多发伤的急救护理中心医院急诊部

多发伤的急救护理XX中心医院急诊部EmergencycareformultipleinjuriesLOGO汇报人：花轩月目录多发伤的概念多发伤的临床特点多发伤的评估及救治多发伤的急救护理有关多发伤的新进展01多发伤的概念01多发伤的概念01多发伤的概念同一致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中任何一处损伤都可危及生命多发伤一、多发伤的概念任何年龄者的坠落高度>6m，或伤者年龄>65岁或<5岁及坠落高度>3m的孕妇翻滚，汽车与步行者或汽车与自行车相撞的速度>8km/h摩托车撞击速度>30km/h或骑车者与车分离从车厢内抛出，同车有死亡人员步行者被抛出或碾压解救时间≥20分钟高速汽车相撞，初始速度≥60km/h、速度改变>30km/h，汽车严重变形>50cm，撞入旅客车厢>30cm高能量冲击伤多发伤多为高能量冲击伤，其证据为：一、多发伤的概念复合伤两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。

联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称合伤。

易混淆概念一、多发伤的概念拼多多02多发伤的临床特点一、从病理生理上休克发生率高容易发生MODS应激反应强烈免疫功能混乱高代谢高分解状态二、六大临床特点：伤情重，常有严重低氧血症，休克发生率高伤后并发症多，感染率高处理复杂，常易顾此失彼病情复杂，容易漏诊、误诊应激反应重，伤情变化快，死亡率高发生率高，多为健康有劳动力的青壮年三、三大死亡高峰出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。010203出现在伤后6-48h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。四、易出现“致死三联征”凝血功能障碍酸中毒低温死亡五、不同致伤部位的损伤腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、心脏、大血管和气管破裂颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤0102030405五、不同致伤部位的损伤下肢长管状骨骨折，下肢离断上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折四肢广泛皮肤撕脱伤复杂性骨盆骨折060708091003多发伤的评估及救治一、多发伤评估0607080910初步评估检查循环和控制出血检查神经系统状况—意识水平暴露/环境控制检查呼吸和通气颈椎制动和气道开放一、多发伤评估0607080910骨盆及四肢腹部病史损伤机制头面部颈部胸部脊椎进一步评估二、多发伤评估法0607080910简明创伤分度法（AIS）——将损伤程度分为0~9度头颈面胸腹脊柱下肢上肢体表9个部位二、多发伤评估法0607080910轻度创伤ISS评分中度创伤中度创伤危重创伤极重创伤严重度创伤创伤严重度评分法（ISS）-ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度.二、创伤评估法按Crashplan顺序检查：C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。04多发伤的急救护理04多发伤的急救护理04多发伤的急救护理04多发伤的急救护理一、多发伤的现场急救0607080910开放气道包扎止血抗休克心肺复苏骨折固定安全转运0103050204二、多发伤的院内急救0607080910先治疗后诊断迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理边治疗，边诊断三、牢记VIPCO程序Vventilation

通气Iinfusion输液抗休克Ppulsation心肺脑复苏Ccontrolbleeding控制出血Ooperation确定性手术治疗四、速度是多发伤救治的灵魂0607080910黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间.缩短院内处理时间是提高救治水平的关键.包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术.五、进一步治疗0607080910手术治疗预防感染营养支持观察预防并发症六、多发伤的急救护理多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”，因此急救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。（一）呼吸道护理保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。六、多发伤的急救护理(二）建立有效静脉通路尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。六、多发伤的急救护理(三）循环系统护理给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。六、多发伤的急救护理(四）留置导管抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。六、多发伤的急救护理(五）遵医嘱正确使用药物

1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用。

2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。

3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱少量使用。

(五）遵医嘱正确使用药物

1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用。

2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。

3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱少量使用。

(五）遵医嘱正确使用药物

1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用。

2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。

3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱少量使用。

(五）遵医嘱正确使用药物

1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用。

2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。

3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱少量使用。

六、多发伤的急救护理（六）并发症的观察和预防（预见性护理）1.多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应密切观察。2.积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素应用。3.脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤颜色及血压、体温、心率及神志的变化。4.在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。六、多发伤的急救护理(七）术前准备在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。05有关多发伤的新进展05有关多发伤的新进展05有关多发伤的新进展05有关多发伤的新进展一、液体复苏多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。1.充分复苏or限制复苏？2.即刻复苏or延迟复苏？二、液体复苏目标：01CVP:6~12mmHg02PCWP:8~12mmHg03CI:>31min/m204血清乳酸：<4mmol/L05剩余碱：-3~+3mmol/L三、充分复苏or限制复苏？充分液体复苏传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。限制复苏在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。四、充分复苏缺陷：在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。容易导致“创伤致死三联征”（回顾一下哪三点？）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。五、即刻复苏or延迟复苏即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。六、新进展——损伤控制损伤控制“损伤控制”（damagecontrol，DC）最早源于海，损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶段方式的治疗原则，即损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS），这样可以最大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率。六、新进展——损伤控制分三步进行1.对严重创伤的患者简化止血和去污染的操作。2.将患者转入ICU积极救治“致死三联征”。3.在患者内环境稳定后再施行确定性手术。（案例：龚大塘高处坠落伤。骨盆骨折、股骨闭合性骨折、腹腔积液，在液体复苏后实施外科手术转入ICU治疗，待患者稳定后实施骨科手术，恢复良好。）七、临床特点六大临床特点的介绍（上面幻灯片的图）从不同受伤的部位、疾病去联系临床特点介绍一下外伤致死三联征八、结语随着社会、经济的快速发展，交通的日剧发达，超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中列第4位，而在36岁以下人群死因中居第1位，给社会带来了沉重的负担。所以，迫切需要我们提高多发伤的救治护理，挽救患者的生命，提高患者的生活质量汇报完毕感谢聆听Reportiscompleted，ThanksforlisteningLOGOXX中心医院急诊部汇报人：花轩月多发性外伤的急救与护理汇报人：花轩月汇报时间：20XX一、定义多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。二、病因机械性的钝力和利器两大类.钝力包括各种原因的撞击,如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出,平时我院多发伤的病因主要是交通事故。三、分类1.头颅伤颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。2.颈部伤颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。3.胸部伤可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。4.腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。5.骨盆等多处骨折由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。6.软组织伤四肢或全身广泛撕裂伤。四、病理生理致伤因素和临床特征:1.多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。2各种致伤因素引起不同的生理特征。3.机体应激反应剧烈:由于失血失液,导致低血量性休克,兴奋交感-肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,以保证心脑能得到较好的血液灌注。4.高代谢状态:主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。五、临床特点1.伤情变化快、死亡率高

由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。2.伤情严重、休克率高多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。3.伤情复杂、容易漏诊多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。4.伤情复杂、处理矛盾多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。5.抵抗力低、容易感染多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。六、多发伤的三个死亡高峰1.第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。2.第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。3.第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。七.紧急救护原则一.急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。首先要完成VIPC,具体技术如下:V(Ventilation,通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。I(Infusion,输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。二.早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C=cardiac(心脏),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。改变诊疗模式:由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。（一）先处理后诊断、边处理边诊断（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1.通气障碍其中以上呼吸道堵塞最为常见，如果不能及时接触堵塞，任何抢救都无济于事。2.循环障碍①低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。②心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。③张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。④开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。⑤连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。3.出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，夜市致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：①检查伤口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。三.多发伤的进一步诊治多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。1.颅脑损伤的处理先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250ml。2.胸部损伤的处理①以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。②创口的处理:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。③气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。④病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难