定采取可靠的平安措施，违章作业，车间助理工程师岳某在控制室交流盘后装电缆固定螺丝时头部触及交流盘380V保险座，造成相间短路，将额部【原因及责任分析】1．岳某身为车间工程技术人员，对在带电的低压配电装置上未按规定采取防止相间短路和单相接地隔离措施的违章作业，不但不加制止，而且自己还不戴绝缘手套和平安帽直接违章作业，违反了《电业平安工作规程》的规定，是造成事故的主要原因。2.工作负责人〔监护人〕仪表班班长王某没有认真履行工作负责人和监护人的职责，监护失职，违反了《电业平安工作规程》的规定，对事故负有次要责任。3.工作票签发人范某在签发工作票过程中没有周密考虑此项工作是否平安，所填平安措施是否正确完备，违反了《电业平安工作规程》的规定，对事故负有一定责任。4.任东220kV变电站当值值班人员没有认真履行工作许可人的平安职责，违反了《电业平安工作规程》的规定，对事故负有一定责任。5.原修试车间领导和电调站领导对平安生产重视不够，对在低压设备上工作平安措施不落实，是造成事故的重要原因，负有领导责任。9线路工区“3.12”触电事故【事故经过】1988年3月12日上午9时15分，线路工区在停电检修任八至任六变电站35kV线路时，分工由孟某和王某两名同志负责检修26【原因分析】1.责任者本人无视平安、麻痹大意，到达作业现场后，没有认真检查现场情况，没有认真的核对线路名称和杆号，违反了《电业平安工作规程》的规定，是造成事故的主要原因。2.线路工区对这次作业没有很好的组织，虽在出工前讲了平安事项，但没有落实邻近有带电线路作业时的平安措施，在作业点一段6kV、35kV三条线路平行但不同时停电，在停电线路杆塔下面既没做好标志，又没设专人监护，违反了《电业平安工作规程》的规定，是造成事故的又一原因。3.厂有关部门没有及时的给线路作业人员配备防触电的平安用具〔如：带电报警平安帽等〕。4.触电者在发生事故的前天晚上没有充分休息，精神状态不好，是发生事故的另一原因。10用电管理所“3.23”触电事故【简述】1998年3月【事故经过】1998年3月23日，用电管理所用电监察二班班长张某带着杨某等四人执行任八8607线路电量计量查表等监察任务。9时45分,张等人到了任八变电站，了解该线路的运行情况，确认该线路每天0～17时为停电时间。然后从变电站出发到线路各计量点巡查。10时30分左右,他们发现任丘市尹村南侧的高压计量箱被老乡用电焊把线短接，进行偷电。10时40分左右,杨某登上电杆准备把短接线取掉〔在此同时，电管所主任汤某到达任八变电站与电调值班员联系，临时更改了停送电时间，并让变电站值班员合闸送电〕，当他登到大约6【原因及责任分析】1.班长张某作为当天工作的负责人，明知当天的工作任务是查表，不能进行各种电气作业，还是默许同意了杨某上杆作业；在杨上杆时也没有催促其落实平安措施，是造成事故的主要原因，班长张对事故负主要责任。2.作业人员平安意识淡薄，严重违章冒险作业。杨某在没有办理工作票、现场没有验电、挂接地线和采取个人防护的情况下进行作业，且在认为线路已经有电的情况下，仍冒险作业，违反了保证电气作业平安的组织措施和技术措施，也是造成事故的主要原因，杨对事故负有主要责任。3.用电管理所平安管理存在薄弱环节，对职工的平安教育不够，特别是针对反盗电特殊作业，落实《电业平安工作规程》中的组织措施、技术措施不力，是造成事故管理上的原因。用电管理所平安第一责任者对事故应负主要领导责任。11水电工程处“7.28”物体打击事故【简述】1997年【事故经过】1997年7月28日，水电工程处矿建队执行修试车间库房维修任务。由于换房顶需要压油毡的顺水条〔木质长条〕，在17时左右，木工班班长梁某安排木工杨某、钟某两人晚上加班加工顺水条。19时20分左右，杨、钟两人来到木工房，首先把待加工的木板搬进工房内，随后开动电锯，开始锯木条，杨站在电锯北端送木料，钟站在电锯南端接木料。约19【原因分析】1.作业人员杨某在作业时，违反电锯平安操作规程，站在锯片正面操作，同时，违反平安管理规定，光着膀子、穿着内裤、拖鞋进行工作，这是造成事故的直接原因，也是主要原因。2.作业人员钟某在作业时，违反电锯平安操作规程，当木条锯开后没有拿稳主料和辅料，使木条搭在锯片上飞出，这是造成事故的引发原因。3.作业人员平安意识淡薄，思想麻痹。表现在没有按照规定穿戴劳保护具，没有把电锯护罩的锁紧螺丝拧紧。同时，对违章行为的危险性认识缺乏，盲目蛮干。4.矿建队及木工班在平安管理上还存在死角。对民工的岗位平安教育不够深入，致使作业人员对设备的操作技能和个人劳动防护能力较差；对零星作业的监督检查不够，违章行为得不到及时制止和纠正。12供电队“10.4”爆炸亡人事故【简述】1977年【事故经过】1977年10月4日上午，供电队电修班邱某、杨某、唐某、陈某等16人当班，上班后由班长邱某分配了各人的工作。8点钟徐某将一台电机放进烘干箱内，当时烘箱内无其它物品，随即合上闸刀开始工作。9点钟左右邱某、朱某把一台下好线的JQ2—52—2电机定子放进该烘箱予烘，并把恒温器调到90。10时左右邱某、朱某翻开烘箱抬出予烘电机定子准备涂绝缘漆。在此前陈某从库房拿出来约一公斤左右的旧棉纱，邱某叫刚喂奶回来的杨某往盆里倒汽油，此后邱同杨、路等三人一起洗棉纱，洗完后拧干搭在工房门外桶上晾了约二十多分钟。当邱、朱二人抬出予烘完的电机定子时，杨两手拿着油棉纱问邱怎么办？邱说：“就放在枯燥箱里吧”。杨就把棉纱放到枯燥箱内的铁丝网上，这时烘箱门开着，电门也处于关闭位置。约十点半左右邱、朱把涂好了漆的电机定子抬到烘箱门口，这时陈看到并开玩笑地说：“【原因分析】1.违章将用汽油洗过的油棉纱、手套放在烘干箱内，因箱内温度高引起棉纱、手套中的汽油急剧蒸发，产生大量的可燃气体，致使烘箱爆炸着火，是造成这次事故发生的直接原因。2.有章不循、违章蛮干，平安意识淡薄，防爆知识缺乏。当杨某问邱某是否将油棉纱放入烘箱时，邱同意后又放入了油手套，当场的其他同志竟没有一人制止，是造成这次事故的又一原因。13生活科“5.7”爆炸事故【简述】1980年【事故经过】1980年5月7日，生活科按上级指示对各户使用的液化气瓶全部进行试压检查，由科长胡某负责组织此项工作，并亲自带着抽调的六名职工、两名家属参加试压工作。并与技安科王某研究，规定了试压的有关程序、方法，做了气瓶试压的准备工作。5月7日12时30分左右，胡又给试压人员讲了试压中的平安问题，规定风压不超过【原因分析】1.缺乏科学知识，经验缺乏，且思想麻痹。在试压过程中，本应对气瓶进行水压试验而违章使用高压空气对气瓶进行试验，违反科学规律，又没采取任何防爆平安措施，是造成这次事故的主要原因。2.由于平时对液化气瓶使用、管理不严，用户交回的空瓶本应逐个倒净残液，试压前本应逐个清洗检查，但都没有做到这一点。从爆炸的气瓶碎片上发现存有积碳，这是烷烯类可燃气体燃烧后的积存物，说明第161个气瓶内存有液化气残液，经压入高压空气后，导致液态烃急剧膨胀，到达极限而造成爆炸；或因高压气流流经闸门处，产生静电火花引燃可燃混合气体导致爆炸。这是造本钱次事故的直接原因。3.气瓶质量低劣，每只气瓶都是三道焊缝，不符合质量规定。从已爆炸的气瓶碎片检查，制造钢瓶的钢板薄厚不均，也是造成这次事故的一个因素。14供电队“7.14”高处坠落事故【事故经过】1977年7月14日，外线电工章某〔入厂半年〕在厂生活区浴池前〔现俱乐部门前〕登上10米低压电杆组装横担，【原因分析】此事故原因是违反《电业平安工作规程》有关杆塔上工作上杆前应认真检查登杆工具的规定。15生活科“4.7”高处坠落事故【简述】1992年【事故经过】1992年4月3日，蔬菜组班长肖某接受了管理生活科冷饮部的任务，按科里安排对冷饮部进行整修，并新搭一凉棚。在施工过程中，因材料不够，差几根扁铁，4月7日下午2时上班后，肖向本班职工张某、杨某安排工作任务时交待，要上菜窖过道顶棚上把闲置的几根扁铁取下，还要把漏雨的地方堵好。2时【原因分析】1.菜窖顶棚上的玻璃钢瓦老化发脆，强度降低。2.肖某高处作业未采取可靠的平安措施，自我保护意识差。3.原生活科领导对职工教育不够深入。4.厂对后勤单位的平安生产重视不够，平安教育和检查不及时，还存在死角。第二章典型事件1线路工区“5.3”带电封挂接地线1996年5月3日，线路工区运行三班、六班在执行留路11万留王乙〔留308—肃1302〕35kV线路检修任务时，由于在检修过程中组织不严密，麻痹大意，没有认真落实有关平安规程，作业人员误登留王甲〔留305—肃1301〕35kV运行线路杆塔，并带电封挂接地线，引起相间短路，305开关动作跳闸，重合闸成功，险些酿成重大人身伤亡事故。分析其原因，线路工区在接到检修任务时，工作票签发人闫某没有按照厂核发的线路图中标明的线路名称和编号签发工作票。工作负责人刘某以及工区领导在接到工作票后，没有认真审查工作票是否符合要求，没有认真分析检修线路的情况，进行全面的平安交底，误以为带电运行的留王甲〔305〕35kV线路为检修线路，这是造成事故发生的主要原因。此外，电力调度所对不合格的工作票把关不严，予以了会签。现场作业人员没有认真落实平安技术措施，对线路没有进行验电〔试电笔未带到现场〕，而是直接用接地线放电并封地线，这是造成事故的另一个重要原因。线路工区在供电线路名称和编号的叫法上没有严格执行电调的统一标准。线路工区称305线路为Ⅰ回路，308线为Ⅱ2修试工区“3.16”高处坠落2007年3月16日，修试工区要执行任东220kV变电站110kV—4甲电压互感器间隔母线更换〔该母线由于“2.20”污闪事故时有烧损现象〕、101—4刀闸发热故障处理、110kV—4甲、110kV—5母线避雷器的防雷预防性试验任务。9时08分，工作票负责人杨某在变电站办理完工作票和许可开工手续后，工作开始。11时30分左右，高压开关班的工作根本完毕，高压试验班副班长雷某带着作业人员蔡某、王某准备开始110kV—5段母线避雷器预防性试验工作，按试验内容，蔡、王分别爬到安装在2米高支架上的被试避雷器A相、B相上，由于110千伏避雷器属于瓷质、空心、直立的单柱型设备〔高高压试验工蔡某违反了《电业平安工作规程》高处作业平安带使用的规定。高处作业时将平安带围挂在直径小、瓷质、空心的避雷器上，且脚踩蹬在其下部、身体的重量及锯螺丝时身体较大幅度摆动所产生的外力，通过平安带全部作用在避雷器上，锯弓的往复推拉，形成共振，使避雷器根部产生很大横向剪切力，导致瓷瓶断裂，是造成事故的直接原因，此外，作业时现场监护不力、作业方式不当。缺乏必备的电气高处作业平安用具。对避雷器这种瓷质元件，检修作业时本应小心谨慎，防止外力碰砸撞其绝缘外表，而且瓷质产品的柔韧性极差，假设有较大的外力作用就可能损坏、断裂，是造成事故的间接原因。对电气高处作业，调查研究不够，采取平安措施不及时，平安教育不够，保证作业平安的技术措施落实不够，是造成事故的管理原因。32006年9月26日7时29分，变电工区运行三队石化东110kV变电站当班值长吕某、值班员付某执行“石化共用线112开关由运行转检修”的操作，值班长吕某是操作监护人、值班员付某是操作人。二人按照操作票的顺序执行到“在112开关与进线刀闸之间封挂一组接地线”的操作项时，由于执行前一项封挂112开关与112—5刀闸之间的接地线过程中，封挂点离地面较高，一截绝缘杆不够长，封挂时比拟困难。为了顺利的封挂好第二组接地线，操作人付某回高压室再取一截绝缘杆，在付某还没有回到操作现场的情况下，吕某翻开112—7地刀的五防锁，准备合上112—7地刀，在合入过程中，由于线路侧有电，A、B两相首先放电，引起电源侧任东220kV变电站1154河一变电站“3.26”带负荷拉刀闸1987年3月26日，河一变电所1301—1刀闸停电检修，上午7时40分，电调站值班调度员按规定命令任三变电站断开3306油开关、拉开3306—2刀闸，对南部环网进行解环操作，值班员杜某执行操作任务，杨某为其监护。他们首先在模拟盘上进行模拟操作，然后在控制盘操作把手上断开3306油开关，在没有检查开关是否真正断开的情况下，就到户外盲目拉开33065岔三变电站“6.2”带地线合刀闸2005年6月2日17时56分，岔三变电站发生严重违章操作，带地线合刀闸，造成岔十一万变电站313开关跳闸，岔三变电站全所失电27分钟。6月1日上午，变电工区变电运行一队队长贺某通知在家休假的岔三变电站站长李某，交代近期平安检查的有关要求，其重点内容包括一、二次设备卫生、两票三制等。6月2日上午，李某给岔三变电所值班长孙某打传达此事。下午，孙便使用一队副队长王某事先签发好的第一种工作票进行停电和设备保养工作，停电操作人是值班员贾某，监护人是值班长孙某，副班值班员赵某参加了现场清扫工作。17时566万庄变电站“11.5”带地线合刀闸1998年11月5日，变电运行一队万庄变电站值班长徐某、值班员李某、苟某在该站检修期间，带地线误合刀闸，造成了设备烧损和越级跳闸事故，致使万庄和泉二两座变电站全所短时失电。当天，三人对检修完毕的645开关进行验收，由于不明确6kV结线形式和运行方式，误合了645—57留路110kV变电站“3.24”带地线合刀闸2011年3月24日，根据检修方案安排，对留路110kV变电站110kV4段、35kV4段母线及所属设备进行检修。根据电调令操作人刘某、监护人孙某从7时01分～9时30分期间，对该站110kV4段、35kV4段母线及所属设备进行了由运行转检修的倒闸操作。10时25分在111—2刀闸操作把手未悬挂警示牌的情况下，孙就办理了工作许可手续〔工作票注明，在111—2刀闸操作把手悬挂“禁止合闸，有人工作”标示牌〕，检修人员开始工作。14时35分修试工区工作负责人通知值班长孙某，110kV设备检修完毕，可以开始验收。由丁某、马某、孙某和修试工区工作票负责人组成的验收人员，共同对1