抗菌药物的合理使用与相关规定

抗菌药物的合理应用及相关规定

抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理我院抗菌药物临床应用问题

目前临床抗菌药物使用情况治疗失败不良反应增加耐药菌产生普遍、量大、时间长、不规范的预防资源浪费药物选择不当不重视或不了解PK/PD的意义，给药剂量、频次、疗程随意3抗菌药物耐药–一个全球性问题MRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962001所有

-内酰胺类青霉素3代

头孢菌素

碳青霉烯类万古霉素万古霉素

和替考拉宁

万古霉素和替考拉宁出现

→传播LRSA2002利奈唑胺产NDM-1超级细菌2008年抗菌药物的不合理使用抗菌药物不合理用药：占用药者12%～32%我国住院患者抗菌药物使用率：高达80%

国际平均为30%

英美20%我国呼吸疾病患者死亡原因主要是肺部感染，而合理使用治疗肺部感染的抗菌药物的患者＜50%

相关法规抗菌药物临床应用的基本原则

——治疗性、预防性、特殊病生理患者抗菌药物临床应用管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的经验性抗菌药物治疗抗菌药物应用是否合理有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否适宜治疗性应用的基本原则细菌、真菌感染由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染应用指征根据病原菌种类和药敏结果—尽早送病原学监测选用药物治疗性应用的基本原则未获菌培养及药敏结果前或无法获取培养标本时经验治疗根据药物的抗菌作用和体内特点（PK/PD）用药选则治疗性应用的基本原则综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点制订治疗方案品种选择-针对性强、窄谱、安全、价格适当给药剂量-按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径-全身给药（口服、肌肉或静脉注射）、局部给药给药次数-根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程-一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时联合应用-抗菌药物的联合应用要有明确指征预防性应用的基本原则非手术患者围手术期侵入性诊疗操作抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用1、用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2、预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学依据3、应针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防用药4、应针对某一特定时间内可能发生的感染5、应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况基本原则：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病146、以下情况不应预防使用抗菌药物：应用肾上腺皮质激素等患者肿瘤心力衰竭中毒休克昏迷不宜常规预防性应用留置导尿管建立人工气道留置深静脉导管非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用目的预防——浅表切口感染

深部切口感染手术涉及的器官/腔隙感染围手术期抗菌药物的预防性应用原则根据——手术切口类别手术创伤程度可能的细菌污染种类手术持续时间感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的询证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估围手术期抗菌药物的预防性应用切口类别定义I类切口（清洁手术）无菌部位、无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官II类切口（清洁-污染手术）呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，开放性骨折或创伤手术Ⅲ类切口（污染手术）手术部位严重污染：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜发放性创伤但未及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者Ⅳ类切口（污秽-感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术围手术期抗菌药物的预防性应用《抗菌药物临床应用指导原则》病案首页I类切口（清洁手术）

I类Ⅱ类切口（清洁-污染手术）

Ⅱ类Ⅲ类切口（污染手术）Ⅳ类切口（污秽-感染手术）Ⅲ类I类切口一般不用；下列考虑：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等（4）有感染高危因素：高龄、糖尿病、免疫功能低下、

营养不良等围手术期抗菌药物的预防性应用Ⅱ类切口手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染——需预防用抗菌药物围手术期抗菌药物的预防性应用Ⅲ类切口

——需预防用抗菌药物Ⅳ类切口术前已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴品种选择尽量选择单一抗菌药物预防围手术期抗菌药物的预防性应用——金葡菌——肠道G-和厌氧菌针对手术路径中可能的污染菌选药

心血管、头颈、胸腹壁、

四肢软组织、骨科手术

结肠、直肠、盆腔抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择（附录2）围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±[甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，肠球菌属,链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±[5]甲硝唑抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素截肢术Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±[5]甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±[5]甲硝唑抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择所有清洁手术，通常不需预防用药，仅在有前述特定指征时使用抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择有循证医学证据的第一代头孢——头孢唑啉第二代头孢——头孢呋辛我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制G+

G-

厌氧菌铜绿假单胞菌肾毒性酶稳定第一代+++++--+++第二代+++++-+++第三代++++++-+++第四代++++++++++-++++第一、二、三、四代头孢菌素比较

一代：头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛三代：头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢妥仑匹酯四代：头孢吡肟头孢菌素类头孢类药物过敏怎么办？

G+感染预防G-感染克林霉素万古霉素去甲万古霉素30氨曲南磷霉素氨基糖苷胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、II类或III类切口的妇产科手术如β-内酰胺过敏克林霉素+氨基糖苷，

或氨基糖苷+甲硝唑头孢类药物过敏怎么办？静脉滴注，少数口服术前0.5－1h万古霉素、喹诺酮：术前1－2h1、手术时间﹤2h的清洁手术,术前用药1次即可

给药方案给药方法：32持续时间：2、手术时间>3h或失血量>1500ml，术中给予第2剂3、清洁手术：总预防用药时间≤24h，心脏手术48h4、清洁-污染手术：预防用药24h5、污染手术：预防用药24h,必要时48h原则上不预防使用抗菌药物的手术甲状腺乳腺腹股沟疝修补术（包括补片修补术）关节镜检查颈动脉内膜剥脱术颅骨肿物切除经血管途径介入诊断手术侵入性诊疗操作抗菌药物的预防应用病案首页——0类：体表无切口或经人体自然腔道的

操作及经皮腔镜操作微创技术放射介入内镜诊疗特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议（附录3）侵入性诊疗操作抗菌药物的预防应用附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药

先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时建议使用，用药时间不超过24h，第一、二代头孢菌素±甲硝唑侵入性诊疗操作抗菌药物的预防应用附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药

子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药

食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24h第一、二代头孢菌素，过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）建议使用，用药时间不超过24h氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药

经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类侵入性诊疗操作抗菌药物的预防应用附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药

淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素操作前半小时静脉给药有循证医学证据的第一代头孢——头孢唑啉

第二代头孢——头孢呋辛我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制侵入性诊疗操作抗菌药物的预防应用葡萄球菌50-60%耐药大肠埃希菌

70%左右耐药铜绿假单胞菌、不动杆菌30%左右耐药喹诺酮类长期滥用耐药突出不同喹诺酮药物间交叉耐药现象十分明显经验性应用围手术预防肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病逐步实现参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格限制！特殊病理、生理状况下抗菌药物的应用42特殊病理状况患者应用的基本原则

肾功能减退患者抗菌药物的应用

43尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物3.使用主要经肾排泄药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物应用原则抗菌药物选择及给药方案调整

1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的,可维持原治疗量或剂量略减2.主要经肾排泄，药物本身无肾毒性或仅有轻度肾毒性，需根据肾功减退成程度调整给药方案

3.有肾毒性应避免应用，如确有指征宜监测血药浓度，整给药方案，个体化给药，并严密监测肾功45肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类，利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂伏立康唑注射剂避免使用，确有指征应用调整给药方案*

四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用

注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期肝功能减退患者抗菌药物的应用47肝功能减退患者抗菌药物的应用需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性肝功能减退药物清除无明显毒性反应正常应用主要由肝脏清除的药物有明显毒性反应避免使用肝功能减退药物清除血药浓度升高减量使用药物经肝肾两途径清除药物主要经肾排泄不需调整剂量大环内酯类（除酯化物）、克林霉素氯霉素、利福平、红霉素酯化物、磺胺药青霉素类、头孢菌素类氨基糖苷类、万古霉素肝功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功减退时的应用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免使用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星红霉素异烟肼*肝病时减量慎用注：*活动性肝病时避免应用特殊生理状况患者应用的基本原则50老年患者抗菌药物的应用按轻度肾功减退选毒性低、杀菌药物：PN、头孢类

氨基糖苷

万古霉素慎用，TDM

新生儿抗菌药物的应用52新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应

抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶避免使用

减量使用：PN、头孢类

55小儿抗菌药物的应用氨基糖苷类：避免使用四环素类:≤8岁喹诺酮类：≤18岁避免使用

奥硝唑：≤3岁

替硝唑:≤12岁

57妊娠期患者抗菌药物的应用FDA分类

抗微生物

药A.孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类

研究资料不充分，或对动物有

毒性，但人类研究无危险性青霉素类，头孢菌素类青霉素类+β内酰胺酶抑制剂氨曲南，美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究

资料不充分，但用药时可能患

者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁，氯霉素克拉霉素，万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍

可能受益多氨基糖苷类四环素类替加环素伏立康唑X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用C类：确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用D类：避免应用，有应用指征、且受益大于风险时在严密观察下慎用X类：禁用59避免使用：四环素类、氨基糖苷类

替加环素，伏立康唑

可用：青霉素、头孢菌素

61哺乳期患者抗菌药物的应用避免应用氨基糖苷类喹诺酮类四环素类氯霉素磺胺药62哺乳期应用任何抗菌药物，均应暂停哺乳抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理我院抗菌药物临床应用问题医师抗菌药物使用知识和规范化管理培训且考核合格药师抗菌药物处方权抗菌药物调剂资格经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用级与非限制使用相比，药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。限制使用级1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用级65抗菌药物的分级原则抗菌药物分级管理非限制使用限制使用特殊使用主治医师以上职称处方权限！副主任医师以上职称执业医师我院抗菌药物分级使用表分类非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素G甲类阿莫西林/克拉维酸（胜艾）乙类、阿莫西林/舒巴坦（威奇达、舒萨林）乙类阿莫西林/双氯西林（凯力达）、美洛西林/舒巴坦（汉光）乙类、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙、进口特治星）乙类头孢菌素头孢氨苄片甲类、头孢氨苄缓释片（美丰）乙类、头孢唑啉甲类、头孢呋辛、头孢克洛（希刻劳干混悬剂乙类、希刻劳缓释片乙类）、头孢曲松（罗氏芬）乙类头孢硫脒（仙力素）乙类、头孢他啶（益他欣）乙类、头孢替安（佩罗欣）乙类、头孢唑肟（益左欣）乙类、头孢哌酮/舒巴坦（铃兰欣乙类、舒普深乙类）、头孢妥仑匹酯（美爱克）头孢匹胺（先锋利胺）乙类、头孢吡肟（马斯平）乙类其它β内酰胺类头孢西丁（海西丁）乙类氨曲南、厄他培南（怡万之）氟氧头孢（进口氟吗宁）乙类亚胺培南/西司他丁（泰能）乙类、帕尼培南/倍他米隆（进口克倍宁）乙类氨基糖苷庆大霉素甲类、阿米卡星市甲四环素类米诺环素（玫满）替加环素大环内酯类乙酰吉他霉素、罗红霉素阿奇霉素（其仙乙类、齐宏乙类）氟喹诺酮环丙沙星（西普乐）甲类、左氧氟沙星（左克）乙类依诺沙星（的星力乙类）、莫西沙星（拜复乐针、片）乙类糖肽类万古霉素（进口稳可信）乙类、替考拉宁（进口他格适）、去甲万古霉素（万迅）乙类硝基咪唑甲硝唑（甲硝唑片、佳尔纳）市甲、替硝唑（裕宁）乙类、奥硝唑（圣诺安）乙类抗真菌药氟康唑乙类（大扶康胶囊、大扶康注射液）伏立康唑片（进口威凡片、莱立康）伏立康唑注射液（进口威凡针）、两性霉素B（锋克松）、卡泊芬净（进口科赛斯）乙类、米卡芬净（米开民）其他克林霉素乙类利奈唑胺（进口斯沃片、进口斯沃注射液）乙类

院办公网——部门信息——药学部

我院抗菌药物分级使用表我院抗菌药物分级使用表（2015.9修订）我院“特殊使用级”——副主任医师以上头孢类：头孢匹胺、头孢吡肟、氟氧头孢碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素（稳可信）去甲万古霉素（万迅）替考拉宁（他格适）利奈唑胺（斯沃）

替加环素抗真菌药物：两性霉素B（锋克松）

伏立康唑（注射剂）卡泊芬净（科赛斯）

米卡芬净（米开民）

门诊患者×会诊同意组织机构和职责临床应用管理：品种

分级管理

细菌耐药监测临床应用情况统计、排名、公示监督管理：抗菌药物处方、医嘱点评法律责任

耐药率%30%预警通报慎用经验参照药敏40%50%75%停用—加强监测，严格控制不合理使用

—对医院和医生抗菌药物使用情况排名和公示

—不定期对医院抗菌药物使用情况检查、通报

负责人、当事人诫勉谈话或行政处分加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度

—将医院抗菌药物临床使用管理与临床重点专科和医院等级评审相结合，要一票否决抗菌药物临床应用专项整治活动（2011—）

进行院、科两级抗菌药物临床应用情况调查每月对抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师进行通报，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据抗菌药物临床应用专项整治活动各医院对不合理用抗菌药物医师相应处罚医师不合理用药≥3次，限制其特殊级、限制级处分权，参加省厅培训考核，合格后恢复处方权再次出现不合理用药，取消抗菌药物处方权，6个月内不得恢复抗菌药物临床应用专项整治活动三级医院抗菌药物品种≤50种门诊、急诊患者抗菌药物使用率≤20%和40%

住院患者抗菌药物使用率≤60%抗菌药物使用强度≤40DDDI类切口预防用抗菌药物比例≤30%，使用时间≤24h围手术期预防用抗菌药物时机在术前0.5～2h抗菌药物临床应用专项整治指标接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率＞30%限制级抗菌药物：送检率＞50%特殊级抗菌药物：送检率＞80%抗菌药物临床应用专项整治指标78抗菌药物使用强度（DDD值）影响抗菌药物使用强度的因素

——住院患者抗菌药物使用率

——单次用药剂量

——联合用药

——用药疗程

——出院带药（HIS系统选项）全省抗菌药物专项检查2014.10—12抗菌药物分级管理医生抗菌药物处方权限I类切口预防用药合理性——用药率、选药正确率、有无联合用药

术前0.5-2h、术后疗程（≤24h）住院患者抗菌药物使用率、使用强度微生物送检医院对用药不合理医生处罚记录抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理我院抗菌药物临床应用问题抗菌药物处方医师不合理处限制级住院医处方权限：主治医师以上特殊级住院医或主治医师处方权限：副主任医师以上越权使用围手术期预防用药选药不合理手术规定阿莫西林舒巴坦/威奇达大隐静脉高位结扎剥脱术心血管手术

——第一、二代头孢美洛西林舒巴坦/汉光脊椎骨折复位术关节置换成形术、脊柱术、骨内固定术

——第一、二代头孢，MRSA高危可选万古霉素哌拉西林他唑巴坦/他唑仙股骨骨折内固定术莫西沙星/拜复乐膝关节置换术围手术期预防用药选药不合理手术规定头孢唑肟/益左欣颌下腺病损切除术颌面外科

——第一、二代头孢围手术期预防用药疗程不合理手术（I类切口）规定4天肩胛骨骨折内固定术I类切口：≤24小时5天桡骨钢板内固定术5天大隐静脉高位结扎剥脱术无指征用药不合理处医嘱内容规定适应症诊断：农药中毒头孢哌酮舒巴坦3.0g+0.9%氯化钠100mlbidivgtt通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。不合理处处方内容说明书规定给药次数头孢氨苄片0.25g/次，1次/日

2-4次/日头孢他啶3.0g，qd2-4g/日，q12h头孢哌酮舒巴坦钠4.0g，qd2-4g/日，q12h阿莫西林舒巴坦1.3g，qd，ivgtt

bid盐酸克林霉素0.4qd

ivgttbid-qid给药次数不合理不合理处医嘱内容规定溶媒选择不当阿莫西林克拉维酸钾+5%葡萄糖【阿莫西林克拉维酸钾(