医疗机构损害赔偿协议

医疗机构损害赔偿协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：__________地址：__________法定代表人：__________联系电话：__________乙方（患者/家属）：__________地址：__________法定代表人：__________联系电话：__________鉴于甲方为一家合法设立的医疗机构，乙方为甲方患者的法定代理人/近亲属，甲乙双方为明确双方在医疗服务过程中产生的权益与义务，经友好协商，达成如下协议：一、医疗服务1.1甲方应按照法律法规、医疗规范和诊疗常规，为乙方提供必要的医疗服务。1.2乙方应如实向甲方提供病情、病史及过敏史等个人信息，并遵守甲方的规章制度。二、损害赔偿责任2.1在甲方提供医疗服务的过程中，如因甲方原因导致乙方遭受损害，甲方应承担相应的损害赔偿责任。2.2乙方如因自身原因或其他不可抗力因素导致损害，甲方不承担赔偿责任。2.3甲方在赔偿范围内，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等。三、协议的变更与解除3.1甲乙双方同意，如需变更或解除本协议，应书面形式通知对方，经双方协商一致后生效。3.2在协议有效期内，甲方不得单方面变更或解除本协议。四、争议解决4.1凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决。4.2如协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。五、法律适用与争议解决5.1本协议的签订、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。5.2本协议未尽事宜，按法律法规、医疗规范和诊疗常规执行。六、其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（医疗机构）：__________乙方（患者/家属）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.医疗机构执业许可证2.医疗机构资质证明3.患者身份证明4.患者病历资料5.医疗费用清单6.损害赔偿计算依据7.医疗事故认定书8.法律意见书9.授权委托书二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供医疗服务，或服务质量不符合法律法规、医疗规范和诊疗常规。2.甲方未保守乙方个人信息，造成泄露。3.甲方未按约定承担损害赔偿责任。4.乙方未如实提供病情、病史及过敏史等个人信息。5.乙方未遵守甲方的规章制度。6.乙方在甲方提供医疗服务过程中，故意损坏医疗机构财产或干扰医疗秩序。三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。2.患者：指在甲方接受医疗服务的自然人。3.法定代理人/近亲属：指依法代理患者行使权利、履行义务的自然人。4.损害赔偿：指因甲方原因导致乙方遭受的损失，甲方应承担的经济赔偿责任。5.医疗费：指乙方在甲方接受医疗服务过程中产生的费用。6.误工费：指乙方因接受医疗服务导致无法正常工作而产生的损失。7.护理费：指乙方因接受医疗服务所需护理的费用。8.交通费：指乙方为接受医疗服务产生的交通费用。9.精神损害赔偿金：指乙方因甲方原因遭受精神损害所需的赔偿金额。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按约定提供医疗服务。解决办法：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方按照约定提供医疗服务。如甲方仍不履行，乙方可依法向甲方所在地的人民法院提起诉讼。2.问题：甲方未保守乙方个人信息。解决办法：乙方有权要求甲方立即停止泄露个人信息，并采取措施消除影响。如甲方不配合，乙方可向卫生健康行政部门投诉。3.问题：甲方未按约定承担损害赔偿责任。解决办法：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方承担相应的损害赔偿责任。如甲方拒绝履行，乙方可依法向甲方所在地的人民法院提起诉讼。4.问题：乙方未如实提供病情、病史及过敏史等个人信息。解决办法：甲方有权要求乙方补充提供相关信息。如乙方仍不提供，甲方可拒绝提供医疗服务。五、所有应用场景：1.医疗机构与患者/家属之间就医疗服务及损害赔偿达成协议。2.医疗机构在提供医疗服务过程中，因过失导致患