2024《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》解读

2024《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》解读摘要：慢性肾脏病是重要的公共卫生问题，面对中国沉重的肾脏疾病负担，加强肾脏疾病防控，推进管理关口前移已迫在眉睫。《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》在多学科专家充分共识及系统证据检索的基础上，为临床工作者、基层医疗卫生人员以及卫生政策制定者提供符合中国国情的慢性肾脏病筛查、诊断与管理指导，促进肾脏疾病的合理诊疗和规范管理。文章就该指南的相关核心要点进行简要解读。关键词：慢性肾脏病；预防；管理；临床实践指南；解读慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。我国人群CKD的患病率为10.8%，患者人数超1.3亿；但与发达国家不同，我国CKD早期阶段（即CKD1～2期）的患者比例高达84.3%[1]。鉴于我国患者基数庞大，且CKD发病过程隐匿，对于CKD早期筛查与识别的需求更为迫切。近年来，CKD相关研究取得了诸多重大进展，新的临床研究证据与药物不断涌现。为提高我国CKD防治水平，在参考国内外指南的基础上，结合我国国情特点，中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会组织肾脏病学、公共卫生、循证医学及全科医学等领域专家制定了《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》，旨在为临床工作者和卫生政策制定者提供指导与参考[2]。本文就该指南的核心要点进行解读，以飨读者。1、CKD高危人群需早筛查、早管理该指南针对CKD筛查的目标人群、方法、频率以及成本效益进行了系统性证据检索与评价，综合考虑筛查措施的成本和利弊等因素，形成了相关推荐意见，并将早期评价与管理的核心理念贯穿于指南全文。该指南建议，对糖尿病、高血压、心血管疾病、老年群体进行CKD的定期筛查，对上述高危人群的筛查每年至少1次，筛查内容包括尿白蛋白、基于血肌酐计算的估计肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）；如无尿蛋白定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，如有异常再行尿白蛋白（或蛋白）检测。鉴于糖尿病、高血压、心血管疾病及老年人群罹患CKD的风险较高，且上述人群在我国的患病率及疾病负担较为沉重，因此，对其进行CKD的早期筛查具有较高的成本效益比，有助于改善患者预后[3]。对CKD高危人群应优先使用尿白蛋白/肌酐比值和基于血肌酐计算的eGFR进行筛查，但由于尿白蛋白/肌酐比值或其他尿蛋白定量检测技术尚未在我国普及，可考虑将尿常规检测作为CKD初筛的手段之一，筛查场所包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。对于初诊临床医生，特别是基层、社区或全科医生，提供相关筛查方法与标准路径尤为重要[4]。该指南亦指出，早期识别和管理CKD高危人群，推荐采取针对性措施来控制或消除CKD的危险因素，尤其在管理CKD危险因素时，需重点关注高血糖和高血压[5]。近期多项研究显示，新型药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodiumglucosecotransporter2，SGLT2）抑制剂可能预防糖尿病患者发生CKD的风险，因此，推荐SGLT2抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的CKD一级预防[6]。需要指出的是，上述研究纳入的对象主要是合并心血管疾病的人群，在CKD（包括糖尿病肾病）高危人群中的一级预防证据仍然缺乏，后续需更多高质量的临床研究予以验证。2、提出CKD综合控制策略和治疗路径该指南强调对CKD实施综合控制与管理策略的重要性，其中改变生活方式作为控制CKD疾病进展的基石，应当贯穿疾病管理始终。该指南建议，CKD的综合管理应强调延缓疾病进展和降低心血管事件风险，采用循证医学证据充分的药物进行干预；在此基础上，积极防治CKD相关合并症，特别是高血压、糖尿病和心血管疾病等，同时也需要关注CKD并发症，如肾性贫血、CKD矿物质和骨异常、电解质紊乱等[7]。在综合评估多项大型人群研究证据后，该指南提出：对CKDG1～G3期患者，关注重点在于早诊断、早治疗，特别是针对CKD病因及影响疾病进展的危险因素进行积极干预和管理；对CKDG4～G5期患者，由于其肾功能损伤严重，应积极控制并发症，并在综合管理的基础上，合理化评估未来启动肾脏替代治疗的方式与时机。上述策略在该指南中以可视化流程图的形式展现，更为直观、简洁实用，便于在基层或社区卫生服务中心进行落地推广应用。在CKD综合控制策略和治疗路径中，该指南强调应以延缓CKD进展、减少心血管事件发生及降低死亡风险为主要目标，充分考虑CKD的传统和新型危险因素，吸纳整合多学科专家及团队力量，选择合理、证据充分的用药方案，从而实现患者获益最大化。3强调多重抓手，精准管理CKD该指南对于CKD不同维度危险因素的控制，从重要危险因素控制目标、生活方式和饮食、药物治疗这3方面分别给出了针对性建议。多年来关于CKD患者的血压控制目标一直存在争议，国内外高血压防治和管理指南针对CKD患者推荐的血压控制目标亦有不同，主要在<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）、<130/80mmHg或收缩压<120mmHg之间[8-9]。该指南推荐非透析CKD患者血压控制在<130/80mmHg，如能耐受，可进一步将收缩压控制在120mmHg以下，建议老年CKD患者血压控制在<140/80mmHg。但需要注意的是，在临床实践中需结合患者的实际状况（如年龄、危险因素、并发症等）和患者意愿，确定个体化的治疗目标。针对糖尿病合并CKD患者，控制糖化血红蛋白水平具有重大意义，因此，推荐未接受透析的CKD合并糖尿病患者，糖化血红蛋白目标应个体化[10]。如健康情况良好、没有低血糖病史者可降至糖化血红蛋白<6.5%；如有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者控制在糖化血红蛋白<8.0%。脂代谢异常在CKD患者中亦较为常见，该指南建议未接受透析的CKD合并高脂血症患者血脂控制目标为：高危人群的低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L，极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇<1.4mmol/L。在生活方式和饮食方面，随着肾功能下降，CKD患者的心肺功能降低，肌肉萎缩等逐渐严重，对患者预后及生活质量影响较大。因此，规律运动可改善CKD患者的机体功能和肌肉强度，减轻机体炎症状态，延缓肾功能下降进展[11]。并且，对于肾脏受损的CKD患者，蛋白质和钠摄入过多会增加肾脏负担，因此，CKD患者应限制饮食中蛋白质和钠摄入量，以降低终末期肾脏病和死亡风险，不论是否合并糖尿病，CKD患者均应避免高蛋白和高盐饮食[12]。此外，吸烟亦被报道与一系列肾脏疾病的发生发展有关，其可以导致内皮细胞功能障碍、促炎症、氧化应激、肾小球硬化和肾小管萎缩[13]。长期吸烟者通常出现蛋白尿和肾功能不全，因此，建议CKD患者戒烟，以减少蛋白尿并延缓进展至终末期肾脏病。药物治疗是CKD管理的重要一环，临床上常用药物有血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblockers，ARB）、SGLT2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（mineralcorticoidreceptorantagonist，MRA）及其他治疗CKD合并症与并发症的药物。该指南依托循证医学方法学支持，在保证指南的科学性和实用性的同时，综合考量多项系统评价与Meta分析结果以及最新研究证据，给出了上述药物治疗的推荐意见、用法用量以及注意事项。其中，诸如SGLT2抑制剂这一类新型降糖药物，近年来已有大量研究证实，其可有效延缓CKD进展并降低患者心血管风险，促使这类药物成为该治疗领域的一个新的选择。达格列净预防CKD不良后果的研究结果显示，达格列净可降低主要终点（包括eGFR下降≥50%、进展至终末期肾脏病、肾性或心血管死亡）风险39%，降低肾脏特异性复合终点风险44%，降低心血管死亡或因心力衰竭入院复合终点风险29%，降低全因死亡风险31%[14]。在对于CKD合并症与并发症治疗方面，该指南补充了新近重要的随机对照试验结果，针对CKD合并高血压、糖尿病、心血管疾病、高脂血症、贫血、矿物质和骨异常、高钾血症等情况时给出了不同药物的推荐意见，夯实了CKD常见合并症与并发症的治疗证据。4、重视多学科合作，加强CKD教育提升CKD患者的疾病知识及自我管理能力是疾病管理的关键因素之一，有助于控制危险因素，改善患者临床结局[15]。该指南推荐对CKD患者进行自我管理的健康教育，并强调了CKD健康教育与自我管理的重要性。CKD患者一旦确诊，即应接受健康教育和管理，充分认识疾病并掌握相应的自我管理技能。同时，CKD患者的科学管理也离不开多学科团队的支持，各级医疗机构应根据自身实际情况充分发挥相应的患者教育与管理职能，尽早提供相关自我管理与教育知识[16]。因此，该指南推荐CKD管理团队应由多学科专业人员、家属和患者组成，包括执业医师[普通医师和（或）专科医师]、CKD教员（教育护士）、公共卫生医师、营养师、患者及其家属。此外，还应建立CKD的三级管理体系，即通过“社区卫生服务中心-区属医院-市级医院”的三级联动管理模式，从患者的长期监测、定期随访到多种形式的健康教育、多学科诊疗，覆盖CKD的全病程管理，实现CKD患者的早发现、早干预。5结语《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》是国内首部遵循临床实践指南方法学制订的CKD早期评价与管理指南。该指南在多学科专家充分共识以及系统研究证据检索的基础上，应用牛津证据分级系统对证据质量和推荐强度进行分级，为指南使用者提供CKD相关筛查、诊断与管理指导，对于推动“健康中国”战略背景下肾脏疾病