长中大中医骨伤科学教案第5章 脱位第4节 下肢关节脱位

第四节下肢关节脱位学科名称：中医伤科学题目：下肢关节脱位教学目的：l、掌握髋关节脱位的诊断要点和治疗。2、熟悉膝关节脱位的诊断要点和治疗。3、了解其他下肢关节脱位的诊治方法。教学重点和难点：重点：下肢关节脱位的整复方法。难点：下肢关节脱位的病因病理。教学方法：知识点的讲授、临床案例、图象示意法。教具：幻灯教学进程：一、髋关节脱位非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位、中心性脱位。1．病因病理后脱位：当屈髋90度，过度内收内旋股骨干，这时股骨头大部分不抵触于髋臼内，而移动薄弱的关节囊下部，股骨颈前缘与髋臼前缘成杠杆支点，前部膝与大腿外力或背、腰外力，造成后脱位。前脱位：当髋关节外展外旋，大转子顶与髋臼上缘接触，形成杠杆作用，形成前脱位。中心性：当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度屈曲外旋位，顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞击髋臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性脱位。2．诊断要点髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下淤斑。后脱位的体征：患肢呈屈曲、内收、内旋畸形，患肢膝关节置于健侧膝上部呈弹性固定，即粘膝征阳性。粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法。X线检查：股骨头向髋臼后方脱出。前脱位的体征：患肢呈外展、外旋及轻度屈曲畸形，伤侧膝部不能靠在对侧大腿上呈弹性固定，粘膝征阴性。X线检查：股骨头向髋臼前方脱出。中心性脱位的体征：患肢短缩，大转子内移。X线检查：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折。3．手法复位一． 复位不麻醉与麻醉选择。（一） 髋关节后脱位：（1） 屈髋拔伸法。（2） 回旋法。（3） 拔伸足蹬法。（4） 俯卧下垂法。（二） 髋关节前脱位：（1） 屈髋拔伸法。（2） 反回旋法。（3） 拔伸足蹬法。（三） 中心性脱位：（四） 陈旧性脱位：三周为陈旧，三周以上复位难，软组织在损伤下愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，周围肌肉挛缩。二． 复位后检查：下肢等长，畸形消失，被动活动已无障碍。三、固定皮肤牵引或骨牵引3-4周，中心性脱位常6-8周，防止股骨头坏死。四、练功活动。五、药物治疗。二、膝关节脱位膝关节有内外侧副韧带，内外半月板，前后交叉韧带。1．病因病理全脱位，关节囊破裂，交叉韧带与侧副韧带撕裂，有时半月板、胫骨结节、平台骨折及血管、神经损伤。2．诊断要点肿胀、疼痛、功能丧失，侧试验阳性:侧副韧带损伤;抽屉试验阳性:前交叉韧带损伤。3．辨证论治一． 手法复位。二． 固定。三． 练功活动。四． 药物治疗。三、髌骨脱位髌骨脱位可分为新鲜脱位和陈旧脱位，外侧脱位多。1．病因病理股四头肌腱断裂----下脱位。股四头肌腱扩张部撕裂----外脱位（内侧撕裂）、内脱位（外侧撕裂）2．诊断要点患膝疼痛，肿胀，皮下淤斑，可触及脱位的髌骨向下向内或向外。功能受限，膝微屈位。3．辨证论治一、手法复位：伸直膝关节，用拇指推之复位。二、固定：石膏或夹板固定。三、练功活动。三、药物治疗。四、踝关节脱位踝关节为屈戍关节，由胫、腓、距三骨组成。损伤时，依据距骨在胫骨下端关节面脱出的不同，分为外脱位，内脱位，前脱位，后脱位，分离扭转脱位。一般以内侧脱位较多见，其次为外侧脱位，后脱位和前脱位少见，分离扭转脱位更少见。【病因病理】踝关节内脱位间接暴力——踝关节处于相对的内翻位，先发生内踝骨折，暴力继续延续，致使外踝骨折，距骨连同双踝骨折一起向内侧移位踝关节外脱位间接暴力——踝关节呈过度外翻，内侧三角韧带断裂，外翻应力继续作用，继而外踝骨折，距骨连同外踝骨折远端骨块一起向外脱位，关节前脱位直接或间接暴力——踝关节处于背屈位，或由于足踝在背屈位，暴力来自跟后侧，胫骨下端向后相对移动，造成踝关节前脱位。踝关节后脱位直接或间接暴力——踝关节处于跖屈位，身体后倾，胫骨下端向前方崛起，而距骨向后上方冲击胫骨后踝，造成后踝骨折，骨折后暴力继续作用，致使距骨向后移位踝关节分离旋转脱位直接暴力——踝关节处于略外翻、外旋位，踝关节下胫腓韧带断裂，踝内侧三角韧带断裂，距骨被夹于分离的下胫腓之间【诊断要点】有踝部受伤史，患踝剧痛，明显肿胀，皮下瘀血，踝关节屈曲功能丧失，X线片可明确脱位方向。

【治疗】一、整复方法二、固定方法踝关节内侧脱位整复后固定，保持踝关节外翻位，外侧脱位踝关节中立位或略内翻位固定，前侧脱位整复后以石膏托板固定，踝关节保持跖屈中立位，后脱位用石膏托固定，保持膝关节屈曲及踝关节背屈中立。三、药物治疗：三期分治五、距骨脱位【病因病理】：踝部处于跖屈位，前足外缘遭到内翻、内收和内旋暴力时，两侧踝韧带及距骨下骨间韧带断裂，易发生距骨前外侧脱位。足踝部处于跖屈位，受伤着力点在足外缘，形成足极度内翻，使外侧骨间韧带断裂，继而外踝或内踝韧带断裂，距骨向外脱位。【诊断要点】：暴力受伤史，足踝部明显肿胀剧痛，踝关节功能丧失，不同受伤机理可有不同的特殊畸形及弹性固定。踝关节X线片，可以明确诊断，并可判断合并骨折的情况。【治疗】一整复方法(一)距骨完全性脱位1.距骨前外侧脱位2．距骨外脱位3.距骨内前脱位4.距骨内后脱位(二)距骨骨周围附骨关节脱位要求解剖复位，如有复位不良，可造成创伤性关节炎，一般在拔伸牵引下，将足的畸形向相反方向扳正，以两手掌向中央挤压即可复位。二、固定方法(一)距骨完全性脱位距骨前外侧脱位90°中立位，外脱位复位后足背屈90°中立位，内前脱位复位后，足背屈90°中立位，或略内翻、内旋位，内后脱位复位后足踝中立位，或略内旋、内翻位（二）距骨骨周围附骨关节脱位复位后应以石膏托板固定，各不同类型的脱位，固定有不同要求（三）药物治疗各种类型的脱位复位后，可按损伤三期辩证施治进行治疗。（四）练功疗法应主动作股四头肌功能锻炼及练习肌肉收缩1个半月后，可扶双拐不负重下地活动。六、跖跗关节脱位跖跗关节在受外力作用而脱位。1．病因病理多为直接外力打击，关节囊撕破，多伴跖骨跗骨骨折。2．诊断要点前足或足背部肿胀、疼痛，功能障碍，足部畸形呈弹性固定3．辨证论治一． 手法复位二． 固定三． 练功活动四． 药物治疗五、跖趾关节及趾间关节脱位跖趾关节在伸直时受外力作用而脱位，多见掌侧脱位，以第一跖趾关节多见。1．病因病理过度背伸，掌侧关节囊撕破，掌骨头穿过关节囊破裂口脱向掌侧皮下，近节指骨基底向背侧移位。2．诊断要点（1）跖趾关节脱位：患处肿胀、疼痛、功能丧失，趾间关节屈曲，跖趾关节过伸畸形，并弹性固定。（2）趾间关节脱位：趾间关节肿痛、失稳，畸形，趾短缩，功能障碍3．辨证论治手法复位固定练功活动药物治疗八、骶髂关节半脱位骶髂关节脱位常发生于搬重物或长期弯腰工作者。属于中医“痹症”或“筋伤”范畴。【病因病理】多因弯腰搬重物或长期弯腰工作时姿势不良而形成，也可因臀部着地跌倒，或直接暴力打击骶部而致病。由于腹肌或腰肌扭动，髂骨关节面在骶骨关节面上前后扭转，或向上移位，使骶髂关节交锁在一异常的位置上而发生半脱位。【诊断要点】一般有扭伤或其它暴力损伤史，骶髂关节疼痛，病人以手扶腰步行，不能直立持重，尤其是不能弯腰拾物。骶髂关节压痛明显，双下肢直腿抬起困难。【治疗】一、手法整复患者侧卧位，医者立于病人患侧，一手握踝部，一手扶持膝中，使其髋膝关节屈曲位，然后由助手固定上胸部，医者握患侧踝部用力