急性消化道出血问诊技巧(2020完整版)

急性消化道出血问诊技巧（2020完整版）概述消化道（gastrointestinal,GI）出血是一种常见的疾病。多数急性消化道出血患者前往急诊室就诊或因其他原因住院期间会出现出血症状。急性上消化道出血的年患病率为100～200/10万，急性下消化道出血的年患病率为20～27/10万。鉴别上消化道出血及下消化道出血非常重要，因为两者的鉴别诊断范围和治疗手段各不相同。消化道出血可能会诱导轻微疾病，也可能会危及生命。

急性消化道出血患者需要快速进行评估和治疗。最初的病史和体格检查有助于判断疾病的严重程度、持续时间、部位及寻找消化道出血的原因。初步评估将指导初始液体复苏，医院内的分诊影响诊断及治疗的及时性。

开始问诊评估急性消化道出血患者，第一步是对出血严重程度进行评估，以确定是否需要进行血流动力学指导的复苏。医生应首先进行重点病史采集，获取患者的生命体征（脉搏和血压），然后插入静脉导管进行补液治疗。初步评估以下内容（表36-3）。

1.确定患者是否有大量失血。2.寻求线索，以确定出血是正在进行还是已经停止。3.确定出血是起源于上消化道还是下消化道。问诊框架在初始评估和恰当的液体复苏操作之后，应该采集更完整的病史资料，进行详细的体格检查。通过患者的症状及既往史可以确定引起出血的原因。本次出血情况、既往出血情况、近期消化道症状、既往史、用药情况及社交史能够帮助大部分出血病例判断最有可能的出血来源位置，并有助于确定患者是应收入重症监护病房还是应收入普通病房。

1.既往消化道出血史或其他消化道疾病可能提示本次出血的潜在原因。2.阿司匹林、非甾体抗炎药及其他抗血小板药物可能会导致溃疡或具有抗血小板作用，从而引发或加重上、下消化道出血。抗凝药（肝素、华法林）可能会加剧消化道出血，但不会引起消化道出血。

找出预警症状消化道出血应该引起患者和医生的重视。某些症状和体征提示消化道大量出血或提示患者患病率和死亡率的增加。应将这类患者收入重症监护病房（表36-4，见下文）。1.患者可能焦虑和恐惧，应安慰患者使之平静。

2.生命体征：仰卧位收缩压＜100mmHg或脉搏＞100次/分提示血管内血容量大量丢失（＞20%），需要立即补液治疗。直立性低血压或心动过速表明血容量丢失达10%～20%。

3.便血伴有呕血，或鼻胃管吸出物阳性提示有活动性的、危及生命的上消化道出血，应及时评估并进行治疗。

4.老年患者可能同时患有心血管疾病、出血、低血压或贫血，会使不良事件的风险增加。

5.头晕和头重脚轻感提示血容量大量丢失。

6.慢性肝病患者可能由于门静脉高压和凝血功能障碍而出现严重出血，并且出现并发症的风险增加。

7.与门诊患者相比，住院患者发生的消化道出血，无论原因如何，其患病率和死亡率的风险均会增加。

重点问诊在采集初始病史，获得生命体征，评估预警症状之后，针对伴随的消化道症状、既往史、用药情况及社交史进行更完整的病史采集（表36-5）。诊断流程诊断的第一步是评估出血的严重程度，出血是来自上消化道还是下消化道，并确定出血是否在进行中。如果患者存在血流动力学不稳定，有持续出血的证据或重大并发症的证据，则应该在内镜检查之前进入重症监护病房进行复苏并稳定生命体征。对怀疑上消化道出血的患者应进行内镜检查，怀疑下消化道出血的患者应在迅速做好肠道准备后进行结肠镜检查。上消化道出血和下消化道出血的诊断流程参见图36-1、图36-2。图36-1 诊断流程：上消化道出血注：ICU，重症监护室；NSAIDs，非甾体抗炎药；PU，消化性溃疡；TIPS，经静脉肝内门体分流术。

图36-2 诊断流程：下消化道出血

注：ICU，重症监护室；NSAID，非甾体抗炎药；PRBCs，浓缩红细胞；U，单位。注意事项

1.上消化道出血和下消化道出血造成的症状会有重叠，鉴别诊断范围也很接近。

2.鼻咽部疾病和肺部疾病也会导致鼻出血或咯血，可能被误认为是呕血。

3.十二指肠的病变并不总会引起呕血或鼻胃管吸出物阳性，因为该部位的出血可能不会反流入胃内。

预后

上消化道出血总死亡率＜10%，下消化道出血总死亡率＜5%。80%的消化道出血会自行停止。持续性或复发性出血会显著增加患病率及死亡率。两个最重要的预后因素是出血原因及并发症。对于上消化道出血和下消化道出血，胃镜检查可以帮助确定出血部位，判断再出