静脉性溃疡治疗

关于静脉性溃疡治疗一、概述

下肢静脉性溃疡（legvernousulcer，LVU）多由静脉功能不全所致，亦称静脉瘀滞性溃疡，成年人发病率约为0.3%-1%，占下肢慢性溃疡的80%。溃疡迁延难愈，或愈合后反复发作，严重影响人们的正常生活和工作。有些溃疡甚至会癌变而需要“截肢”。第2页,共32页，星期六，2024年，5月第3页,共32页，星期六，2024年，5月二、中医理论

下肢静脉性溃疡属中医“臁疮”范畴。古今医家多认为“腐”、“虚”、“瘀”为本病基本病机。病名首见于宋代《疮疡经验全书》，《外科启玄》又称本病为“裤口毒”、“裙边疮”等。后因患病后长年不敛，愈后每易复发，故称“老烂脚”。第4页,共32页，星期六，2024年，5月第5页,共32页，星期六，2024年，5月三、好发部位

常见发病部位为小腿中下段前内侧面,即足靴区(gaiterarea),其次是内踝、外踝和足背区。下肢静脉性溃疡可为单发,也有的多发;有的长期不愈,有的则反复发作;极少数溃疡变为巨大溃疡,深及深筋膜,甚至发生恶变。第6页,共32页，星期六，2024年，5月四、发病机理1、静脉返流和静脉高压

2、交通静脉功能不全

3、小腿肌泵功能不全第7页,共32页，星期六，2024年，5月1、静脉返流和静脉高压

目前已公认：持续的静脉高压可引起局部血液循环和组织吸收障碍、代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，是引起静脉性溃疡的主要原因。

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各种原因引起的下肢静脉瓣膜功能不全，可产生静脉异常返流，导致静脉压升高。导致静脉瓣膜功能不全的原因很多，主要可分为原发性和继发性，其中原发性深静脉瓣膜功能不全的发病率最高，而继发性中主要是深静脉血栓形成后遗症。

第9页,共32页，星期六，2024年，5月2、交通静脉功能不全

功能正常的交通静脉由于瓣膜的作用，可保证由下肢浅静脉系统向深静脉系统的单向引流；而当功能不全时，下肢深静脉的血流会通过功能不全的交通静脉逆流入浅静脉，引起小腿浅静脉淤血，组织缺氧，导致相应的皮肤改变，严重时形成溃疡。第10页,共32页，星期六，2024年，5月3、小腿肌泵功能不全

腓肠肌泵主要是由小腿肌肉和肌肉间静脉窦组成，收缩是它可以排出超过小腿容量60%的静脉血，使静脉压下降。当各种原因引起的腓肠肌泵功能不全时，下肢静脉压升高，就可能导致静脉性溃疡形成。

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有研究表明：良好的腓肠肌泵功能，可以将存在中度返流的肢体溃疡发生率由63%降至30%，严重返流的肢体溃疡发生率由70%降至41%；相反，腓肠肌泵功能不良的肢体，即使仅存在轻度返流，亦可有明显高于正常的溃疡发生率（32%）。第12页,共32页，星期六，2024年，5月五、慢性静脉性溃疡的诊断诊断的步骤应先从病史和临床检查开始。1.认真询问患者的发病史，有无静脉疾病史，如浅静脉曲张、深静脉血栓、凝血性疾病以及静脉疾病家族史等；2.对患肢应认真进行检查，有无浅静脉曲张、疼痛、水肿、静脉性炎症以及溃疡的部位和数量。第13页,共32页，星期六，2024年，5月3.静脉性溃疡几乎都发生在足靴区，其在踝部的分布：中部70%，侧面20%，双侧面10%。溃疡的边缘不规则且光滑，具有白色的新生表皮。溃疡的基底通常是粉红色的有颗粒样组织，并常覆盖着黄绿色蜕皮。溃疡周围的皮肤具有慢性下肢静脉功能不全（CVI）引起的皮肤损害：水肿、色素沉着、硬化、皮炎、皮肤纤维化、静脉曲张。第14页,共32页，星期六，2024年，5月六、治疗

1.保守或药物治疗①药物治疗②加压疗法③小腿肌肉锻炼

2.外科治疗①硬化剂治疗②浅静脉手术③深静脉瓣膜重建手术④交通静脉结扎手术⑤皮肤移植3.中医治疗第15页,共32页，星期六，2024年，5月1.保守或药物治疗①药物治疗包括抗生素、溶酶体、生长因子,其治疗效果目前尚有争议。第16页,共32页，星期六，2024年，5月②加压疗法

加压疗法是静脉性溃疡非手术治疗的重要措施，原理：通过对小腿施加的压力达到减少静脉返流、促进回流、增加腓肠肌泵功能以及减轻淤血和水肿。包括使用弹力绷带,弹力袜或循环驱动治疗仪等。第17页,共32页，星期六，2024年，5月③小腿肌肉锻炼

由于许多静脉性溃疡患者存在腓肠肌泵功能减弱，可以通过体育锻炼改善下肢血流动力学环境，达到促进溃疡愈合的目的。第18页,共32页，星期六，2024年，5月2.外科治疗①硬化剂治疗主要针对浅静脉曲张的治疗。由于85%以上的静脉性溃疡患者都存在浅静脉返流，因此，硬化剂对于许多类型的静脉曲张都是一种治疗选择。硬化剂导致血管内皮细胞的水肿和破坏，从而使其浅静脉闭合。第19页,共32页，星期六，2024年，5月

国产的乙氧硬化醇（Aethoxysklerol1%，商品名聚桂醇注射液）2008年已经获准上市，在国内应用获得了良好的临床效果[1-4]。第20页,共32页，星期六，2024年，5月第21页,共32页，星期六，2024年，5月②浅静脉手术

是治疗静脉性溃疡最基本的和不可少得手段。常用方法有：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等。我院采用的手术方式是：大隐静脉高位结扎+主干抽剥+曲张分支静脉点状切除术。尤其是对于溃疡周围的缝扎及溃疡区的缝扎有利于溃疡愈合。第22页,共32页，星期六，2024年，5月大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱术第23页,共32页，星期六，2024年，5月③深静脉瓣膜重建手术

对于已确定有深静脉瓣膜关闭不全的患者,应采用瓣膜修补、瓣膜重建或替代瓣膜等手术方法予以纠正。目前,重建瓣膜功能大都选择在股浅静脉第一对瓣膜,这对瓣膜结构坚韧,能够承受近侧静脉主干中血柱的重力作用,并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流,在保持下肢深静脉正常血流动力学方面起着重要作用。因此,在治疗下肢静脉性溃疡时,应考虑同时纠正浅静脉系统、深静脉系统和交通静脉系统的功能不全。第24页,共32页，星期六，2024年，5月④交通静脉结扎手术

下肢静脉交通支阻断包括传统的深筋膜下交通支结扎和内镜手术两类。内镜手术为腔镜下筋膜下交通静脉结扎术，其治疗效果已完全可以与传统手术媲美，且具有安全、创伤小、操作简单和并发症少等优点，已成为治疗静脉性溃疡的首选方法而被广泛应用。第25页,共32页，星期六，2024年，5月

腔镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS术)第26页,共32页，星期六，2024年，5月⑤皮肤移植

当溃疡较大时，可同时或延迟行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。常用的方法有自体移植、同种异体移植和异种移植。无论哪种方法，均应在植皮前彻底清创，切除溃疡，待创面清洁，新鲜肉芽组织生长良好时，再进行皮肤移植覆盖创面。第27页,共32页，星期六，2024年，5月第28页,共32页，星期六，2024年，5月3.中医治疗

在强调整体观念、全身辩证论治的同时,注重创面的局部辩证治疗。包括辩证论治中药内服结合外用药物、单独外用药物治疗、中药内服加针灸治疗。张广利使用中药解毒化瘀丸联合外科手术治疗静脉性溃疡86例,治疗组有效率为89.5%,疗效优于单纯中医辨证和保守治疗的对照组。第29页,共32页，星期六，2024年，5月七、总结和展望提高疗效、缩短疗程、减少复发率，仍旧是下肢静脉性溃疡临床科研目的所在。目前临床治疗多集中在经验治疗的基本模式，存在散、杂、乱的状态，缺乏规范的诊疗指南和操作程序，缺乏治疗的连续性，影响了治疗的有效性，造成了不必要的资源浪费。第30页,共32页，星期六，2024