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文档简介
心理咨询保密协议电子版合同编号:__________甲方(心理咨询师):姓名:________________性别:________________身份证号:________________职业:心理咨询师执业机构:________________乙方(咨询者):姓名:________________性别:________________身份证号:________________联系地址:________________联系电话:________________鉴于甲乙双方自愿签订本保密协议,为确保双方在心理咨询过程中的隐私权和其他相关权益得到充分保障,经甲乙双方友好协商,特订立本保密协议。第一条保密内容1.1甲方作为心理咨询师,在为乙方提供心理咨询服务过程中,获悉乙方的一切个人信息、家庭背景、心理状况、咨询内容等,均属于保密信息。1.2乙方应确保向甲方提供的所有信息真实、准确,并对信息的真实性承担法律责任。第二条保密义务2.1甲方不得向任何第三方透露乙方的保密信息,但法律另有规定或乙方向甲方授权披露的除外。2.2甲方不得将乙方的保密信息用于任何与心理咨询无关的目的,不得泄露给无关人员。2.3乙方不得向任何第三方透露甲方的保密信息,但法律另有规定或甲方向乙方授权披露的除外。第三条保密期限3.1本保密协议的保密期限自乙方开始接受甲方心理咨询服务之日起,至心理咨询服务结束之日起____年止。3.2如果乙方在未来____年内再次接受甲方的心理咨询服务,本保密协议的保密期限自再次服务开始之日起,延续____年。第四条违约责任4.1如甲方违反本保密协议的约定,泄露乙方的保密信息,甲方应承担违约责任,向乙方支付违约金,违约金金额为人民币____元。4.2如乙方违反本保密协议的约定,泄露甲方的保密信息,乙方应承担违约责任,向甲方支付违约金,违约金金额为人民币____元。第五条争议解决5.1本保密协议的解释及履行均适用中华人民共和国法律。5.2凡因本保密协议引起的或与本保密协议有关的任何争议,应通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。第六条其他约定6.1本保密协议一式两份,甲乙双方各执一份。6.2本保密协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(心理咨询师):签字/盖章日期:__________乙方(咨询者):签字/盖章日期:__________一、附件列表:1.甲方(心理咨询师)的有效身份证件2.乙方(咨询者)的有效身份证件3.心理咨询服务记录4.保密协议的签字副本5.任何与心理咨询服务相关的医疗记录或评估报告二、违约行为及认定:1.甲方违反保密协议,泄露乙方保密信息的行为2.甲方将乙方保密信息用于任何与心理咨询无关的目的的行为3.乙方违反保密协议,泄露甲方保密信息的行为4.乙方未向甲方提供真实、准确的个人信息的行为5.任何一方未履行合同约定的其他义务的行为三、法律名词及解释:1.心理咨询师:指具有专业资格,为他人提供心理健康咨询服务的专业人员。2.保密协议:指甲乙双方签订的,约定在心理咨询服务过程中对乙方个人信息等进行保密的协议。3.保密期限:指保密协议中约定的保密信息需要被保护的时间期限。4.违约金:指违约方因违约行为需向守约方支付的金钱赔偿。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.问题:甲方忘记保密信息,需要查阅相关记录。解决办法:乙方同意的情况下,可查阅心理咨询服务记录,但需确保保密信息不被泄露。2.问题:甲方需要向第三方披露保密信息。解决办法:取得乙方明确授权后,方可披露。3.问题:乙方未提供真实、准确的个人信息。解决办法:甲方有权终止咨询服务,并要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景:1.甲方为乙方提供心理咨询服务。2.乙方接受甲方心理
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