原发性醛固酮增多症的诊治进展

金山医院院本部青杠养护中心原发性醛固酮增多症的诊治进展

（PrimaryAldosteronism

）继发性高血压常见类型肾实质性/肾血管性高血压内分泌性：原发性醛固酮增多症（原醛）等睡眠呼吸暂停低通气综合征神经源性（颅脑病变）心血管病变药源性高血压其他该病例表现为：女性，34岁严重高血压严重低血钾，碱中毒通过切除右侧肾上腺的4cm醛固酮分泌型腺瘤后而得到治愈1957年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症迄今，瑞金医院共诊断并治疗原醛1000余例1957年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症1956年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症肾上腺皮质病变醛固酮↑肾素↓高血压常伴低血钾原醛症的定义

难治性高血压(Resistanthypertension)中20%！中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1%男女患病率无明显差别，但是女性ARR>20的比例明显高于男性中国原发性醛固酮增多症患病率:

7.1%

1656例难治性高血压中原发性醛固酮增多症病因分类醛固酮瘤（APA）—35%特发性醛固酮增多症(IHA)—60%原发性肾上腺皮质增生(PAH或UAH)—2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌—<1%家族性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（FHI）—<1%

家族性醛固酮增多症II型（FHII）—?

家族性醛固酮增多症III型（FHIII）—？异位醛固酮腺瘤或腺癌—<0.1%常见临床表现高血压低血钾代谢性碱中毒相关临床表现低血钾神经肌肉症状肾性尿崩心律失常醛固酮增多对心血管的直接损害心肌肥厚/纤维化血管平滑肌增生病因分类及临床表现TotalnumberofpatientswithPAL=>1500TotalnumberundergoingADXforunilateralPAL=>380GordonRD,etal.Lancet1992StowasserM,etal.MolCellEndcrinol2004JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81筛查对象难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属筛查方法确诊试验分型诊断醛固酮肾素比值（ARR）口服高钠试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血男性，刘DB，49岁。2014年6月18日入院。主诉：血压升高8年，乏力2天。现病史：8年前体检发现血压高，最高180/110mmHg，予依那普利10mgqd、施慧达2.5mgqd，血压控制130-150/90-100mmHg。2天前受凉后乏力，外院查血钾1.7mmol/L，血压133/105mmHg。家族史：父亲有高血压。示范病例1血浆醛固酮浓度/肾素比值PAC：血浆醛固酮浓度PRA：血浆肾素活性PRC：血浆肾素浓度ARR：PAC与PRA的比值AVS：肾上腺静脉取血ARR>30ng·dL-1/ng·mL-1·h-1PAC/PRC>43pg·mL-1/μIU·mL-1JClinEndocrinolMetab93:3266–3281,2008入院后进一步检查（寻找原因）：立位血浆醛固酮：563pg/ml立位血浆肾素浓度：14.6μIU/ml（4.4-46.1）立位醛固酮/肾素比值（PAC/PRC）：38.6（正常＜43）原醛筛查阴性？询问病人未停用原用的降压药！纠正低钾血症（口服氯化钾或缓释片）低血钾会发生假阴性不限制钠盐摄入（>6g/d）停用利尿药（包括螺内酯）≥4周停用β阻滞剂、可乐定、NSAID类、二氢吡啶类钙阻滞剂、ACEI及ARB≥2周使用其他对ARR影响较少的降压药(非二氢吡啶类、α受体阻滞剂、直接血管扩张剂)如：维拉帕米缓释片、多沙唑嗪、特拉唑嗪、肼苯哒嗪早晨起床后2小时采集血标本患者呈坐位采血

停药2周后筛查：多沙唑嗪，4mgbid，BP130/100KCl25mlqid，3.0mmol/L立位血浆醛固酮：758pg/ml（30-400）立位血浆肾素浓度：1.0μIU/ml（4.4-46.1）立位醛固酮/肾素比值（PAC/PRC）：758（正常＜43）原醛筛查阳性！PAC：血浆醛固酮浓度PRA：血浆肾素活性ARR：PAC与PRA的比值AVS：肾上腺静脉取血

确诊实验静脉生理盐水试验卡托普利试验氟氢考的松抑制试验高钠负荷试验原醛症确诊试验所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。

口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制确诊试验结果：检查项目时间醛固酮pg/ml肾素μIU/ml皮质醇Nmol/L血钾mmol/L备注卡托普利试验9am3452.5——醛固酮抑制＜30%为原醛11am5081.4——盐水负荷试验8am6810.6361.023.6负荷后醛固酮>100pg/ml为原醛12am288＜0.5130.813.4氟氢可的松试验第4日4850.6——醛固酮＞60pg/ml为原醛原醛诊断成立！均为阳性CT提示左侧肾上腺外侧肢小结节，考虑腺瘤！CT平扫图片直径9.1mm，HU为4外科会诊！于2014-7-17在腹腔镜下行左侧肾上腺结节切除术示范病例1：治疗与随访术后病理检查：

左肾上腺皮质增生最终诊断：

特醛症

术后1-3月随访：卡托普利、硝苯地平缓释片。血K3.6mmol/L，血压160-180/100-110mmHg。术后6月随访：加用螺内酯20mgqd。血压130/80mmHg。未被告知真相：

不该手术！APA肿块大小例数肿块呈现在CT上的比例（%）≥1cm5242（81%）＜1cm5914（24%）合计11156（50%）2.双侧肾上腺皮质增生（BAH）的CT表现？

可以增粗；可以正常；可以“结节”“腺瘤样”3.40岁以上单侧无功能腺瘤较常见。YoungWF,StansonAW,ThompsonGB,etal.Roleforadrenalvenoussamplinginprimaryaldosteronism.Surgery.2004;136:1227-1235CT的局限性：

PAC：血浆醛固酮浓度PRA：血浆肾素活性ARR：PAC与PRA的比值AVS：肾上腺静脉取血

RightAdrenalVeinInferiorVenaCavaLeftAdrenalVein

ADRENALVEINSAMPLINGBestmethodtodetectlateralizationAdrenalvein/inferiorvenacavacortisolratiomustbe>2LateralizationexistsifAldo/cortisolratiois4-foldhigherthanincontralateraladrenalveinAdrenalveincatheterizationmayhelpavoidunnecesarysurgeryandidentifymicroadenomasnotdetectedbyCTscanning.女性，62岁，方xintao。2014年9月2日入院。主诉：血压升高30年，伴低血钾6年。现病史：30年前偶然发现血压增高，先后硝苯地平、非洛地平、氢氯噻嗪降压，血压控制不佳。6年前突发剧烈头痛，测血压218/100mmHg，血钾3.3mmol/L，在“重庆市第六人民医院”诊断为“高血压、低血钾症”。无高血压家族史该患者是否应进行原醛的筛查？进一步检查（寻找内分泌原因）：血茶酚胺（MNs）正常过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制立位血浆醛固酮：315pg/ml（30-400）立位血浆肾素浓度：1.30μIU/ml（4.4-46.1）醛固酮/肾素比值(PAC/PRC):242（正常＜43）原醛筛查阳性！确诊试验结果：检查项目时间醛固酮pg/ml肾素μIU/ml皮质醇Nmol/L血钾mmol/L备注卡托普利试验9am1091.4212.0醛固酮抑制＜30%为原醛11am2703.4315.0盐水负荷试验8am1081.1251.93.0负荷后醛固酮＜50pg/ml为非原醛12am3741.6188.53.1氟氢可的松试验第4日379＜0.5137.77醛固酮＞60pg/ml为原醛原醛诊断成立！CT提示左侧肾上腺小结节，考虑肾上腺小腺瘤可能。0.8×0.9cm，HU为17(增强后34)拟手术治疗!指南2008AVS是区分APA和双侧增生的“金标准”敏感性95%，特异性100%符合双侧肾上腺皮质增生表现（特发性原醛症）！插管成功标志：皮质醇AV/PV≥3。优势分泌侧：（AV醛固酮/皮质醇）/（PV醛固酮/皮质醇）≥2，同时另一侧（AV醛固酮/皮质醇）/（PV醛固酮/皮质醇）≤1。示范病例2服用螺内酯20mgbid厄贝沙坦150mgqd1个月后复查：症状消失血钾：3.7mmol/L家中血压：123-140/78-80mmHg女性，46岁。主诉：发现高血压3月余。现病史：3月余前，突发吐词不清，测血压180/100mmHg。头颅CT示左侧基底节区脑出血。先后硝苯地平、非洛地平、氢氯噻嗪降压，血压120-170/80-100mmHg，血钾3.53mmol/L。无四肢乏力、夜尿增多、头痛、心悸、出汗。高血压家族史：父亲、哥哥和2个姊妹均有高血压病史。初步检查：血钾3.53，钠142，HCO3-26mmol/L血尿素4.4mmol/L，肌酐64umol/L尿蛋白蛋白/肌酐和血清白蛋白正常心电图正常该患者是否应进行原醛的筛查？进一步检查（寻找内分泌原因）：血茶酚胺（MNs）正常过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制立位血浆醛固酮：592pg/ml（30-400）立位血浆肾素浓度：1.5μIU/ml（4.4-46.1）醛固酮/肾素比值（PAC/PRC）：394.7（正常＜43）原醛筛查阳性！确诊试验结果：均为阳性检查项目时间醛固酮pg/ml肾素μIU/ml皮质醇Nmol/L血钾mmol/L备注卡托普利试验9am86.91.7195.81醛固酮抑制＜30%为原醛11am1384.4132.74盐水负荷试验8am2360.5279.43.6负荷后醛固酮＞100pg/ml为原醛12am159＜0.5125.683.6氟氢可的松试验第4日86.6＜0.5137.77醛固酮＞60pg/ml为原醛原醛诊断成立！右侧肾上腺外侧支小结节影（大1×0.8cm，HU为7），腺瘤可能。右侧肾上腺外侧支小结节影（1×0.8cm，HU为7），腺瘤可能。肾上腺CT表现：右侧肾上腺外侧支小结节影（大1×0.8cm，HU为7），腺瘤可能；左侧肾上腺形态、大小及密