建设单位施工现场安全管理资料表格

附录A建立单位施工现场宁静治理资料表格

建立单位施工现场宁静治理资料文件目录

序号归档文件名称归档时间备注

LJA-A-1

建立工程施工条约

建立单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：

LJA-A-2

地上、地下管线及建（构）筑物

资料移交单

建立单位：_______________________________

工程名称：_______________________________

S期：

LJA-A-2-1

地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单

工程名称建立单位

施工单位移交日期

移交内容：

建立单位（章）：施工单位（章）：

移交人（签章）：担当人（签章）：

4P月日年月日

监理单位（章）：监理工程师（签字）：

年月日

注：本表由建立单位填写，建立单位、施工单位、监理单位各存一份。

LJA-A-3

宁静施工步伐存案资料

建立单位：

工程名称：

H期：

LJA-A-4

施工许可证

建立单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：

LJA-A-5

宁静防护、文明施工步伐用度支付证明

建立单位：

工程名称：

日期：

LJA-A-5-1

宁静防护、文明施工步伐用度支付证明

工程名称支付时间

致（施工单位）

凭据有关规定，同意支付宁静防护、文明施工步伐用度，共计

（大写）_________________________________________________

（小写）_________________________________________________

附：支付凭证复印件

建立单位（章）：建立单位项目卖力人（签字）：年月H

监理单位（章）：总监理工程师（签字）：年月H

施工单位（章）：施工单位项目卖力人（签字）：月0

注：本表由建立单位填写，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。

附录B监理单位施工现场宁静治理资料表格

监理单位宁静治理资料文件目录

序号归档文件名称归档时间备注

LJA-B-1

专（兼）职监理宁静治理人员授权书

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：

LJA-B-1-1

专（兼）职监理宁静治理人员授权书

工程名称:编号:

致：（建立单位）

___________________（施工单位）

总监理工程师同意，现授权同志担当本工程

专（兼）职监理宁静治理人员。

授权内容：

项目监理机构：_______________

总监理工程师（签字）：

H期：_______________

注：本表一式三份，项目监理机构、建立单位、施工单位各一份。

LJA-B-2

事情联系单

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：

LJA-B-2-1

事情联系单

工程名称:编号:

致：

发文单位：

卖力人（签字）：

年月H

LJA-B-3

监理通知单

监理单位：

工程名称：

日期：

LJA-B-3-1

监理通知单

工程名称：编号：

致：（施工项目经理部）

事由：_________________________________________________________

内容：__________________________________________________________

项目监理机构（盖印）

总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建立单位、施工单位各1份。

LJA-B-4

监理通知复兴单

监理单位：_______________________________

工程名称：_______________________________

日期：______________________________

LJA-B-4-1

监理通知复兴单

工程名称:编号:

致：_________________________________________（项目监理机构）

我方接到编号为________________的《监理通知单》后，已按要求完成相关事

情,请予以复查。

附件：需要说明的情况

施工项目经理部（盖印）

项目经理（签字）：

年月日

复查意见：

项目监理机构（盖印）

总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

年月H

注：本表一式三份，项目监理机构、建立单位、施工单位各1份。

LJA-B-5

工程暂停令

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：

LJA-B-5-1

工程暂停令

工程名称:编号:

致：（施工项目经理部）

由于__________________________________________________________________

原因，现通知你方于年月日时起，暂停

部位（工序）施工，并按下述要求做好后续事情。

要求：

项目监理机构（盖印）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建立单位、施工单位各1份。

LJA-B-6

监理陈诉

LJA-B-6-1

监理陈诉

工程名称：编号：

致：（住房城乡建立主管部分）

由__________________________（施工单位）施工的

—（工程部位），存在宁静事故隐患。我方已于年月日发出

编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未整改/

停工。

特此陈诉。

附件：□监理通知单

□工程暂停令

□其他

项目监理机构（盖印）

总监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，住房城乡建立主管部分、建立单位、工程监理单位、项目监

理机构各1份。

LJA-B-7

工程复工报审表

监理单位：_____________________________

工程名称：____________________________

H期：_____________________________

LJA-B-7-1

工程复工报审表

工程名称：编号：

致：（项目监理机构）

编号为《工程暂停令》所停工的部位（工序）,

已满足复工条件，我方申请于年—月一日复工，请予以审批。

附：证明文件资料

施工项目经理部（盖印）

项目经理（签字）：

年月日

审核意见：

项目监理机构（盖印）

总监理工程师（签字）：

年月日

审批意见：

建立单位（盖印）

建立单位代表（签字）：

年月H

注：本表一式三份，项目监理机构、建立单位、施工单位各1份。

LJA-B-8

宁静日志

监理单位：____________________________

工程名称：____________________________

日期：

LJA-B-8-1

宁静日志

_____年—月—日星期_____累计施工天数_______

天气最高温度℃风向：

施工部位

情况最低温度℃风力：

施工现场宁静生产治理情况：

宁静事故隐患防备情况：

项目监理机构监理记录：

专（兼）职宁静治理人员（签字）：

LJA-B-9

宁静巡视记录

监理单位：

工程名称：

日期：

LJA-B-9-1

宁静巡视记录

工程名称:编号:

巡视相关内容施工单位

巡视时间

巡视部位施工情况：

1、前期条件、施工要领、质料准备、人员准备、机器准备情况描述。

2、宁静步伐落实情况。

3、施工历程中的巡视节点简介。

4、施工完成后的判定。

发明的问题及处理惩罚情况：

应注明所发明问题的产生原因、处理惩罚历程及处理惩罚结果。

专（兼）职宁静治理人员（签字）：

年月日

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

LJA-B-10

宁静例行查抄记录

监理单位：____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

LJA-B-10-1

宁静例行查抄记录

工程名称:编号:

查抄

检查内容

项目

施

工

宁

静

生

产

治

理

情

况

静

宁

施

设

备

配

况

情

重点

需关

注的

宁静

隐患

前期

问题

整改

情况

专（兼）职宁静

治理人员

查抄时间年月日

LJA-B-11

本月施工宁静生产治理事情评析

监理单位：

工程名称：

日期：

LJA-B-11-1

本月施工宁静生产治理事情评析

本月施工宁静生产治理事情情况登记

本月宁静查抄次数次

发出《监理通知单》（宁静控制类）份

工程施工宁静生产治理事情简析（文字或图表）

施工单位宁静生产治理状况：

监理单位履行监理宁静责任情况：

下月施工宁静生产治理事情展望和目标

专（兼）职宁静治理人员（签字）：

年月日

附录C施工单位施工现场宁静治理资料表格

施工单位施工现场宁静治理资料文件目录

序号归档文件名称归档时间备注

LJA-C1

根本治理资料

1、企业宁静生产治理制度

2、主管部分下发的有关文件

3、执法、规矩、规章和范例性文件

4、宁静技能标准

5、收、发文件记录

LJA-C1-1

收、发文记录

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

H期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-Cl-1-1

收文记录表

序号收文日期来文单位文件编号文件标题份数收件人备注

LJA-C1-1-2

发文记录表

序号发文日期收文单位文件编号文件标题份数收件人备注

LJA-C2

宁静生产治理机构、宁静生产责任制

及目标治理

1、工程表面表

2、工程项目宁静生产治理机构

(1)施工总承包单位宁静生产治理机构

(2)劳务分包单位宁静生产治理机构

(3)专业承包单位宁静生产治理机构

3、施人为质与宁静生产许可证

(1)施工总承包单位施人为质与宁静生产许可证

(2)劳务分包单位施人为质与宁静生产许可证

(3)专业承包单位施人为质与宁静生产许可证

4、宁静生产考核合格证书

(1)施工总承包单位治理人员宁静生产考核合格证书

(2)劳务分包单位治理人员宁静生产考核合格证书

(3)专业承包单位治理人员宁静生产考核合格证书

5、特种作业人员操纵资格证书

6、宁静生产、文明施工协议

7、治理人员混名册及治理人员上岗证

8、宁静生产治理目标及责任剖析

9、宁静生产责任制与责任目标考核记录

LJA-C2-1

工程表面表

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

H期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-1-1

工程表面表

工程名称

修建面积工程造价

(m2)(万元)

结构类型层数

开工日期筹划竣工日期

项目卖力人及

建立单位

联系方法

项目卖力人及

勘察单位

联系方法

项目卖力人及

设计单位

联系方法

总监理工程师

监理单位

及联系方法

项目卖力人及

施工单位

联系方法

备注

LJA-C2-2

工程项目宁静生产治理机构

施工单位：

工程名称：

H期：

专职宁静生产治理人员（章）:

LJA-C2-2-1

施工总承包单位工程项目宁静生产治理网络

生产负责人...负责人

姓名：姓名：

证号I证号1

联系方式：联系方式:

t

f0质检员专职安全生节

施工员劳务管理员机械管理员

8

姓

姓8

H‘

姓名：H

姓名；姓名：姓名；H

证

证

班

证）正号：证号：证号:证号：嬴

服

联

系

9:系

联系方式：联系方式1"联系方式：联系方式:联系方式:

注：各岗亭名称可结合实际情况予以调解。

LJA-C2-2-2

劳务分包单位工程项目宁静生产治理网络

注：各岗亭名称可结合实际情况予以调解。

LJA-C2-2-3

专业承包单位工程项目宁静生产治理网络

T

•

日

姓

茄

证

玦

联

系M

注：各岗亭名称可结合实际情况予以调解。

LJA-C2-3

修建业企业资质证书与宁静生产许可证

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

H期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-4

宁静生产考核合格证书

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

H期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-4-1

施工总承包单位治理人员

宁静生产考核合格证书

LJA-C2-4-2

专业承包单位治理人员

宁静生产考核合格证书

LJA-C2-4-3

劳务分包单位治理人员

宁静生产考核合格证书

LJA-C2-5

特种作业人员操纵资格证书

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

H期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-5-1

特种作业人员混名册

工程名称：年月日

工种有效期截止

序号姓名性别证件编号发证构造发证时间备注

（职务）时间

项目卖力人（签字）:填表人（签字）:

LJA-C2-5-2

特种作业人员证件治理

施工单位：____________________________

工程名称：____________________________

日期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-6

宁静生产、文明施工协议

施工单位：____________________________

工程名称：____________________________

日期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-7

治理人员混名册及治理人员上岗证

施工单位：____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-7-1

治理人员混名册

工程名称：年月日

发证复审从事本岗亭起

序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号

时间时间始时间

项目卖力人（签字）:填表人（签字）:

LJA-C2-8

宁静生产治理目标

及责任剖析

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

H期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-8-1

宁静生产治理目标及责任剖析示意图

LJA-C2-9

宁静生产责任制与

责任目标考核记录

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

H期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C2-9-1

_月份宁静生产责任制与责任目标考核记录

部分/岗亭:被考核人：考核日期：

扣减实得

考核项目考核内容扣分标准分值

分数分数

合计100

考核结果

备注：1、90分以上为优秀，80分以上90分以下为良好，70分以上80分以下

为合格，70分以下为不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核项

目凭据实际自行设定。3、考核单位与被考核部分（人）各一份。

LJA-C3

施工组织设计与专项施工方案

1、施工组织设计

2、专项施工方案

3、专项施工方案专家论证审查陈诉

LJA-C3-1

施工组织设计

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C3-2

_________________专项施工方案

施工单位：_____________________________

工程名称：____________________________

H期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C3-2-1

专项施工方案审核表

工程名称

工程所在开、竣工日期

修建面积m2工程造价

层数高度/修建物

结构类型m

跨度

设计单位建立单位

监理单位体例人

项目卖力人项目技能卖力人

参加会审人员签字

单位施工技能部分宁静部分质量部分设备部分工会

签名

审

核

结

论企业技能卖力人（签字）：（公章）

年月日

建

监

设

理

单

单总监理工程师（签字）：项目卖力人（签字）：

位

位

意

意（盖印）（盖印）

见

见

年月日年月日

注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。

LJA-C3-2-2

专项施工方案审核表

工程名称

工程所在开、竣工日期

修建面积m2工程造价

层数高度/修建

结构类型m

物跨度

设计单位建立单位

监理单位体例人

项目卖力人项目技能卖力人

参加会审人员签字

单位施工技能部分宁静部分质量部分设备部分工会

签名

专

业

承

包

单

位企业技能卖力人（签字）：（公章）

审

核

结

论年月日

总承

包单企业技能卖力人（签字）：（公章）

位意

见年月日

建

监

设

理

单

单

位

总监理工程师（签字）：位项目卖力人（签字）：

意

（盖印）意（盖印）

见

见

年月日年月日

注：此表用于专业承包单位专项施工方案审核。

LJA-C3-3

专项施工方案专家论证审查陈诉

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

专职宁静生产治理人员（章）：

LJA-C3-3-1

专项施工方案专家论证审查陈诉

工程名称工程地点

结构类型

修建面积m2

/层数

建立单位设计单位

施工单位监理单位

专项施工

方案名称

论会论证会

iiE年月日

时旬所在

专

家

论

证

思

见

专

家

论

证

结

论

专

家

组

成

员

签

字年月