压疮的预防及护理课件

压疮的预防及护理

日间手术病房杨帆压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)背景

压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势。国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。

(压疮—护理质量的指示剂)

国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险。护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。

（非护理干预所能预防的压疮—难免性压疮）压疮的预防及护理(3)背景患者安全十大目标美国“绝不应发生之事件”南京的“压疮官司”压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)中国患者十大安全目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别准确性二、提高用药安全三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制度五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制基本要求七、防范与减少患者跌倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)美国计划停止支付部分医院感染的诊疗费用8压疮的预防及护理(3)压疮护理现状※※压疮的预防及护理(3)1998年版本压疮的预防及护理(3)1999年版本压疮的预防及护理(3)根据2007年版《循证护理的理论与实践》，现主张避免在骨隆突部位进行常规按摩。2002年版本压疮的预防及护理(3)书本知识过时了我们的知识该更新了！压疮的预防及护理(3)压疮的分期I期压疮II期压疮III期压疮IV期压疮压疮的预防及护理(3)护理中的误区压疮的预防及护理(3)护理中的误区压疮的预防及护理(3)压疮伤口护理的进展1972年“湿性伤口愈合理念”得到证实1982年亲水性敷料开始使用1984年各种伤口敷料相继问世1993年提出封闭式负压引流方案1994年封闭式负压引流的技术引进中国压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)压疮的现状死亡率发生率后果压疮的预防及护理(3)压疮发生率急性机构2.7%～29.5%住院老人10%～25%神经科30%～60%压疮的预防及护理(3)压疮的死亡率有压疮无压疮×6死亡率

＝死亡率压疮的预防及护理(3)压疮带来的后果病人

肉体精神的痛苦

经济的压力

医护人员

治疗护理难

引起纠纷压疮的预防及护理(3)发生压疮的后果：增加患者的痛苦;增加患者的住院费用;延长患者的住院天数;增加护理难度;严重并发症：感染、败血症等。压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要压疮的预防及护理(3)WhatcanIdo？压疮的预防及护理(3)降低压疮发射率的重要方法发现压疮高危病人第一步应用阳性预报率比较高压疮危险因素评分工具，结合从头到脚皮肤检查对于压疮高危病人筛查熟悉压疮推荐Braden评分表Norton评估表评估病人压疮的预防及护理(3)压力性溃疡（PU)

简称压疮、是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃破和坏死。压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)08年9月23日入院9月26日10月6日压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)易患人群老年人>70神经系统疾病病人肥胖者身体衰弱、营养不佳者大小便失禁病人发热病人手术时间超过2小时使用镇静剂的病人生命体征不平稳者强迫体位严格限制翻身水肿、疼痛、石膏固定等病人压疮的预防及护理(3)压疮的分期可疑的深部组织损伤期I期压疮II期压疮III期压疮IV期压疮不可分期压疮的预防及护理(3)可疑的深部组织损伤期

在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。

压疮的预防及护理(3)可疑深部组织损伤期的成因Daniel经组织学检查发现肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死；肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死，压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，因此表面完整，内部可能破坏严重。压疮的预防及护理(3)I期压疮

受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮的预防及护理(3)II期压疮

表皮和部分真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。压疮的预防及护理(3)III期压疮

全皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但为涉及深部组织，可有潜行和窦道。

压疮的预防及护理(3)

全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉/支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊）IV期压疮压疮的预防及护理(3)不可分期

全皮层缺损，伤口床被腐肉(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和焦痂(黄色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期压疮的预防及护理(3)诺顿评分1962由诺顿等人发明,用于预测压疮风险因素根据Norton危险因素评分，14分以下获得压疮的机会为32%；12分以下者，两周内获压疮的机会为48%。已成功地应用于老年病院压疮的预防及护理(3)身体状况良好4分一般3分较差2分很糟1分精神状态灵敏4分冷漠3分混乱2分昏迷1分活动情况自行走动4分需协助行走3分轮椅活动2分卧床休息1分肢体活动范围完全不受限制4分轻微受限制3分非常受限2分完全受限1分失禁情况没有失禁4分偶尔小便失禁3分经常小便失禁2分大小便均失禁1分诺顿评分表压疮的预防及护理(3)评价时间评估者评价内容

感知能力（对于压力相关的不适做有意义反应的能力）潮湿度（皮肤暴露在潮湿环境中的程度）活动能力（身体活动的程度）移动能力（改变及控制体位的能力）

营养摄取能力（通常的进食型态）

摩擦力和剪切力总分是否填报申报表评价标准完全受限（1分）非常受限（2分）轻微受限（3分）不受限（4分）持续潮湿（1分）非常受限（2分）偶尔潮湿（3分）罕见潮湿（4分）

卧床（1分）坐椅子（2分）偶步行（3分）常步行（4分）完全不能（1分）非常受限（2分）轻微受限（3分）不受限（4分）非常差（1分）可能不足（2分）充足（3分）良好（4分）存在问题（1分）潜在问题（2分）没有问题（3分）Braden预测压疮危险计分表备注：1.评分为15-16分（轻度危险）需每周评估一次，13-14分（中度危险）需每三天评估一次，病情变化及时评估。2.评分≤12分（高度危险）应填写《难免压疮申报表》报护理部备案，并每天评估。3.16分以下全部建翻身卡，除医嘱“禁翻身，限制动”的患者。压疮的预防及护理(3)分值皮肤表格要点＜16分－－－Braden计分表建翻身卡≤12分无压疮Braden计分表难免压疮申报表与皮肤无关＞12分有压疮Braden计分表皮肤压疮报告单与分值无关≤12分有压疮Braden计分表难免压疮申报表皮肤压疮报告单与皮肤分值均有关压疮表格应用一览表压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)压疮的预防“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段！压疮的预防及护理(3)压疮的预防以使用减压设备每2h重新摆放病人体位理想的营养支持提供正确的皮肤护理进行个体预防压疮的预防及护理(3)压疮的预防措施实施情况压疮发生率无措施※100%措施不到位※38%正确的措施11.5%压疮的预防及护理(3)应对措施压疮的预防及护理(3)人员培训1

内容：理念知识流程2方式：理论授课3方法：层级培训压疮的预防及护理(3)压疮管理架构护理部压疮伤口专科小组科室护长科室质控员病区护士压疮的预防及护理(3)各类床垫坐垫压疮的预防及护理(3)各类敷料压疮的预防及护理(3)高危压疮预报表※病人基本资料病情简介※

年龄性别诊断营养神智排泄能力

活动性食欲药物措施告知指导与追踪

压疮的预防及护理(3)流程的建立压疮的预防及护理(3)剖腹产术后患者第二天发生压疮。※压疮的预防及护理(3)结肠癌病人给于上气垫床，每2小时翻身，3天后发生压疮。※压疮的预防及护理(3)2、健康教育

对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。压疮的预防及护理(3)3、避免局部组织长期受压－定时翻身半坐卧位侧卧

俯卧位倾斜30°压疮的预防及护理(3)3、避免局部组织长期受压-护具及减压设备压疮的预防及护理(3)3、避免局部组织长期受压-护具及减压设备压疮的预防及护理(3)3、避免局部组织长期受压-护具及减压设备压疮的预防及护理(3)4、摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过30°必要时使用牵吊装置不可使用破损的便盆使用过床单移动患者肘部和足跟易受摩擦，则需保护保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换压疮的预防及护理(3)5、潮湿管理使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等）按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水压疮的预防及护理(3)6、营养管理

应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋自、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿物压疮的预防及护理(3)压疮的预防及护理(3)压疮的发生内因+外因共同作用的多因素作用的结果压疮的预防及护理(3)压疮的发生内因+外因共同作用的多因素作用的结果外因：潮湿、摩擦力、剪切力、压力压疮的预防及护理(3)压疮发生的因素—外在因素

压力、剪切力、摩擦力、潮湿压疮的预防及护理(3)压疮的发生内因+外因共同作用的多因素作用的结果外因：潮湿、摩擦力、剪切力、压力Dinsdale认为，9.33KPa压力连续受压大于2h，皮肤及皮下组织即可发生不可逆的损害内因：低蛋白、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、感染压疮的预防及护理(3)压疮发生的因素—内在因素

营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）

感觉障碍、高龄、水肿血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、精神心理等压疮的预防及护理(3)压疮的发生内因+外因共同作用的多因素作用的结果外因：潮湿、摩擦力、剪切力、压力Dinsdale认为，9.33KPa压力连续受压大于2h，皮肤及皮下组织即可发生不可逆的损害内因：低蛋白、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、感染这些因素都影响着皮肤质量，使皮肤的弹性，色泽，温度，感觉发生了变化，更容易发生压疮压疮的预防及护理(3)自1961年Kosiak制作了第一个压疮动物模型起，后续的研究者们在此基础上逐步探索导致压疮的因素及机制传统认为外力作用导致的缺血性损伤是压疮发生的主要因素目前认为压疮时压力、摩擦力和剪切力三者与机体多种内、外因素共同作用的结果最基本、最直接、最重要原因是压迫造成局部缺血缺氧，致使在皮肤正常机能而变性、溃烂、坏死。压疮的预防及护理(3)持续的压力压力的强度压力即垂直作用于受力面的力，是导致缺血的主导因素毛细血管压力为2.1~4.3kpa当外在压力大于毛细血管时，毛细血管和淋巴管内血流减慢导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅压疮的预防及护理(3)由物理学原理可知，坐骨等倒圆锥形部位受压集中、局部压强大，因此骨隆突出最易出现缺血、充血及破损，产生压疮因此在翻身时将患者摆至侧卧位成30°角，可能有效预防压疮受压部位所承受的压力是体重的1/2（根据：压力=体重=xsin30°）压疮的预防及护理(3)

仰卧位枕骨粗隆肩胛部肘部脊椎体隆突处骶尾部足跟部好发部位压疮的预防及护理(3)

侧卧位耳廓肩峰肘部髋部膝关节内外侧内外踝好发部位压疮的预防及护理(3)

俯卧位耳廓面颊肩峰肋缘突出处乳房（女性）髂前上棘生殖器（男性）膝部足趾好发部位压疮的预防及护理(3)肩胛骨

足跟

坐骨结节

好发部位坐位压疮的预防及护理(3)持续压力与时间关系压力-时间关系在压疮发生机制中占有重要的地位组织承受8.0kpa外部压力1h后可发生微循环病理损伤，80.0kpa外部压力持续1h可造成压疮逐渐变间歇性压力较持续性压力在同一时间内可以维持组织血流灌注，减轻组织损伤，有助于预防压力性溃疡的形成压力+时间=压疮压疮的预防及护理(3)软组织对持续压力耐受能力软组织本身对压力的耐受能力是压疮产生的决定性因素组织对压力的耐受力取决于组织的健康状况不同疾病患者受疾病因素的影响，其软组织耐受力才在差异如瘫患者由于肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，导致局部组织血液循环障碍，这本身就是导致组织对外力的耐受性下降的首要因素压疮的预防及护理(3)持续压力导致细胞变形细胞的外形在受到外力影响后一定时间内可保持相对稳定，与此同时细胞内环境却发生了较大的变化如细胞骨架蛋白的持续变化，细胞结构的持续变动和构型不断重塑压疮的预防及护理(3)持续压力导致细胞变形而组织受压2h后即会引起细胞变形也会导致缺血由此造成的肌肉组织损伤24h后可以持续存在单纯2h缺血造成的损伤在外力去除后1小时之内可以恢复即细胞变形启动组织损伤，缺血则加速损伤进程压疮的预防及护理(3)摩擦力指身体重心相反方向移动时对皮肤的牵拉作用不是导致缺血的主导因素，但会作用于上皮组织，去除外层的保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性，导致表皮上层细胞和基底层细胞之间的分离，发生充血、水肿、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死压疮的预防及护理(3)同时由于皮肤屏障作用受损，表皮的氧和营养供给不足，病原微生物易于入侵，组织更易受压所伤摩擦力可使局部温度升高，促成了代谢障碍的出现及压疮的最终形成搬动患者时的拖拉动作、床单皱褶或有渣屑等是临床常见的摩擦来源。压疮的预防及护理(3)剪切力是发生在深部组织中引起软组织在横切方向上变形的机械力体位固定时身体因重力作用而发生倾斜深筋膜和骨骼趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋保持原位，从而产生了剪切力，是摩擦力的反作用压疮的预防及护理(3)剪切力剪切力可显著增加垂直压力的危害因组织间的血管被拉伸、扭曲和撕拉，使其在较小压力下即发生血流阻断，切断较大区域的血液供应，使组织氧张力下降，引发深部坏死压疮的预防及护理(3)剪切力甚至有少数研究者持“剪切力独立作用观点”，认为剪切力的危害比垂直压力更大，100g/cm剪切力可使血管完全闭塞所需压力降低50%，从而诱发压疮临床上规定卧床患者除非特殊需要，其床头抬高不能超过30°，以及侧卧时角度不要大于30°，以尽量减小剪切力，避免加重组织损伤。剪切力损伤深层皮肤压疮的预防及护理(3)常见压疮高危因素

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告

移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮的预防及护理(3)压疮治疗1972年“湿性伤口愈合理念”得到证实1982年亲水性敷料开始使用1984年各种伤口敷料相继问世1993年提出封闭式负压引流方案1994年封闭式负压引流的技术引进中国压疮的预防及护理(3)在护理实践中也发现急性损伤患者早期易发生压疮，与患者